曾楠嚴尚張略楊瓊★

1華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院耳鼻喉科（深圳 518053）

2深圳市兒童醫(yī)院耳鼻喉科（深圳 518028）

耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術自上世紀九十年代引入國內(nèi)以來，已開展近30年，耳內(nèi)鏡廣角和多角度的視野盡可能地減少了對健康組織結(jié)構(gòu)的損傷，達到耳部功能保護的作用，使耳外科手術進一步微創(chuàng)。但耳內(nèi)鏡單手操作也給術者帶來了困難，尤其表現(xiàn)在出血及持物方面，耳內(nèi)鏡操作空間小，鏡面抵近術區(qū)，加上有時需越過正常結(jié)構(gòu)去除深部病變時，器械難以同時配合，使操作難度增加[1]。近幾年隨著激光技術的發(fā)展，CO2激光的應用于耳鼻喉科手術已經(jīng)在喉顯微外科和鐙骨手術獲得安全、肯定的療效。本研究回顧性分析CO2激光在不同類型耳內(nèi)鏡外科手術中的應用及療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

自2020年1月以來在華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院耳鼻喉科接受CO2激光輔助下耳內(nèi)鏡外科手術治療的患者。分別為外耳道病變（耳道腫物）、鼓膜病變（肉芽性鼓膜炎、不張性中耳炎）、困難鼓膜置管、內(nèi)耳病變（耳硬化癥）患者。

1.2 手術材料

手術均采用STORZ 3mm0°高清內(nèi)鏡經(jīng)耳道完成。CO2激光系統(tǒng)為DEKA手術激光系統(tǒng)，與蔡司手術顯微鏡相耦合，600μm直徑手持光纖，Diode模式，激光產(chǎn)生模式為CW，發(fā)射模式為Single。不同疾病采用不同功率。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，計量資料以表示，兩組間聽力情況采用χ2檢驗。r＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 耳內(nèi)鏡下CO2激光輔助下治療外耳道病變

2.1.1 手術方法

常規(guī)消毒后，外耳道腫物局部用1%利多卡因+1:200000腎上腺素的麻藥局部浸潤注射，采用手持CO2激光治療，輸出功率控制在5-10w，每次照射時間＜2s，逐步沿腫物根蒂進行炭化切割治療，同時止血。術后創(chuàng)面用抗生素紗條填塞，手術全程在STORZ耳內(nèi)鏡及監(jiān)視視頻下進行。

2.1.2 結(jié)果

術后1周內(nèi)口服抗生素治療，2周后取出填塞物，創(chuàng)面少量滲出，隨訪至半年可見外耳道腫物無復發(fā)，形態(tài)正常，外耳道皮膚完整（圖1）。

圖1 a：術前外耳道口可見廣基底腫物；b：術后半年外耳道腫物無復發(fā)，形態(tài)正常，外耳道皮膚完整Fig.1 a:A broad basal mass at the outer ear crossing before surgery;b:Six months after surgery,the mass had no recurrence,and the shape of external auditory canal was normal,and the skin was intact.

2.1.3 討論

外耳道良性腫物目前臨床上多采用手術切除、冷凍、激光等手段。但常規(guī)手術切除，因外耳道狹長，不易完全暴露病變，手術器械易損傷外耳道皮膚及病變深處鼓膜，常需做耳道內(nèi)切口以擴大術野，同時需保證操作范圍稍大于腫瘤根蒂才可以盡可能避免復發(fā)。且術后在狹長的外耳道內(nèi)無法完成縫合，因此有術后導致瘢痕形成外耳道狹窄、耳廓畸形、影響美觀等風險[2]。外耳道的血供主要有頸外動脈的分支顳前動脈、耳后動脈和上頜動脈等，其間有諸多吻合支，因此常規(guī)的手術操作也容易造成出血較多而影響手術視野的情況。CO2激光有方向性好，高能量特性，可以聚集成小光斑，沿腫物根蒂完整切除，盡可能保留正常組織，且切除同時止血也有利于保持術野清晰。CO2切割能力腔穿透能力差，可減輕術后水腫，促進愈合。

