粟林，李拓穎，賴翔宇，劉靜，胡小剛（重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院藥學部，重慶 400030）

住院藥房主要負責院內(nèi)患者的日常藥品供應保障。由于住院藥房同時負責多個臨床科室的住院患者，需要與多個臨床科室進行一對多的工作對接，因此住院藥房調(diào)劑工作具有工作量大、藥品種類多、業(yè)務流程繁雜和容易出現(xiàn)差錯等特點[1]。要取得良好的住院藥房調(diào)劑管理效果，除了需要工作人員自身具備優(yōu)秀的管理和服務能力外，完善的信息系統(tǒng)往往起著重要的輔助作用。近年來，隨著醫(yī)療機構(gòu)信息化建設的逐步推進，信息化設備正逐漸進入醫(yī)院藥房。這在豐富住院藥房管理措施的同時，也對藥房的信息化優(yōu)化管理提出了挑戰(zhàn)[2]。我院住院藥房在2019年進行了信息系統(tǒng)更換，然而經(jīng)過一段時間的實踐發(fā)現(xiàn)，我院藥房自動化設備、藥師、信息化管理軟件三者的融合度并不高，未達到顯著提升工作效率和藥學服務質(zhì)量的預期目標。針對這一問題，為切實提升藥學服務能力和管理質(zhì)量，我院藥學部對住院藥房的藥品調(diào)劑流程進行了信息化優(yōu)化改造，取得了良好的優(yōu)化效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 問題梳理

首先，我院住院藥房質(zhì)控管理小組成員對臨床科室進行了藥房服務滿意度的調(diào)查訪談，收集影響臨床科室與住院藥房雙方流程銜接的相關(guān)原因，最終匯總得到我院住院藥房當前在口服分零藥品、臨時醫(yī)囑、麻醉藥品和精神藥品（以下簡稱“麻精藥品”）、長期醫(yī)囑、退藥5個藥品調(diào)劑流程中存在的問題；其次，將上述問題結(jié)合住院藥房內(nèi)部自查結(jié)果，繪制現(xiàn)存問題的要因分析魚骨圖，應用PDCA[計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action）]管理方法，從人員、機器、環(huán)境、方法、藥品5個角度進行要因總結(jié)（見圖1）。為進一步強化落實效果，將要因分為可干預和不可干預兩類。其中，不可干預因素包括我院臨床科室增多、更換新的藥品調(diào)劑系統(tǒng)、藥品種類多且更換頻繁等；可干預因素包括擺藥單打印程序不合理、長期醫(yī)囑調(diào)劑機械重復、藥品交接環(huán)節(jié)不完善、醫(yī)囑狀態(tài)不能可視化等。可干預因素是本次調(diào)劑流程信息化優(yōu)化的主要內(nèi)容。

圖1 住院藥房業(yè)務流程問題要因分析魚骨圖

1.2 過程實施

依照PDCA法，我院住院藥房質(zhì)控管理小組提前制定了實施計劃，整個實施過程的甘特圖見圖2。改造前住院藥房藥品調(diào)劑流程為：醫(yī)師開具醫(yī)囑→護士審核后發(fā)送醫(yī)囑→藥師A按科室逐一打印擺藥單→藥師B調(diào)劑藥品→藥師A復核并裝箱→工勤人員將藥品轉(zhuǎn)運至病區(qū)→護士清點簽收（圖3A）。根據(jù)前期匯總所得問題，此次優(yōu)化將在口服分零藥品、臨時醫(yī)囑、麻精藥品、長期醫(yī)囑、退藥5個調(diào)劑流程上同時進行，具體優(yōu)化改造措施如下：（1）新增“前置審方”功能，構(gòu)建“機審”+“人審”的前置審方模式，且新增“一鍵退回”不合理醫(yī)囑功能；（2）摒棄原有的藥品調(diào)劑流程（除退藥流程）中按科室逐一打印擺藥單的操作，利用二維碼技術(shù)，新增“一鍵擺藥”和“單據(jù)加碼”（后者指每張藥品調(diào)劑匯總單都自動生成1個二維碼），藥品復核實行“掃碼復核”，護士簽收實行“掃碼簽收”；（3）口服分零藥品新增“包裝袋加碼（二維碼）”，新增早、中、晚服藥時間標識；（4）將全院藥品劃分為抗生素類、抗腫瘤類、質(zhì)子泵抑制劑類等類別，長期醫(yī)囑由之前的按科室逐一調(diào)劑優(yōu)化為按藥品類別調(diào)劑，即“分類擺藥”；（5）對于麻精藥品，藥師在核對電子醫(yī)囑時，由之前的人工篩選麻精藥品處方和手寫藥品標簽，優(yōu)化為對麻精藥品處方實現(xiàn)“掃碼定位”和“掃碼出簽”，并對麻精藥品智能發(fā)藥柜軟件程序進行優(yōu)化，實現(xiàn)了麻精藥品的“掃碼調(diào)劑”功能；（6）退藥醫(yī)囑單新增“退藥二維碼”，方便對涉及退藥的處方進行“掃碼定位”，并對住院藥房與靜脈藥物配置中心增加“共享退藥權(quán)限”功能；（7）完善藥品狀態(tài)顯示功能，新增藥品“調(diào)劑狀態(tài)可視化”功能（圖4）；（8）新增《藥品未送出清查表》，每一時段復核完畢，復核藥師將查看該清查表，避免擺藥單漏擺、漏送。以上功能旨在簡化操作，提高工作效率與藥學服務質(zhì)量。藥品調(diào)劑流程優(yōu)化后的流程圖見圖3B，其中綠色模塊表示此次優(yōu)化或新增的功能。

