劉瑤 王巍 陳太生

天津市第一中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（天津 300192）

天津市耳鼻喉科研究所（天津 300192）

天津市聽覺言語與平衡醫(yī)學重點實驗室（天津 300192）

天津市醫(yī)學重點學科（耳鼻咽喉科學）（天津 300192）

天津市耳鼻喉質量控制中心（天津 300192）

在日常生活中，身體的姿態(tài)、運動及平衡主要通過內耳前庭、視覺及本體三大系統(tǒng)共同感知調節(jié)[1]。而身體在不穩(wěn)定支持面上的各種姿態(tài)變化及運動中，前庭系統(tǒng)占主要權重[2]。前庭感受器包括三對半規(guī)管和兩對耳石器，感受頭部的靜態(tài)及適宜的動態(tài)信息。

眩暈是臨床常見癥狀之一，患病率為17%至30%[3]，主要源自前庭系統(tǒng)及相關疾病。眩暈、自發(fā)眼震和平衡障礙既是前庭疾病的典型癥狀體征，也是前庭疾病臨床診療康復的評價指標，其中眼震是前庭功能測評的主要客觀指標。因此，前庭功能測評是眩暈類疾病診療康復的關鍵環(huán)節(jié)，眼震分析是前庭功能測評的主要途徑。傳統(tǒng)眼震圖技術只能記錄分析水平和垂直眼震或眼震的水平和垂直分量，不能記錄扭轉（旋轉）眼震，難以全面反映眼震的病生理內涵。三維視頻眼震視圖技術(threedimensional videonystagmograph,3D-VNG)能夠客觀記錄水平、垂直和扭轉眼震，可為眼震病生理內涵認識提升及臨床前庭外周疾病的精準診療康復提供支持。本文就眼震檢查技術發(fā)展、3D-VNG技術及臨床應用情況進行綜述。

1 眼震檢查發(fā)展史

最早的時候，通過裸眼觀察法可檢測到水平、垂直及扭轉的眼震，這種最原始的方法能看到的最小眼震幅度為0.5°且易受固視抑制的影響。1928年Frenzel首次介紹了燈泡眼鏡（Leuchtbrille）的眼震檢查技術，即Frenzel氏眼鏡檢查法，受檢者戴著屈光度為15D-20D的凸透鏡眼鏡在暗室內檢查，眼鏡內置有小燈泡[4]。檢查時，小燈泡將受檢者的瞳孔照亮，凸透鏡放大瞳孔并阻止視覺固視抑制影響，因此可觀察到弱小眼震。但是無論肉眼直觀還是Frenzel氏眼鏡檢查，都是主觀觀測，不能客觀記錄分析。

1922年Schoff就報道了眼震電圖檢查法（electronystagmography,ENG），直到 1956年瑞典Aschan倡導將其用于臨床[5,6]。眼球角膜帶正電荷、視網膜帶負電荷，ENG的基本原理是通過電極記錄眼球角膜與視網膜的電位差，間接反映眼動軌跡，也稱為眼電圖（electrooculogram,EOG）[7]。ENG只記錄眼球運動的水平和垂直成分，不能描記扭轉眼動，難以滿足全面評估眼球運動的臨床需求。直到1963年Robinson[8]介紹了一種電磁鞏膜搜索線圈（scleral search coil）技術，實現了高分辨率的3D眼震分析[9-13]。該方法將受試者暴露在交變磁場中，根據受試者眼球運動過程中鞏膜接觸鏡所嵌線圈產生的電壓變化，分別記錄眼球運動及眼震的水平、垂直與扭轉相[14，15]。但該技術需要局部麻醉后將鞏膜搜索線圈半侵入放置在眼球上，操作繁瑣有創(chuàng)、成本高，臨床實用性弱[16]。此外在眼球扭轉運動時，線圈可能出現滑動的潛在誤差[17]。由于上述原因鞏膜搜索線圈僅適用于研究，不適合臨床常規(guī)診療。20世紀90年代3D視頻眼震視圖檢查技術（3D-VNG）的問世，眼球運動的三個組成部分被更精確、簡便的測量。

3D-VNG技術由紅外攝像頭眼罩、微機技術的硬件和特殊軟件系統(tǒng)組成，通過攝錄眼球運動、實時顯示眼動圖像、確定人眼位置的水平、垂直和扭轉相坐標，每一幀視頻都反映自然虹膜旋轉的眼扭轉，在PC中心儲存分析檢查數據及病人信息[18]。3D-VNG技術對眼球運動三個正交的平面上測量，滿足前庭-眼反射通路的三維檢查要求，操作簡便非侵入，受試者更易接受；錄像沒有漂移和電生理偽跡，并在檢測環(huán)境不受電磁干擾影響；頭戴VNG眼罩的重量輕，頭部和身體的定位動作完全自由[17]。同時，3D-VNG可在靜態(tài)和動態(tài)下檢測眼球三維運動的特性使其在多種疾病的臨床評定中發(fā)揮巨大作用。

2 3D-VNG的功能和優(yōu)勢

VNG檢查實際上包括兩大部分，一是視眼動系統(tǒng)檢查，又稱為視覺眼動系統(tǒng)檢查；二是前庭眼動系統(tǒng)檢查[19]。VNG可以記錄分析前庭功能檢查中各試驗的眼震及眼動，幫助評定前庭功能是否受損及其定性、定側和量化評估。

