杜海波 李雪 許曉琳 尹金珠 唐秀明 于克英 鄧悅

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心分中心，吉林 長(zhǎng)春 130000 )

竇性期前收縮、房性期前收縮、房室交界性期前收縮統(tǒng)稱(chēng)為室上性期前收縮(簡(jiǎn)稱(chēng)室上早)，室上性心動(dòng)過(guò)速〔1〕(簡(jiǎn)稱(chēng)室上速)是指希氏束及其以上部位的傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生病變導(dǎo)致靜息時(shí)的心房率>100次/min的心動(dòng)過(guò)速，包括竇房折返性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速等。室上速治療可以根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),急性期或慢性期發(fā)作時(shí)波群的形態(tài)來(lái)制定不同的治療方案。急性期治療可選擇氟卡尼和普羅帕酮，慢性期治療可選擇β受體阻滯劑、維拉帕米和地爾硫卓等。但上述藥物停藥后室上早和室上速容易復(fù)發(fā)，在治療室上性心律失常的同時(shí)有引發(fā)新的心律失常的副作用，給臨床治療帶來(lái)極大不便。

室上早和室上速屬于中醫(yī)學(xué)心悸病的范疇，中醫(yī)治療此類(lèi)疾病頗有功效，張仲景《傷寒論》中記載的桂枝甘草龍骨牡蠣湯療效顯著。心悸寧2號(hào)以桂枝甘草龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方，本文擬分析其治療頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速的臨床療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2017年3月1日至2021年8月31日在長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(吉林省中醫(yī)院)心病中心門(mén)診和療區(qū)就診的頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速患者各60例，隨機(jī)分為治療組(室上早治療組和室上速治療組)和對(duì)照組(室上早對(duì)照組和室上速對(duì)照組)。室上早治療組男 11 例，女19 例，年齡55～94歲，平均(64.58±5.5)歲，伴隨疾?。汗谛牟?7例、高血壓13例、2 型糖尿病8例、高脂血癥20例、心臟瓣膜病1例，病程5 d至56個(gè)月，平均(44.39±6.3)個(gè)月；室上速治療組男 12 例，女18例，年齡57～92歲，平均(63.25±5.7)歲，伴隨疾病：冠心病21例、高血壓12 例、2 型糖尿病9 例、高脂血癥17例、心臟瓣膜病2例，病程7 d至58個(gè)月，平均(43.56±6.4)個(gè)月。室上早對(duì)照組男10例，女20 例，年齡53～86歲，平均(65.39±5.4)歲，伴隨疾?。汗谛牟?5例、高血壓11例、2 型糖尿病6例、高脂血癥16例、心臟瓣膜病1例，病程7 d 至60個(gè)月，平均(45.39±6.5)個(gè)月；室上速對(duì)照組男 11例，女19例，年齡55～87歲，平均(64.62±5.6)歲，伴隨疾?。汗谛牟?7例、高血壓9例、2型糖尿病8例、高脂血癥18例、心臟瓣膜病1例，病程8 d至61個(gè)月，平均(44.51±6.5)個(gè)月。各組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，適合臨床療效對(duì)照研究。