圖2 住院藥房調(diào)劑流程優(yōu)化工作計劃甘特圖

圖3 藥品調(diào)劑流程優(yōu)化前后對比

圖4 藥品調(diào)劑狀態(tài)可視化流程示意圖

1.3 評價方法

本研究從工作效率與服務滿意度2個維度，比較住院藥房調(diào)劑流程優(yōu)化前（2020年10-12月）和優(yōu)化后（2021年10-12月）的各項指標，以評價此次優(yōu)化效果。工作效率維度的評價指標包括擺藥單打印時間、長期醫(yī)囑調(diào)劑時間、退藥時間、麻精藥品出簽時間、藥品漏送與漏擺次數(shù)、護士電話詢問藥品的次數(shù)等。其中，擺藥單打印時間以截至每日10：00的醫(yī)囑為統(tǒng)計標準，長期醫(yī)囑調(diào)劑時間以上午為統(tǒng)計標準，兩者均抽取5 d數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計；退藥時間與麻精藥品出簽時間以10張?zhí)幏絾蔚奶幚頃r間計；藥品漏送與漏擺次數(shù)以3個月內(nèi)的數(shù)據(jù)計。服務滿意度維度通過開展?jié)M意度問卷調(diào)查進行評價。以12個住院藥房藥師和從25個病區(qū)隨機抽取的50名護士作為調(diào)研對象，滿意度調(diào)查每條目均設置滿意、基本滿意、不滿意3個等級，以滿意和基本滿意的選項數(shù)占總條目的百分比計算滿意率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 工作效率

優(yōu)化后，每時段擺藥單打印時間由優(yōu)化前的每次（30.31±4.93）min縮短至（7.73±2.61）min；長期醫(yī)囑采用“分類擺藥”的方法，顯著縮短了長期醫(yī)囑的調(diào)劑時間，由每次（45.08±6.81）min縮短至（15.22±3.36）min；二維碼技術(shù)運用至退藥流程與麻精藥品調(diào)劑流程后，既簡化了工作流程，又可精準定位醫(yī)囑信息，縮短了藥師手動篩選麻精醫(yī)囑的時間，退藥時間和麻精藥品出簽時間均較優(yōu)化前縮短了60%以上；“掃碼復核”可顯著減少藥品出門差錯，尤其是漏送、漏調(diào)劑的情況，優(yōu)化后，住院藥房的藥品漏送與漏擺次數(shù)均為0；新增的“藥品狀態(tài)可視化”功能，使得臨床科室護士打電話至住院藥房詢問藥品調(diào)劑情況的次數(shù)減少了70%以上。優(yōu)化前后工作效率維度的各項指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 我院住院藥房藥品調(diào)劑流程優(yōu)化前后工作效率維度的各項指標比較

2.2 服務滿意度

對我院25個病區(qū)的護士和住院藥房的12名藥師進行的滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，受訪人員對住院藥房藥品調(diào)劑流程的滿意度大幅提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），詳見表2。

表2 我院住院藥房藥品調(diào)劑流程優(yōu)化前后護士和藥師滿意度的變化

3 討論

本次信息化改造在原有調(diào)劑流程的基礎上，主要完成了3個方面的優(yōu)化升級：首先，完善處方審核機制。新增“前置審方”功能，并上線試運行了前置審方系統(tǒng)，由專業(yè)人員負責處方審核并維護審方規(guī)則。藥師為用藥安全的第一責任人[3]，住院藥房調(diào)劑效率與質(zhì)量直接關(guān)系著臨床用藥的及時性與安全性。我院基于醫(yī)院信息系統(tǒng)構(gòu)建了信息系統(tǒng)聯(lián)合藥師的審方模式，醫(yī)囑均先由審方系統(tǒng)審核后，攔截下的醫(yī)囑再由藥師人工審核，又新增“一鍵退回”不合理醫(yī)囑的功能，相較以往人工審核不能直接退回醫(yī)囑、必須電話告知處方醫(yī)生方可退回的模式，信息化審方平臺的構(gòu)建具有高效、準確、及時等特點?！皺C審”+“人審”的審方模式將用藥安全風險的“人工事后點評”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶畔⒒虑翱刂啤?，有利于促進臨床合理用藥。