2.2 耳內(nèi)鏡下CO2激光輔助下治療肉芽性鼓膜炎

2.2.1 手術方式

全麻后常規(guī)消毒，用手持CO2激光于鼓膜表面肉芽處進行燒灼（輸出功率3-4w，接近而不接觸，單次輸出時間約0.1s），確認鼓膜表面肉芽清除干凈且無鼓膜穿孔后，鼓膜表面覆蓋抗生素藥膏填塞外耳道，術后抗感染治療。

2.2.2 結(jié)果

經(jīng)此方法治療肉芽性鼓膜炎的患者僅1例，為我院耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形術后患者，患者術后不干耳，鼓膜愈合但上皮化不良，在排除手術因素后于門診反復給予局部及全身抗炎、抗過敏及激素對癥治療后仍未完全上皮化，與病人充分溝通后采用CO2激光輔助燒灼鼓膜表面肉芽。術后3周取出耳道填塞物，見鼓膜完整略水腫發(fā)白。隨訪至近2個月鼓膜完整上皮化，肉芽消失無滲液，聽力明顯改善（圖2）。

圖2 a:術前鼓膜愈合但上皮化不良；b:術后2個月鼓膜完整，肉芽消失，無滲液Fig.2 a:The tympanic membrane was intact but had poor epithelialization before operation;b:Two months after the operation,the tympanic membrane was intact and the granulation disappeared without exudation.

2.2.3 討論

慢性化膿性中耳炎常見的影響術后干耳的因素有手術因素、術前是否干耳、咽鼓管功能狀態(tài)、術后是否伴有真菌感染等[3]。本病例在明確排除上述可能原因之外，曾考慮過敏因素、感染因素及胃食道反流等可能原因，并給予對癥治療，仍上皮化不良。參考無中耳炎手術史的慢性肉芽性鼓膜炎治療方案，也給予抗炎及激素治療，仍不奏效[4]。CO2激光快速氣化、切割病灶組織，熱致副損傷小，形成微小熱損傷區(qū)，通過周圍存在的細胞遷移使表皮細胞迅速修復。且CO2激光具有非侵襲性治療副作用小，恢復時間短，止血效果好，在每個熱損傷區(qū)周圍形成環(huán)形組織凝固，產(chǎn)生多中心的微小收縮，進而很好的凝固止血[5]。因此，病人達到很好的上皮化。

2.3 耳內(nèi)鏡下CO2激光輔助下治療不張性中耳炎

2.3.1 手術方式

常規(guī)消毒后，鼓膜表面用1%丁卡因進行表面麻醉，采用CO2激光治療，輸出功率控制在2-3w，每次照射時間＜1s，采用接近而不接觸方式進行萎縮瘢痕處激光治療，同時鼓膜前下象限行鼓膜置管術，手術全程在STORZ耳內(nèi)鏡及監(jiān)視視頻下進行。

2.3.2 結(jié)果

術后患者耳悶明顯好轉(zhuǎn)。隨訪至1個月見鼓膜表面血痂脫落，鼓膜形態(tài)恢復，通風管在位無明顯滲出，無積血堵塞。隨訪至1年通風管在位，無脫落，鼓膜無明顯內(nèi)陷（圖3）。

圖3 a:耳內(nèi)鏡下見鼓膜緊張部后方內(nèi)陷與砧鐙關節(jié)相貼，內(nèi)可見積液，松弛部內(nèi)陷；b:術后1個月鼓膜形態(tài)及位置恢復正常。Fig.3 a:The posterior part of the tympanic membrane was observed retracted and in contact with the incudostapedial joint,with middle ear effusion and the invagination of the pars flaccida;b:The shape and position of tympanic membrane returned to normal 1 month after operation.

