闕富昌，曾曉云，周本杰（中山大學附屬第七醫(yī)院藥學部，廣東 深圳 518107）

近年來，抗菌藥物大量使用而引起的耐藥問題，已嚴重威脅人們的健康。為加強抗菌藥物使用安全監(jiān)測，提高合理使用水平，我國各級衛(wèi)生行政部門及行業(yè)學會陸續(xù)出臺了多項抗菌藥物整治方案、指導原則、專家共識，三級公立醫(yī)院績效考核也將抗菌藥物使用強度作為考核的指標之一[1—2]。此外，受新冠肺炎疫情影響，各醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)了盲目使用抗菌藥物的趨勢，無指征聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物的情況也時有發(fā)生[3]，這使得抗菌藥物精細化管理更為重要和急迫。我院自2021年1月開始實施新型抗菌藥物精細化管理模式，使得抗菌藥物使用更合理，抗菌藥物相關(guān)管理指標在同等級同類型醫(yī)院中名列前茅?，F(xiàn)將我院抗菌藥物精細化管理模式作一介紹，并比較我院新型抗菌藥物精細化管理模式實施前后的抗菌藥物管理指標數(shù)據(jù)，以期為醫(yī)療機構(gòu)提高抗菌藥物的合理使用水平提供參考。

1 我院新型抗菌藥物精細化管理模式

2020年上半年，受新冠肺炎疫情影響，我院收治患者數(shù)量顯著減少，在院的多為腫瘤、危重癥患者，全院抗菌藥物使用強度一度高達為51.08 DDDs，遠遠高于國家規(guī)定的40 DDDs。同時，我院抗菌藥物使用存在一系列亟須改善的地方，例如：醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）未能限制圍手術(shù)期抗菌藥物療程；特殊級抗菌藥物會診專家過多，且會診水平參差不齊；各臨床科室不能及時知曉本科室抗菌藥物使用情況，對抗菌藥物的管理不重視，抗菌藥物相關(guān)知識培訓不夠，醫(yī)師知識儲備不足，抗菌藥物使用指征不足，抗菌藥物聯(lián)用不合理、聯(lián)用過多；醫(yī)院抗菌藥物管理工作小組監(jiān)督力度不夠，抗菌藥物管理制度執(zhí)行不嚴，缺少有效的獎懲機制等。針對以上情況，我院迅速組織人員開展了抗菌藥物精細化管理項目，具體措施如下。

1.1 信息化建設助力抗菌藥物合理使用

《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕8號）中提到，要依托信息化建設，助力抗菌藥物科學管理；通過信息化手段實現(xiàn)對處方權(quán)限授予、處方開具、處方審核、預防用藥等重點環(huán)節(jié)的智能管理；利用信息化手段對抗菌藥物使用情況進行動態(tài)監(jiān)測，為及時采取干預措施提供科學依據(jù)?；诖?，我院在抗菌藥物管理舉措中充分借助了信息化技術(shù)。