其次，充分利用信息化技術(shù)，提高調(diào)劑質(zhì)量和效率。人工智能、大數(shù)據(jù)等信息化技術(shù)的轉(zhuǎn)化應用，促進了現(xiàn)代醫(yī)院藥房的智能化發(fā)展，為臨床安全用藥和醫(yī)院藥事管理提供了更有力的支持[4]。二維碼具有存儲量大、保密性高、追蹤性高、譯碼可靠性高、編碼范圍廣、成本低等特點，已在各個領域廣泛應用[5]；其在醫(yī)療領域，如社區(qū)藥師服務、患者分診、病理切片技術(shù)流程化管理等中也有應用[6]。我院住院藥房本次流程優(yōu)化過程中也充分運用了二維碼技術(shù)，實現(xiàn)了全流程信息化改造。在打印環(huán)節(jié)實現(xiàn)“單據(jù)加碼”，在交接環(huán)節(jié)實現(xiàn)“掃碼確認”，在退藥環(huán)節(jié)和麻精藥品調(diào)配環(huán)節(jié)實現(xiàn)醫(yī)囑“掃碼定位”“掃碼出簽”等，大大縮短了工作流程，提高了工作準確率。在長期醫(yī)囑方面，我院摒棄以往按科室擺藥的方式，改為按藥品種類分別打印擺藥單，并統(tǒng)一設置每天打印截止時間為上午11：15和下午16：00，使得藥品調(diào)劑更高效。我院在口服分零藥品包裝袋上也打印了含有患者信息的二維碼，并新增“早、中、晚”服藥時間提示語，方便護士掃碼分發(fā)和提醒患者服藥。對于麻精藥品，也由系統(tǒng)自動在處方單上生成二維碼，藥師掃碼后系統(tǒng)可自動打印標簽，再由麻精藥品智能柜掃碼自動調(diào)劑藥品，使麻精藥品出簽時間較之前縮短了60%以上。

第三，完善閉環(huán)管理。我院應用信息化接口技術(shù)，使得護理人員可在臨床護理端便捷查詢醫(yī)囑執(zhí)行的各個狀態(tài)，實現(xiàn)了藥品狀態(tài)查詢的可視化閉環(huán)。以往各臨床科室護士打電話至藥房催促、查找藥品頻次較高，其主要原因為藥品調(diào)劑狀態(tài)缺乏透明度，護士只能在科室盲目等待。此次調(diào)劑流程優(yōu)化后，藥品調(diào)劑狀態(tài)可視化功能的設置大幅減少了護士打電話來藥學部查找藥品的次數(shù)，臨床、藥房工作井然有序，護士的滿意度較優(yōu)化前顯著提升。在退藥流程方面，優(yōu)化后，住院藥房和靜脈藥物配置中心均可執(zhí)行退藥操作，共享退藥權(quán)限，避免了臨床工作人員退藥時兩處跑的窘境，達到“一窗口辦完事”的效果。以往進入靜脈藥物配置中心流程的藥品，若要中途退藥，必須經(jīng)靜脈藥物配置中心和住院藥房的藥師依次進行退藥操作后方可完成退藥，其原因為兩部門藥師沒有互相查閱退藥信息的權(quán)限。優(yōu)化后，兩部門的退藥信息實現(xiàn)了共享，新增“掃碼退藥”功能，并實行退藥“首問責任制”，簡化了退藥流程，也減少了退藥操作中的差錯，進一步加強了退藥工作人員的責任心。此外，新增《藥品未送出清查表》，每一時段藥師復核完畢即對未送出的藥品進行清查，防止漏擺、漏送，降低藥品出門差錯率。

經(jīng)過以上信息化改造，我院住院藥房藥品調(diào)劑流程化繁為簡，整體的藥品調(diào)劑效率、藥房服務質(zhì)量及藥師和護士滿意度均明顯提升。

4 結(jié)語

醫(yī)院信息化建設以醫(yī)療健康管理數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、業(yè)務共享協(xié)同為基礎。本次項目得以順利進行，依賴于我院信息科、護理部、醫(yī)務部、藥學部的緊密合作：信息科提供電子系統(tǒng)升級服務，負責優(yōu)化軟件操作細節(jié)和統(tǒng)計報表制定；護理部積極與藥學部溝通，及時匯總優(yōu)化過程中發(fā)現(xiàn)的問題并制定解決方案；同時，醫(yī)務部也積極配合，做好了相關(guān)工作制度的制定與執(zhí)行。

經(jīng)過本次優(yōu)化改造，我院住院藥房調(diào)劑流程進一步趨向精細化和標準化，實現(xiàn)了藥學服務質(zhì)量和效率的雙提升，但仍存在需要進一步探索的問題，例如未實現(xiàn)無紙化調(diào)劑以及未有成熟的藥品配送環(huán)節(jié)防破損措施等。針對上述問題，下一階段我院將充分運用PDCA“大環(huán)套小環(huán)”模式，持續(xù)進行藥品調(diào)劑和藥房管理工作的改進。