1.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》〔2〕，心悸?。褐靼Y：心悸；次癥：胸悶，氣短，失眠，健忘，頭暈，耳鳴，喘促，汗出肢冷，暈厥；舌脈：舌質(zhì)可表現(xiàn)為淡紅，舌紅少津等，脈象表現(xiàn)為數(shù)、促、結(jié)、沉、澀。具備主癥1項(xiàng)及次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《黃宛臨床心電圖學(xué)》(第6版)〔3〕制定。房性期前收縮心電圖：(1)房性期前收縮可見(jiàn)提前發(fā)生的P′波，與竇性P波形態(tài)不同。(2)P′R 間期≥120 ms，合并預(yù)激綜合征時(shí)，P′R 間期小于120 ms。(3)房性期前收縮的P′波可與前面的T波重疊，其后無(wú)QRS波，稱(chēng)為房性期前收縮未下傳。(4)包括房性期前收縮在內(nèi)的前后兩個(gè)竇性P波的間期，可以短于竇性P-P間期的2倍，稱(chēng)為不完全代償間歇，房性期前收縮多發(fā)生不完全代償間歇；可以等于竇性P-P間期的2倍，稱(chēng)為完全代償間歇；可以等于或稍大于一個(gè)竇性P-P間期，屬于插入性房性期前收縮。(5)房性期前收縮下傳的QRS波群形態(tài)多與竇性QRS波群相同，如果伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)可表現(xiàn)為束支傳導(dǎo)阻滯。房性心動(dòng)過(guò)速心電圖：(1)心率為150～250次/min。(2)P′波形態(tài)可與竇性P波相同或不同，P′波之間的等電位線(xiàn)依然存在。(3)可表現(xiàn)為2度1型或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，也可表現(xiàn)為2∶1房室傳導(dǎo)阻滯。

1.4納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合頻發(fā)性室上性期前收縮和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨病確診為心悸病；24 h動(dòng)態(tài)心電圖頻發(fā)性室上性期前收縮總數(shù)>720次，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速總數(shù)>30次；年齡48～99歲；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：頻發(fā)性室上性期前收縮和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴有急性冠脈綜合征，心力衰竭等其他心臟疾病。未得到有效控制的高血壓，收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg；嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾??；其他心律失常(房室阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室性心律失常、預(yù)激綜合征等)；既往接受過(guò)射頻消融術(shù)治療；合并有消化、泌尿、血液腫瘤等系統(tǒng)惡性疾病、精神或神經(jīng)類(lèi)疾病者；近1個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者；1個(gè)月內(nèi)手術(shù)者；過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)心悸寧2號(hào)和穩(wěn)心顆粒(無(wú)糖型)過(guò)敏者；參加其他臨床試驗(yàn)者；使用心悸寧2號(hào)和穩(wěn)心顆粒(無(wú)糖型)治療過(guò)程中頻發(fā)性室上性期前收縮和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病情加重，需要西醫(yī)治療者。

1.5治療方法 治療組：用心悸寧2號(hào)治療，每劑中藥水煎取汁300 ml，150 ml/次，2次/d口服，由吉林省中醫(yī)院中藥房和制劑室提供。10 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖。對(duì)兩組伴有的無(wú)癥狀心肌缺血、穩(wěn)定性心絞痛、高血壓、2型糖尿病等基礎(chǔ)疾病進(jìn)行對(duì)癥治療。兩組治療前7 d和治療過(guò)程中禁止使用任何有治療頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速作用的中醫(yī)治療方法和西藥。

1.6中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià) 采用中醫(yī)單一癥狀評(píng)定分級(jí)法，包括心悸、胸悶、氣短、失眠、健忘、頭暈、耳鳴、喘促、汗出肢冷、暈厥。每個(gè)中醫(yī)癥狀分4個(gè)級(jí)別，分別計(jì)0、2、4、6分。通過(guò)比較兩組治療前后中醫(yī)證候總積分評(píng)價(jià)中醫(yī)證候療效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔4〕心血管系統(tǒng)疾病中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，①顯效：中醫(yī)的主次癥明顯改善，證候積分減少≥70%；②有效：中醫(yī)的主次癥均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且<70%；③無(wú)效：中醫(yī)的主次癥無(wú)明顯改善，證候積分減少<30%；④加重：中醫(yī)的主次癥均有加重，證候積分減少<0%。

1.7頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速發(fā)作次數(shù)療效 兩組均通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖比較治療前后頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速發(fā)作次數(shù)評(píng)價(jià)療效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》心血管系統(tǒng)疾病心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)，①顯效：24 h頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速發(fā)作次數(shù)較治療前減少≥70%；②有效：發(fā)作次數(shù)較治療前減少≥30%且<70%；③無(wú)效：發(fā)作次數(shù)較治療前減少<30%；④加重：發(fā)作次數(shù)較治療前未減少。先用動(dòng)態(tài)心電圖判斷頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速的異位起搏點(diǎn)，再用異位起搏點(diǎn)評(píng)價(jià)心悸寧2號(hào)在心臟內(nèi)的作用靶點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)該方劑治療室上性心律失常的靶向治療。