首先，我院對HIS中的藥品字典和處方規(guī)則進行了優(yōu)化：（1）對于特殊人群（如兒童、妊娠期婦女、老人等），按藥品說明書進行了抗菌藥物用藥級別的維護。當醫(yī)師開具特殊人群禁用藥時，醫(yī)生工作站會直接給予彈框攔截；當醫(yī)師開具特殊人群慎用藥時，醫(yī)生工作站會有謹慎使用的彈框提醒，并要求醫(yī)師二次確認后方可開具。（2）對于必須皮試且結(jié)果為陰性才能使用的抗菌藥物，若未皮試或皮試結(jié)果不為陰性，則系統(tǒng)提示“無皮試陰性結(jié)果，不可發(fā)藥”；對于3 d內(nèi)在我院有皮試陽性記錄的患者，醫(yī)師開藥時系統(tǒng)會有“皮試陽性”的彈框提示；對于無3 d內(nèi)皮試結(jié)果的患者，在調(diào)配處方時，系統(tǒng)會有“是否繼續(xù)調(diào)配”的彈框提示。對于藥品說明書未明確注明必須皮試的抗菌藥物，我院將其從“無皮試結(jié)果不可發(fā)藥”目錄移除，從而減少用于皮試的抗菌藥物用量。（3）對于注射用鹽酸萬古霉素、注射用伏立康唑等治療效果跟血藥濃度密切相關(guān)的抗菌藥物，醫(yī)生開具處方時，系統(tǒng)會有“及時進行血藥濃度監(jiān)測”的彈框提醒。（4）根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，抗菌藥物的臨床應用應實行分級管理，我院根據(jù)醫(yī)師資質(zhì)及培訓考核情況嚴格進行處方權(quán)的分級管理——對于非限制使用級抗菌藥物，允許通過考試的住院醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師開具；對于限制使用級抗菌藥物，只允許通過考試的主治及以上職稱的醫(yī)師開具；對于特殊使用級抗菌藥物，在通過會診后，由具有高級職稱的醫(yī)師開具。當醫(yī)師越級開具抗菌藥物時，系統(tǒng)會有“無相應處方權(quán)”的彈框提醒，并拒絕開具。特殊使用級抗菌藥物停用24 h后再次使用時，系統(tǒng)會要求需重新進行專家會診后方可開具。對于頭孢他啶阿維巴坦、多黏菌素B等我院新引進的特殊使用級抗菌藥物，系統(tǒng)還要求必須經(jīng)過多學科會診后方可開具。對于替加環(huán)素，我院要求僅限非本科室專家會診后使用，且限定替加環(huán)素會診專家范圍為感染性疾病科、呼吸與危重癥醫(yī)學科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部和血液內(nèi)科。此外，對于聯(lián)用不少于4種抗菌藥物的患者，系統(tǒng)限定必須經(jīng)過多學科會診同意后使用。

其次，我院通過臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)，不斷優(yōu)化審方規(guī)則，全面開展處方前置審核。如遇問題處方，系統(tǒng)會以“溫柔提醒”“柔性攔截”“剛性攔截”三級警示的方式彈框提醒醫(yī)師，最終經(jīng)醫(yī)師藥師交流一致后方可通過。其中，“溫柔提醒”用于提醒醫(yī)師注意，如可能存在藥物相互作用問題的處方等；“柔性攔截”用于提示醫(yī)師慎重用藥，如涉及慎用人群用藥的處方；“剛性攔截”則禁止醫(yī)師開出該處方，如存在配伍禁忌的處方等。另外，為方便臨床醫(yī)師快速查找藥品說明書，我院在HIS中嵌入了說明書快捷查詢功能，當醫(yī)師開具處方時，點擊藥品名稱，即可快速查詢藥品說明書；同時，系統(tǒng)還對藥品按藥理作用進行了分類，便于醫(yī)師查找，輔助醫(yī)師開具正確處方。此外，我院借助合理用藥軟件對抗菌藥物進行了全處方點評，對部分使用量較多的抗菌藥物處方、系統(tǒng)認定不合理的處方、碳青霉烯類和替加環(huán)素處方進行了人工二次點評。

再次，我院首創(chuàng)了抗菌藥物使用信息化預警系統(tǒng)。目前絕大部分醫(yī)療機構(gòu)都是由藥學部每月或每季度公布1次抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)往往具有滯后性，不利于科室及時調(diào)整抗菌藥物使用。我院建立的信息化預警系統(tǒng)可以實現(xiàn)抗菌藥物指標的自動預警，臨床科室的抗菌藥物使用情況指標一旦超出設定的目標值，相關(guān)人員的手機立刻就會收到預警短信；且每周一早上該系統(tǒng)會以短信方式將上一周的抗菌藥物用藥指標數(shù)據(jù)以及是否完成目標值發(fā)送到各科室主任和質(zhì)控員的手機上，以及時提醒臨床科室針對存在的問題，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理。這解決了科室無法實時得到抗菌藥物使用情況的問題，同時也讓行政事務過多、無法實時關(guān)注科室指標的科室主任及時知曉科室目前抗菌藥物管理指標現(xiàn)狀，幫助其及時作出決策。