2.3.3 討論

不張性中耳炎中耳不張的狀態(tài)時一種因為鼓膜失去正常輪廓和彈性，而導致其離開正常位置的狀態(tài)，鼓膜主動或被動原因失去原有的張力而塌陷，其固有層被破壞而形成鼓膜內(nèi)陷袋[6]。不張性中耳炎雖然是耳科常見疾病，但由于其發(fā)病機制仍有爭議，目前仍無統(tǒng)一有效的治療手段。大部分學者認為，在疾病發(fā)展的早期應給予積極處理，在未形成粘連時，應及早改善中耳腔通氣功能和咽鼓管功能，以預防中耳不張[7]。Ryan[8]對43例60耳患者行激光鼓膜成形術，該研究認為激光鼓膜成形術治療鼓膜不張使用手持式柔性纖維CO2激光是可行的，可以立即和長期改善聽力。

2.4 耳內(nèi)鏡下CO2激光輔助下治療困難鼓膜置管

2.4.1 手術方式

常規(guī)消毒后，鼓膜表面用1%丁卡因進行表面麻醉，采用CO2激光治療，輸出功率控制在10-15w，每次照射時間＜1s，于鼓膜前方切開直徑約1.5mm孔洞，同時行鼓膜置管術，手術全程在STORZ耳內(nèi)鏡及監(jiān)視視頻下進行。

2.4.2 結(jié)果

術后患者耳悶明顯好轉(zhuǎn)，聽力提升，氣骨導差減少。隨訪至2周見通風管在位無明顯滲出，無積血堵塞。多數(shù)病例術后1年左右拔除通風管后鼓膜愈合完整，無內(nèi)陷，患者無耳悶，聽力恢復（圖4a，b），1例病例拔除通風管后鼓膜未愈合（圖4c，d）。

圖4 a:激光打孔后置入通風管；b:拔除通風管后鼓膜愈合完整；c:激光于移植軟骨片打孔；4d:拔除通風管后遺留小穿孔。Fig.4 a:Laser perforation and ventilation duct placement;b:Tympanic membrane healing was complete after ventilation tube removal;c:The grafted cartilage was perforated by laser;d:Small perforation remained after the ventilation duct was removed.

2.4.3 討論

對于用大片軟骨及軟骨膜修復鼓膜大穿孔的慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤、鼓室硬化癥患者，若術后出現(xiàn)聽力再次下降或耳悶不適，耳內(nèi)鏡檢查鼓膜內(nèi)移活動度差，純音聽閾提示氣骨導差較之前增大，顳骨CT提示中耳腔含氣減少，排除膽脂瘤復發(fā)的情況下，可行鼓膜切開置管術。耳內(nèi)鏡下利用耳屏軟骨重建鼓膜或上鼓室外側(cè)壁具有明顯優(yōu)勢[9]，但仍有部分患者發(fā)生內(nèi)陷，大量學者總結(jié)出鼓膜再次不張可能與以下因素有關：咽鼓管功能異常、乳突氣房受損抗負壓能力減弱、中耳腔黏膜損傷導致術腔黏連等[10-12]。常規(guī)鼓膜切開置管顯微器械在切開移植軟骨時，力度及深度不夠，由于炎性病變，常常出現(xiàn)表面鼓膜切開易出血而影響術野，多次操作也容易增加病人痛苦；且軟骨剛性高彈性小，切開的裂縫難以通過鼓膜通風管，甚至出現(xiàn)軟骨夾閉硅膠通風管造成通氣不佳；軟骨層厚不透明，不能在操作同時窺及深處鼓室腔情況而容易造成聽骨鏈或鼓室黏膜損傷；最后，傳統(tǒng)顯微器械行鼓膜切開術由于鼓膜愈合快，沒有足夠的中耳通氣引流的時間，也容易導致復發(fā)[13]。因此，亟待一種簡單有效且痛苦小的方法治療中耳炎術后鼓膜內(nèi)移造成的困難切開。CO2激光能準確定位穿孔部位，減少手術時間[14]，通過光熱作用進行切割和氣化，能量密度高，2-3次即可形成與鼓膜通風管直徑匹配的孔洞。激光照射可在穿孔邊緣形成炭化[15]，延長鼓膜上傷口愈合的時間，能更好的恢復咽鼓管和中耳的通氣功能。激光的熱效應同時止血也有利于保持術野清晰[16]，激光是一種非侵入性非接觸性的技術，可以保護中耳腔及相關結(jié)構(gòu)免受損傷[17]。