3D-VNG技術不但有益于提升對眼震及眼動的認知，也使臨床前庭功能測評及眩暈類疾病診斷更加精準[20]。前庭周圍性眼震主要是前庭多感受器尤其是多半規(guī)管損傷后，前庭眼動反射（vestibular-ocular reflex，VOR）再權重后的綜合向量，可以融合VOR的水平、垂直及扭轉分量。3D-VNG對VOR再權重后眼震綜合向量中各分量的分別記錄分析，可以幫助對前庭多感受器損傷進行定位。如前庭神經炎、BPPV及梅尼埃病等，其病變常常涉及單管或多個半規(guī)管，患者呈現出的眼震方向為半規(guī)管信息的綜合向量[21]。而在疾病的診斷中則需要提取半規(guī)管綜合向量的權重分解。3D-VNG在前庭外周疾病的定位、定管和定側中體現獨特優(yōu)勢，通過提取水平和垂直相眼震信息到提取水平、垂直和扭轉相的眼震信息，實現了對三個半規(guī)管的分別溯源和前庭上下神經的評估[7]。因此，3D-VNG技術更加客觀、精準、簡便地對疾病進行診斷，是前庭功能檢查技術上的一次提升和飛越。

3 3D-VNG的臨床應用

3.1 3D-VNG在BPPV眼震機制中的解析

良性位置性陣發(fā)性眩暈(BPPV)又稱耳石癥，是臨床工作中最常見的前庭疾病，主要以患者頭位或體位發(fā)生變化時短暫的眩暈和眼震為主要特征。后半規(guī)管BPPV發(fā)病率最高，水平半規(guī)管BPPV次之，而前半規(guī)管則非常罕見[22-24]。BPPV的病因比較復雜，目前仍無定論。目前國際公認的有兩種說法，一是1969年Schuknecht提出的“壺腹嵴帽結石學說”[25]，二是1979年Hall提出的“半規(guī)管結石學說”[26]。其中，“半規(guī)管結石學說”能夠合理地解釋BPPV患者眼震的潛伏期和易疲勞性的特點。

基于BPPV半規(guī)管的生理效應，可明確耳石的病變位置。根據Flourences定律可知眼震平面與受刺激半規(guī)管平面相同，當水平半規(guī)管受刺激時產生的是水平性眼震，當前/后半規(guī)管受刺激時則產生扭轉性眼震。當患者存在水平半規(guī)管管石癥時，通過3D-VNG可觀察到與轉頭同向的眼震，眼震強度大的一側為患側[27]。當患者存在后半規(guī)管管石癥時，通過3D-VNG可觀察到水平相向健側，垂直相向上的眼震[28]。當為右側半規(guī)管管石癥時均為逆時針扭轉的眼震，左側半規(guī)管管石癥均為順時針扭轉相眼震，在3D-VNG上觀察到相應的扭轉相。當患者存在水平半規(guī)管嵴頂結石時，通過3D-VNG觀察到與轉頭反向的眼震，眼震強度弱的一側為患側。因此，根據3D-VNG三個向量的指示，可對耳石進行定位、定測、定管、定性診斷。同時，在3DVNG的幫助下耳石復位更加精準。

3.2 3D-VNG在前庭神經炎中的解析

前庭神經炎(Vestibular Neuritis,VN)是急性前庭綜合征，表現為突發(fā)性眩暈、自發(fā)性眼震，伴惡心、嘔吐等自主神經癥狀及向一側傾倒，無耳蝸癥狀。對于VN的病因還不明確，目前被公認的可能原因主要為局部循環(huán)障礙和單純皰疹病毒（HSV-1）感染[29,30]。在臨床工作中，前庭上神經炎最為常見，全前庭神經炎次之，前庭下神經炎最少[31-33]。前庭上神經炎主要累及前半規(guī)管、水平半規(guī)管和橢圓囊的神經傳入通路，前庭下神經炎主要累及后半規(guī)管和球囊的神經傳入通路[33]?；诖瞬±硖攸c，當患有前庭上神經炎時，通過3D-VNG觀察到水平指向健側以及扭轉向上的自發(fā)性眼震；前庭下神經炎時，3D-VNG觀察到垂直向下且扭轉向健側的自發(fā)性眼震；而全前庭神經炎的患者，由于前后半規(guī)管均受損眼震前后抵消，3D-VNG上僅出現水平扭轉性的自發(fā)性眼震，常無向上成分[34]。因此，通過詢問病史并結合3D-VNG技術，可以幫助VN患者進行定側、定管診斷，對疾病的治療進程具有指導意義。

4 總結

隨著攝像機越來越小，圖像分辨率越來越高，采樣頻率越來越高，以及其他技術特性越來越強，3D-VNG已經成為記錄研究眼球運動的最佳手段。3D-VNG技術優(yōu)點總結如下：1、3D-VNG通過記錄前庭眼動的三個向量可對生理眼震方向進行深度解析；2、3D-VNG可作為BPPV眼震方向研究的重要手段；3、對于前庭自發(fā)眼震，3D-VNG可對病損半規(guī)管分解溯源；4、眩暈癥狀與前庭內在病理溯源，可提升病史查體認知與臨床價值；5、3D-VNG通過對前庭眼震溯源，可指導個性化前庭康復。

總而言之，3D-VNG在鑒別前庭外周和前庭中樞疾病、建立動態(tài)變化的疾病評估基線、確定前庭系統(tǒng)損傷側別和程度方面具有重要價值，對制定最有效的治療方案具有指導意義。