1.2 加強醫(yī)務人員抗菌藥物培訓考核，開展抗菌藥物科普宣教

對于全體醫(yī)務人員，我院利用新員工入職培訓及每年世界衛(wèi)生組織的抗微生物藥物宣傳周活動契機，舉辦全院性的抗菌藥物臨床應用與規(guī)范化管理培訓，并對醫(yī)務人員進行嚴格考核。同時，我院每月對抗菌藥物使用不合理或者抗菌藥物使用強度不達標的臨床科室，組織臨床藥師到科室進行一對一溝通并分析原因，共商改進措施。對于患者或社區(qū)居民，我院持續(xù)響應世界衛(wèi)生組織號召，除在每年的抗微生物藥物宣傳周中開展一系列活動外，還多次開展社區(qū)義診、科普講座、發(fā)放宣傳冊等科普宣教活動。

1.3 優(yōu)化抗菌藥物供應目錄

我院醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會在綜合考量疾病譜、耐藥率及新上市抗菌藥物的基礎(chǔ)上，將耐藥率高、不良反應多、循證醫(yī)學證據(jù)不足、違規(guī)使用情況突出的藥品清退出供應目錄。結(jié)果，共淘汰4個抗菌藥物品種——注射用拉氧頭孢、注射用替加環(huán)素（國產(chǎn)品種）、克拉霉素片和阿奇霉素片（進口品種），從源頭上確保我院抗菌藥物的品種合理，符合最新的臨床治療指南。

1.4 配備專職臨床藥師，拓展抗感染藥學服務

我院培養(yǎng)并設立了3名抗感染專業(yè)臨床藥師，負責參與臨床抗菌藥物治療方案的制定、會診、處方點評、碳青霉烯類及替加環(huán)素的專項點評、臨床路徑及診療規(guī)范的制定等；還聯(lián)合感染科、微生物室、呼吸科等多部門，每季度對處方點評中發(fā)現(xiàn)的疑難復雜病例和不合理用藥病例進行多學科討論，協(xié)助臨床科室持續(xù)改進抗菌藥物管理措施。此外，抗感染專業(yè)的3名臨床藥師還全程參與每周三的全院多學科會診，為感染患者制定個性化的給藥方案。

1.5 優(yōu)化考核指標并簽訂責任狀

根據(jù)各科近3年抗菌藥物使用情況數(shù)據(jù)、收治病種、院外同行指標等，我院優(yōu)化了各科室抗菌藥物使用強度目標值，并將抗菌藥物使用指標納入科室績效考核體系；各臨床科室按照目標值與醫(yī)院簽訂抗菌藥物使用強度考核指標責任狀，確?？咕幬锕芾泶胧┑挠行嵤?。

1.6 及時匯總發(fā)布藥學情報

藥學情報是開展藥學服務必不可少的內(nèi)容之一。我院藥學部定期收集全院藥物使用數(shù)據(jù)，進行綜合整理后，向臨床提供各種藥學信息。為加強藥學政策和藥事指標的普及和臨床的知曉度，我院醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會每季度出版1期《光明藥訊》，將國家、省、市衛(wèi)生行政部門和行業(yè)學會出臺的政策法規(guī)、藥事管理等信息整理發(fā)布。如今，《光明藥訊》已成為我院藥學部與臨床科室進行交流的重要途徑之一，也成為我院醫(yī)院管理的成功品牌之一。此外，我院還通過《質(zhì)量與安全持續(xù)改進表》、院務會等多種途徑和方式，及時向臨床反饋抗菌藥物質(zhì)量控制指標數(shù)據(jù)與處方點評情況，供臨床科室參考。