2.5 耳內(nèi)鏡下CO2激光輔助下治療耳硬化癥

2.5.1 手術方式

全麻后常規(guī)消毒，耳道周圍用1%利多卡因+1：200000腎上腺素的麻藥浸潤注射，耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道內(nèi)切口進入鼓室腔，清楚暴露鐙骨底板、面神經(jīng)水平段、錐隆起及鐙骨上結(jié)構(gòu)。以手持CO2激光離斷鐙骨肌腱及鐙骨后弓（輸出功率4-5w，接觸時間約0.1s），分離砧鐙關節(jié)，折斷鐙骨前弓取出鐙骨上結(jié)構(gòu)，用手持CO2激光于鐙骨底板開窗（輸出功率20w，接觸時間約0.3-0.5s，直徑約0.6mm），人工鐙骨植入固定砧骨長腳后，確認位置正確且活動良好，復回外耳道-鼓膜皮瓣，填塞外耳道，術后抗感染治療（圖5）。

圖5 a：術前左耳中度傳導性聽力下降；b:激光離斷鐙骨肌腱；c:激光離斷鐙骨后弓；d:激光于鐙骨底板打孔；e:植入人工鐙骨；f:術后3個月聽力明顯恢復Fig.5 a:Moderate conductive hearing loss in the left ear;b:Severe the stapes tendon with laser;c:Break the posterior stapes arch with laser;d:Perforate the stapes floor with laser;5e:Artificial stapes was implanted;f:Hearing recovery was evident 3 months after operation.

2.5.2 結(jié)果

所有經(jīng)耳內(nèi)鏡下CO2激光輔助下人工鐙骨植入術患者術后無明顯不適，未發(fā)生持續(xù)性眩暈及感音神經(jīng)性耳聾，無面癱，術后3天出院。術后3周取出耳道填塞物，見鼓膜完整，自覺聽力明顯提高，無耳鳴不適。隨訪至6個月聽力穩(wěn)定，言語頻率（0.5、1、2、4 kHz）平均氣導閾值（術前32.27±9.66 dB，術后12.55±7.37 dB,t=5.39，P＜0.01）及平均氣骨導差（術前29.09±8.46 dB，術后9.36±6.74 dB,t=6.05，P＜0.01）明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.5.3 討論

耳硬化癥是一種特發(fā)于內(nèi)耳骨迷路的骨代謝疾病，由于骨質(zhì)不斷的再吸收和再沉積，最終導致鐙骨足板固定，臨床表現(xiàn)為傳導性聾，疾病進展后可累及耳蝸，發(fā)展為混合性聾。手術一直是耳硬化癥的首選治療方法[18]。傳統(tǒng)三棱針手動鉆孔在鐙骨底板開窗及骨折前后足弓時容易出現(xiàn)底板浮動、骨折、下沉等并發(fā)癥[19]，國內(nèi)王正敏教授[20]最早將CO2激光用于處理鐙骨相關結(jié)構(gòu)，隨后使用CO2激光鐙骨足板開窗輔助人工鐙骨植入術已取得良好的效果[21]。大量研究證實CO2激光與傳統(tǒng)鐙骨切開術的整體手術效果相當，無顯著差異[22-23]。但CO2激光術后并發(fā)癥明顯較少，尤其在面神經(jīng)低垂、鐙骨足板增厚等特殊情況下，手鉆開窗風險較高，CO2激光通過高能量密度，可做到精確定位、創(chuàng)傷小等效果，從而明顯減輕對前庭及面神經(jīng)水平段的影響，減少術后面癱及眩暈的并發(fā)癥[24]。