1.8臨床資料比較 分別在治療結(jié)束后1、3、6個(gè)月、觀(guān)察入組患者的癥狀、因頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速發(fā)作再次住院的次數(shù)、治療不良反應(yīng)等臨床資料。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用DAS1.0軟件行Ridit分析。

2 結(jié) 果

2.1治療后中醫(yī)證候療效比較 室上早治療組療效〔總有效率25例(83.33%)，有效15例、顯效10例、無(wú)效4例、加重1例〕優(yōu)于室上早對(duì)照組〔總有效率17例(56.67%)，有效9例、顯效8例、無(wú)效7例、加重6例〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.139，P=0.032)。室上速治療組療效〔總有效率26例(86.67%)，有效17例、顯效9例、無(wú)效3例、加重1例〕優(yōu)于室上速對(duì)照組〔總有效率18例(60%)，有效10例，顯效8例，無(wú)效7例，加重5例〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.191，P=0.028)。

2.2治療后頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速發(fā)作次數(shù)療效比較 室上早治療組療效〔總有效率27例(90.00%)，有效16例、顯效11例、無(wú)效2例、加重1例〕優(yōu)于室上早對(duì)照組〔總有效率19例(63.33%)，有效10例、顯效9例、無(wú)效6例、加重5例〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.072，P=0.038)。室上速治療組療效〔總有效率27例(90.00%)，有效18例、顯效9例、無(wú)效2例、加重1例〕優(yōu)于室上速對(duì)照組〔總有效率18例(60.00%)，有效11例、顯效7例、無(wú)效8例、加重4例〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.214，P=0.027)。

2.3心悸寧2號(hào)對(duì)心臟內(nèi)不同起源部位療效 心悸寧2號(hào)對(duì)于右心房界嵴等心臟內(nèi)多個(gè)起源部位的頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速收效滿(mǎn)意，室上早：顯效16例中右心房界嵴9例、右心房Koch三角3例、右心房三尖瓣環(huán)9點(diǎn)以上1例、右心房冠狀竇口偏下1例、左心房右上肺靜脈2例；有效11例中右心房界嵴6例、右心房Koch三角2例、右心房三尖瓣環(huán)9點(diǎn)以上2例，左心房右上肺靜脈1例；無(wú)效2例中右心房界嵴1例、右小房冠狀竇口偏下1例；加重1例為右心房界嵴。室上速：顯效18例中右心房界嵴10例、右心房Koch三角3例、右心房三尖瓣環(huán)9點(diǎn)以上1例、右心房冠狀竇口偏下2例、左心房右上肺靜脈2例；有效9例中右心房界嵴5例、右心房Koch三角2例、右心房三尖瓣環(huán)9點(diǎn)以上1例、左心房右上肺靜脈1例；無(wú)效2例中右心房界嵴1例、右心房三尖瓣環(huán)9點(diǎn)以上1例；加重1例為右心房界嵴。

2.4隨訪(fǎng)療效比較 治療結(jié)束后隨訪(fǎng)6個(gè)月，兩組療效為顯效和有效的患者頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速無(wú)復(fù)發(fā)，未再次入院，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為0%。治療效果為無(wú)效和加重的兩組患者分別停用心悸寧2號(hào)和穩(wěn)心顆粒(無(wú)糖型)，對(duì)癥給予西藥治療，在為期6個(gè)月的隨訪(fǎng)期內(nèi)頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速臨床表現(xiàn)明顯緩解，發(fā)作次數(shù)明顯減少，無(wú)再次入院，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為0%。