2 我院新型抗菌藥物精細化管理模式取得的成效

2.1 資料來源與方法

通過HIS調(diào)取我院2020年1-12月（新型抗菌藥物精細化管理模式實施前）和2021年1-12月（新型抗菌藥物精細化管理模式實施后）住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染發(fā)生率、抗菌藥物醫(yī)囑點評合格率、抗菌藥物占西藥出庫總金額的比例等數(shù)據(jù)。其中，住院患者抗菌藥物使用率=出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)/同期出院患者總例數(shù)?？咕幬锸褂脧姸?抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)×100[式中DDD（defined daily dose）為限定日劑量；同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者例數(shù)×同期住院患者平均住院天數(shù)]。住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率=新發(fā)醫(yī)院感染的住院患者例數(shù)/同期住院患者例數(shù)。手術(shù)部位感染發(fā)生率=發(fā)生手術(shù)部位感染的手術(shù)例次數(shù)/同期手術(shù)例次數(shù)。抗菌藥物醫(yī)囑點評合格率=合格的抗菌藥物醫(yī)囑數(shù)/點評的全部抗菌藥物醫(yī)囑數(shù)。抗菌藥物占西藥出庫總金額的比例=抗菌藥物出庫金額/西藥出庫總金額。上述指標計算時，均排除含抗菌藥物的外用藥物（如滴鼻劑、滴眼劑、滴耳劑），含植物成分的抗菌藥、抗結(jié)核病藥、抗麻風病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥，以及具有抗菌作用的中藥制劑。此外，抗菌藥物使用強度的計算還排除了出院帶藥。

采用Excel軟件收集整理上述各項數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2.2 結(jié)果

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求（2015）》規(guī)定，三級綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率應不超過60%。經(jīng)統(tǒng)計，2021年我院住院患者抗菌藥物使用率、住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染發(fā)生率、抗菌藥物占西藥出庫總金額的比例等均較2020年顯著降低，抗菌藥物醫(yī)囑點評合格率較2020年顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 我院新型抗菌藥物精細化管理模式實施前后各項抗菌藥物管理指標比較（%）

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求（2015）》規(guī)定，三級綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強度應不超過40 DDDs。經(jīng)統(tǒng)計，我院抗菌藥物使用強度由2020年的39.07 DDDs下降至2021年的30.77 DDDs，降低了8.3 DDDs（21.24%），詳見圖1。

圖1 我院新型抗菌藥物精細化管理模式實施前后抗菌藥物使用強度變化

3 討論

抗菌藥物在臨床治療中起著不可或缺的作用，但由于抗菌藥物的使用越來越廣泛，致病菌對抗菌藥物耐藥的情況也越來越嚴峻?？咕幬锖侠硎褂檬且粋€龐大的系統(tǒng)性工程，我院作為大型綜合性三甲醫(yī)院，抗菌藥物合理使用對本地區(qū)其他各級醫(yī)療機構(gòu)具有示范和引領(lǐng)作用。我院充分意識到抗菌藥物合理管控的必要性和緊迫性，通過借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗[4-5]，及時將我院抗菌藥物的管理模式由之前的粗放型管理模式轉(zhuǎn)型為精細化管理模式，形成了具有我院特色的新型抗菌藥物精細化管理模式——通過HIS和合理用藥軟件的提醒及攔截功能設定，提高了臨床醫(yī)師使用抗菌藥物的規(guī)范性和合理性；首創(chuàng)了抗菌藥物使用信息化預警系統(tǒng)，方便臨床科室負責人及時知曉科室抗菌藥物使用情況；通過加強醫(yī)務人員抗菌藥物培訓考核，開展抗菌藥物科普宣教，增強了醫(yī)務人員和大眾對于抗菌藥物的了解；通過優(yōu)化抗菌藥物供應目錄，我院抗菌藥物配備更加趨近合理；通過配備專職臨床藥師，拓展抗感染藥學服務，進一步履行臨床藥師職責，使得臨床藥學服務貼近患者、貼近臨床；通過優(yōu)化抗菌藥物考核指標，臨床科室簽訂責任狀，持續(xù)改進臨床用藥管理措施。新型抗菌藥物精細化管理模式實施后，我院抗菌藥物管理水平有了較大的提升。與2020年相比，2021年住院患者抗菌藥物使用率由34.94%降至32.44%，抗菌藥物使用強度由39.07 DDDs降至30.77 DDDs，醫(yī)院感染發(fā)生率由2.64%降至1.91%，手術(shù)部位感染發(fā)生率由0.26%下降至0.03%，抗菌藥物醫(yī)囑點評合格率由93.82%上升至97.75%，抗菌藥物占西藥出庫總金額的比例由14.86%下降至12.51%。同時，國家衛(wèi)生健康委公布的數(shù)據(jù)顯示，我院病例組合指數(shù)（case mix index，CMI）值由2020年的1.02上升至2021年的1.06。CMI值能夠反映治療患者的技術(shù)難度水平，CMI值越高表示治療患者的技術(shù)難度越高。結(jié)合我院CMI值和醫(yī)院感染發(fā)生率可看出，我院在治療技術(shù)難度升高的情況下，在減少抗菌藥物使用的基礎(chǔ)上，醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染發(fā)生率不升反降，抗菌藥物醫(yī)囑點評合格率也大幅上升。這些數(shù)據(jù)均表明，我院在保證治療效果的情況下，提高了抗菌藥物合理使用水平，有助于節(jié)約患者醫(yī)療費用和提高患者滿意度。