3 討論

耳內(nèi)鏡外科手術自上世紀90年代引入國內(nèi)以來，已廣泛應用于外耳、中耳及部分內(nèi)耳手術[25]。但由于耳內(nèi)鏡外科手術需經(jīng)過狹長的外耳道，止血要求高，常規(guī)電凝止血較為困難，在一些手術中無疑延長了手術時間[26]，因此耳內(nèi)鏡外科的發(fā)展亟需一種簡單高效的輔助設備。

20世紀70年代我國第1臺用于耳、鼻、喉疾病治療的CO2激光器誕生于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，CO2激光開始應用于耳、鼻、喉疾病的治療[27]；2006年，美國臨床腫瘤學會臨床實踐指南推薦了T1聲門癌的激光手術，并認為其可以作為開放手術的替代治療[27]，國內(nèi)王正敏教授[20]也較早將CO2激光用于處理鐙骨相關結(jié)構(gòu)，隨后使用CO2激光鐙骨足板開窗輔助人工鐙骨植入術已取得良好的效果[21]。大量的臨床實踐正式，CO2激光具有方向性強、創(chuàng)傷小、切割精準的特性，已經(jīng)成為耳鼻喉科療效較好的微創(chuàng)治療方式。

本研究進一步擴展了手持CO2激光在耳內(nèi)鏡外科手術中對于外耳、中耳及內(nèi)耳手術的輔助作用：①在外耳道病變的治療中，手持CO2激光可以減少病人術后植皮及長期換藥風險，病人接受程度高，同時可以減少術中出血，縮短手術時間，減少術后耳道瘢痕狹窄的幾率。②手持CO2激光在治療不同中耳病變時也有明顯優(yōu)勢：對肉芽性鼓膜炎表面肉芽組織快速氣化、切割，熱致副損傷小，通過周圍存在的細胞遷移使表皮細胞迅速修復[5]，可避免病人鼓膜再次穿孔及全麻手術的風險；對于早期不張性中耳炎患者，使用手持CO2激光“接近而不接觸”行鼓膜成形術使鼓膜收縮，可以立即和長期改善聽力[8]；對于耳內(nèi)鏡下采用大片軟骨移植行鼓室成形術后鼓膜內(nèi)移的患者，常規(guī)顯微器械切開鼓膜及移植軟骨形成裂隙，不易植入通風管，且出血較多，CO2激光能準確定位穿孔部位，減少手術時間[14]，在穿孔邊緣形成炭化[15]，延長鼓膜上傷口愈合的時間，能更好的恢復咽鼓管和中耳的通氣功能，CO2激光的熱效應同時止血也有利于保持術野清晰[16]。③在治療內(nèi)耳疾病時，手持CO2激光可避免傳統(tǒng)三棱針手動鉆孔時出現(xiàn)的底板浮動、骨折、下沉等并發(fā)癥[19]，精確定位、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，也可以減輕對前庭及面神經(jīng)水平段的影響，減少術后面癱及眩暈的并發(fā)癥[24]。

手持CO2激光在臨床實踐中的應用和推廣尚需一定的軟硬件條件，比如醫(yī)療機構(gòu)需具備CO2激光手術設備和有經(jīng)驗的術者；CO2激光儀器精密，模式繁多，連接復雜，可以結(jié)合不同的設備根據(jù)不同的疾病將各個模式、輸出功率、接觸時間標注，避免不可逆轉(zhuǎn)的損傷；

手術操作時，增加持鏡及手持激光的穩(wěn)定性，避免光纖遠端擺動；操作結(jié)束后，及時將光纖遠端碳化部分及時平整切割，避免再次使用時能量分散。根據(jù)患者自身不同的情況，實施不同的手術方案，盡量減少患者手術中的痛苦。

4 結(jié)論

CO2激光應用在耳內(nèi)鏡外科手術中，可彌補耳內(nèi)鏡手術中單手止血操作的不足，對于常規(guī)耳內(nèi)鏡外科手術中一些位置深在病變的切除，手持CO2激光纖細柔性的光纖可進行精準切割機止血，不僅安全便捷易操作，而且高度精確，適合在耳內(nèi)鏡外科手術中使用。