3 討 論

室上性心律失常包括多種類(lèi)型的心律失常,雖大多無(wú)生命危險(xiǎn),但發(fā)病率高,容易復(fù)發(fā),缺乏有效的治療方法,可導(dǎo)致心功能下降，加重基礎(chǔ)心臟病，影響患者的生活和工作。因此,規(guī)范室上性心律失常治療,提高治療水平尤為重要。房性心律失常是室上性心律失常的重要組成部分。有研究表明，室上性早搏發(fā)病率與性別無(wú)關(guān)。如果每天增加240個(gè)室上性早搏，可使腦卒中或腦卒中導(dǎo)致的死亡發(fā)生率增加27%，使遠(yuǎn)期心房顫動(dòng)發(fā)生率增加50%〔5〕。房性心動(dòng)過(guò)速可以呈短陣性、陣發(fā)持續(xù)性、無(wú)休止性和慢性發(fā)作，可出現(xiàn)心悸、疲勞、頭暈、胸悶，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，意識(shí)改變，甚至心力衰竭的癥狀和體征。心內(nèi)電生理研究表明，房性心律失常大多起源于右心房界嵴、肺靜脈口和房間隔〔6〕。有研究證實(shí)〔7〕，房性心動(dòng)過(guò)速66%～76%起源于界嵴和(或)沿界嵴排列。起源于界嵴的陣發(fā)性房速的心電圖具有特異性，即aVR導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向，此特征的敏感性100%,特異性93%,可以與起源于三尖瓣環(huán)部和間隔部房速相鑒別。

治療方面，西醫(yī)主要是西藥治療和射頻消融手術(shù)。2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)室上性心律失?；颊吖芾碇改现小?〕，氟卡尼、普羅帕酮、β受體阻劑、胺碘酮、維拉帕米和地爾硫卓的推薦級(jí)別出現(xiàn)下降，指南中甚至未提及索他洛爾等藥物。射頻消融手術(shù)有自身的局限性，手術(shù)成功與否與術(shù)者的水平和室上性心律失常的起源部位密切相關(guān)，而且手術(shù)可能損傷心內(nèi)組織，比如在房間隔或Koch三角消融房速時(shí)要注意避免損傷房室結(jié)。本文提出“治療心悸病(心律失常)按心律失常的起源部位辨證”這一新的辨證方法，認(rèn)為“心陽(yáng)不振，水氣上沖”是大部分心悸病(頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速)的病機(jī)關(guān)鍵，以“溫補(bǔ)心陽(yáng)，重鎮(zhèn)降逆”為治法，自擬心悸寧2號(hào)治療。該方劑包括黨參、黃芪、五味子、苦參、丹參、黃連、龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志、九節(jié)菖蒲、炙甘草等中藥。方中用黨參、黃芪溫補(bǔ)心陽(yáng)共為君藥。龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)降逆，安神定悸為臣藥。五味子益氣補(bǔ)腎寧心為佐藥。苦參、黃連、遠(yuǎn)志、九節(jié)菖蒲安神止悸為佐藥。丹參活血祛瘀為佐藥。炙甘草益氣通陽(yáng)，復(fù)脈定悸，調(diào)和諸藥為使藥。全方共奏溫補(bǔ)心陽(yáng)，重鎮(zhèn)降逆的功效。筆者認(rèn)為，心悸寧2號(hào)治療頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速的作用機(jī)制可能與抑制異位起搏點(diǎn)的自律性或延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，改善延遲后除極引起的觸發(fā)活動(dòng)或局灶性微折返，增強(qiáng)右心房界嵴細(xì)胞與細(xì)胞間的橫向耦聯(lián)，抑制該區(qū)域的自律性細(xì)胞團(tuán)的活性有關(guān)。綜上，心悸寧2號(hào)對(duì)于頻發(fā)性房性期前收縮和陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速的療效優(yōu)于穩(wěn)心顆粒(無(wú)糖型)，尤其對(duì)于右心房界嵴起源的上述心律失常有獨(dú)特療效,是治療頻發(fā)性室上早和陣發(fā)性室上速的有效方劑，有精確的心臟內(nèi)作用靶點(diǎn)。