成小蘭 朱玲萍 賈文魁 高繼寧

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030000；2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030000

腎性貧血(renal anemia，RA)是慢性腎臟病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，指各種因素造成腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素(EPO)不足或尿毒癥血漿中一些毒素物質(zhì)，如血肌酐(creatinine，Cr)、尿素(urea，Ur)、尿酸(uricacid，UA)等，干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的疾病[1]。對(duì)于腎性貧血患者，目前臨床主要使用鐵劑、促紅細(xì)胞生成素(EPO)等進(jìn)行治療，雖然臨床上取得了一定的成效，但由于副作用多，如高血壓、增加腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、增加血栓、心腦血管事件等不良反應(yīng)，使EPO治療仍具有一定的局限性[2]。相關(guān)研究[3]指出中藥治療可改善腎性貧血患者腎功能，控制疾病惡化。通過(guò)觀察，臨床常用方益腎通絡(luò)補(bǔ)血方聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血脾腎陽(yáng)虛證取得了滿意的臨床效果，本研究對(duì)其療效機(jī)制進(jìn)行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共選取山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科2021年2月至2021年12月門診及住院的慢性腎臟病腎性貧血脾腎陽(yáng)虛證的患者66例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組男18例，女15例，年齡36～74歲，平均年齡(50.94±7.68)歲；患者原發(fā)病及數(shù)量包括慢性腎臟病18例，慢性腎盂腎炎2例，糖尿病腎病8例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化5例；病程5～20年，平均病程(12.15±1.31)年。觀察組男16例，女17例，年齡36～75歲，平均年齡(51.25±6.28)歲；患者原發(fā)病及數(shù)量包括慢性腎臟病15例，慢性腎盂腎炎3例，糖尿病腎病8例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化7例；病程5～18年，平均病程(13.28±1.24)年，兩組在性別構(gòu)成、平均年齡、病程、原發(fā)病方面對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2017年版的《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[4]中慢性腎臟病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇血肌酐(Scr)<442 μmol/L；②貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2018 修訂版《腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[5]中腎性貧血西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇Hb≥61 g/L；③中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)腎臟病學(xué)》[7]中慢性腎衰竭中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，符合脾腎陽(yáng)虛證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟病腎性貧血脾腎陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Hb≥61 g/L；③患者年齡在18～75周歲之間；④感染、高血壓、高血糖、電解質(zhì)紊亂得到有效控制者；⑤能夠理解試驗(yàn)的全過(guò)程，自愿參加并簽署知情同意書(shū)；⑥近3月未參與其他臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可能患有其他原因?qū)е碌呢氀?，如溶血性貧血，血液系統(tǒng)疾病等；②合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病(如腫瘤等)；③合并妊娠、流產(chǎn)、哺乳期發(fā)現(xiàn)本病患者；④合并精神疾病患者；⑤不愿配合本方法治療者；⑥已經(jīng)使用其它中藥湯劑或中成藥治療者。以上6項(xiàng)凡具備1項(xiàng)即予以排除。

1.4 方法 嚴(yán)格控制飲食，根據(jù)病情需要補(bǔ)充鐵劑，控制原發(fā)病，控制血壓，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，利尿消腫，排除其他可能引起腎功能減退的影響因素。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合重組人促紅細(xì)胞生成素(生產(chǎn)廠家：北京四環(huán)生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20083024，規(guī)格：5000 IU/1 mL/瓶)，皮下注射，4000 IU/次，2次/周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上另給予益腎通絡(luò)補(bǔ)血方，組方：黃芪 30 g，當(dāng)歸15 g，炒白芍15 g，生地黃15 g，川芎15 g，川續(xù)斷15 g，杜仲15 g，鹿角霜15 g，巴戟天15 g，肉蓯蓉30 g，大黃炭6 g，甘草6 g。中藥使用免煎顆粒劑，每日1劑，每劑包2袋，早晚各1袋，開(kāi)水沖150 mL后溫服，兩組均連續(xù)觀察3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) 以血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血清鐵蛋白(SF)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)為觀察指標(biāo)。

1.6 療效判定 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照2002年版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少≥30%。無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)改善，甚或加重，癥狀積分減少不足30%。計(jì)算公式(尼莫地平法)為[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

2 結(jié)果

2.1 腎功能指標(biāo) 治療前兩組Scr、BUN比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組Scr、BUN水平均比治療前降低(P<0.05)，且對(duì)照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后Scr、BUN的變化比較表

2.2 貧血指標(biāo) 治療前兩組Hb、HCT、RBC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組Hb、HCT、RBC均比治療前升高(P<0.05)，且對(duì)照組低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后Hb、HCT、RBC的變化比較表

2.3 鐵代謝指標(biāo) 治療前兩組SF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SF均比治療前升高(P<0.05)，且對(duì)照組低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后SF的變化比較表

2.4 臨床療效 比較對(duì)照組總有效率低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較表 [例(%)]

3 討論

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎臟病腎性貧血的主要原因是促紅細(xì)胞生成素(EPO)不足，缺乏造血原料、尿毒癥毒素影響等。CKD患者由于腎小管的高代謝可引起殘余腎單位內(nèi)氧自由基增多，腎小管周圍間質(zhì)細(xì)胞生成促紅細(xì)胞生成素的能力不足，使血漿促紅細(xì)胞生成素濃度下降，進(jìn)而形成腎性貧血[8]。臨床治療腎性貧血的Hb靶目標(biāo)為Hb≥110 g/L，但不超過(guò)130 g/L[9]。中醫(yī)將該病歸于“虛勞”“腎勞”“血證”等范疇[10]。本病早期當(dāng)以脾腎虧虛為本，中后期以濕毒、瘀血內(nèi)阻為標(biāo)。治療以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、健脾生血為主要治法，益腎通絡(luò)補(bǔ)血方是高繼寧教授臨床常用方，治療腎性貧血臨床效果顯著，方中黃芪健脾、益氣固表，當(dāng)歸補(bǔ)血和血，二藥相伍，即為補(bǔ)氣生血的代表方“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”，共為君藥；川續(xù)斷、杜仲補(bǔ)益肝腎而助先天元?dú)?，巴戟天補(bǔ)腎益精填髓，鹿角霜溫腎助陽(yáng)，肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血，為臣藥；川芎活血，炒白芍、生地黃養(yǎng)血益腎，大黃炭降逆排毒，通腑泄?jié)?，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[11]表明，黃芪可提高免疫力，提升機(jī)體抵抗力，改善貧血癥狀，還可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能；黃芪、當(dāng)歸具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、保護(hù)心腦血管、促進(jìn)造血等藥理作用，對(duì)改善腎性貧血有明顯療效[12]；大黃炭通腑泄?jié)?，炭類能加?qiáng)毒素的吸附作用[13]；雞血藤總黃酮具有抗貧血作用，能夠促進(jìn)機(jī)體調(diào)節(jié) IL-3和EPO水平[14]。

本次研究結(jié)果顯示，益腎通絡(luò)補(bǔ)血方聯(lián)合重組人促紅細(xì)胞生成素治療慢性腎臟病腎性貧血效果顯著，能有效降低患者Scr、BUN指標(biāo)，同時(shí)可提高患者外周RBC、Hb、HCT、SF水平，糾正機(jī)體貧血癥狀，改善鐵代謝。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療能有效改善患者腎功能，延緩腎功能惡化，減輕患者癥狀，值得臨床應(yīng)用推廣。