但是，我院在抗菌藥物處方點評中仍然發(fā)現(xiàn)了一些不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。例如：（1）抗菌藥物選擇不合理，如鼻部腫物切除術(shù)、扁桃體切除術(shù)等術(shù)后患者無發(fā)熱，未檢查感染指標或感染指標正常仍選用頭孢哌酮舒巴坦預防感染，且用藥長達3～7 d；（2）無指征使用抗菌藥物，如術(shù)后無感染指征聯(lián)用2種抗菌藥物；（3）抗菌藥物療程過長，如清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物時間超過24 h等。還值得警惕的是，抗菌藥物合理使用是一個宏觀控制的指標，降低抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強度是為了促進臨床合理用藥，要避免為了降低抗菌藥物使用率和使用強度而不規(guī)范使用抗菌藥物（如“強行”減少抗菌藥物日劑量或縮短療程等）的情況。

目前，國內(nèi)不同醫(yī)院對抗菌藥物合理使用的管控方法不盡相同：有的醫(yī)院從臨床角度考慮，對抗菌藥物使用進行技術(shù)干預，包括減少無指征使用抗菌藥物從而減少使用抗菌藥物的人數(shù)、減少不必要的聯(lián)合用藥從而減少抗菌藥物的使用量、制定合理的抗感染療程從而減少使用抗菌藥物的天數(shù)等[6-10]；有的醫(yī)院采用信息化手段分科分級控制抗菌藥物使用強度[11]；有的醫(yī)院運用戴明環(huán)、品管圈等管理工具對抗菌藥物使用情況進行管理等[12-14]，均取得了不錯的效果。但我院從多維度、多層級管理構(gòu)建的新型抗菌藥物精細化管理模式無疑更具優(yōu)勢。

有研究表明，抗菌藥物臨床應用情況較難實現(xiàn)明顯的持續(xù)改善作用[15]。抗菌藥物管理并非一蹴而就，我院在抗菌藥物管理方面仍有很長的一段路要走。下一步，我院藥學部將通過借鑒國內(nèi)外先進醫(yī)院的管理經(jīng)驗，進一步發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物管理中的作用，同時將抗菌藥物管理納入感染性疾病臨床路徑、診療規(guī)范中；進一步加強多學科管理團隊的建設，加強對臨床科室的反饋；進一步構(gòu)建符合我院特點的患者抗菌藥物使用追蹤警報體系；進一步優(yōu)化抗菌藥物分級，完善抗菌藥物評價指標體系的建設等，持續(xù)改進，不斷規(guī)范化使用抗菌藥物，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的藥學服務。