梁雪瑩 張 蘭

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032

橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis,HT)也稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis,CLH)，病患血清中會(huì)有針對(duì)甲狀腺的自身抗體存在，甲狀腺中會(huì)有廣泛浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，故患者甲狀腺以彌漫性腫大且質(zhì)地較韌為主要特征，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“癭病”。由于其病情進(jìn)展程度的不同，患者甲功可出現(xiàn)異常改變，如甲亢或甲減[1]。其病機(jī)多與痰、氣、瘀交阻有關(guān)，故治以理氣化痰、活血軟堅(jiān)之法。早在東晉，陳延之在《經(jīng)方小品》中就曾提到可用昆布丸等方三首以治癭；后世諸醫(yī)家亦常用含有昆布、海藻等含碘散結(jié)的中藥組方消癭，如消癭五海散、玉壺散、消癭散、海藻玉壺湯、人參化癭丹、四海舒郁丸等。楊俊等[2]搜集古近癭病內(nèi)治方256首，包含中藥271味，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)含碘中藥海藻與昆布出現(xiàn)頻率最高。今觀含碘中藥在治癭方中之使用，足見(jiàn)其在癭病治療之“重”。

1 中醫(yī)對(duì)橋本病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中尚無(wú)與HT相應(yīng)的病名，據(jù)其會(huì)引起甲狀腺?gòu)浡圆±砀淖兊奶卣骺蓪⑵錃w于中醫(yī)“癭病”范疇，其發(fā)生多與情志、地理環(huán)境、先天稟賦等因素有關(guān)，其病機(jī)在《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)……氣凝血淬滯，為癭為瘤”，在《萬(wàn)病回春》中“癭瘤，氣血凝滯也”，在《外科正宗》中“夫人生癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，在《醫(yī)宗金鑒》中“癭、瘤二證……多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁；內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成，皆不痛癢”，是故古代醫(yī)家多認(rèn)為癭瘤是由痰氣瘀壅結(jié)所致。現(xiàn)代醫(yī)家張琪認(rèn)為HT的發(fā)生多受情志、體質(zhì)、飲食、水土等諸多因素影響，患者多因情志不暢致肝氣難疏，氣不疏則津液失布故而凝痰，痰氣相搏則化火傷陰，日久終累及腎臟，發(fā)為癭病[3-4]。程益春亦認(rèn)為本病由情志內(nèi)傷而起，但又兼受溫邪侵襲而致氣血陰陽(yáng)失和，肝郁日久化火成癭[5]。陳如泉與陸德銘均認(rèn)為本病病機(jī)始于肝郁，肝失疏泄致氣滯血瘀，后又逐漸累及脾腎，水液代謝失司，終致氣滯、痰凝、血瘀壅于頸前，進(jìn)而形成癭病[6-7]；張?zhí)m認(rèn)為導(dǎo)致CLH發(fā)生的兩個(gè)重要誘因，一為情志二為體質(zhì)，本病主要是因患者肝郁脾虛，氣滯痰凝血瘀結(jié)于頸前所致[8]?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為橋本病的發(fā)生多由“肝氣郁滯”而起，氣、痰、瘀相互膠結(jié)，日久可致肝脾腎臟腑功能的失調(diào)[3-8]。

2 碘與橋本甲狀腺炎的關(guān)系

攝碘量的多少對(duì)甲狀腺疾病的影響可用U型曲線來(lái)描述，若攝碘不足(MUI[9]小于100 μg/L)則會(huì)導(dǎo)致地方性甲狀腺腫、地方性克汀病等的發(fā)生，而攝碘超足量或過(guò)量(MUI大于200 μg/L)則會(huì)增加自身免疫性甲狀腺炎(autoimmune thyroiditis,AIT)、甲亢等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)偈闺[性AIT患者發(fā)展至甲減。2001年，由世界衛(wèi)生組織推薦的成人每日碘攝入量的標(biāo)準(zhǔn)[10]為150 μg。

甲狀腺激素在體內(nèi)的合成需要以碘為原料[11]，甲狀腺中存在著體內(nèi)大部分的碘[12]。攝入人體內(nèi)的碘在被過(guò)氧化物酶活化后，再與甲狀腺球蛋白結(jié)合形成碘化的甲狀腺球蛋白，后在促甲狀腺激素、甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞胞吞、水解酶的作用下，可分解釋放甲狀腺激素。當(dāng)超足量或過(guò)量的碘進(jìn)入體內(nèi)引起甲狀腺激素變化時(shí)，碘營(yíng)養(yǎng)正常人群可通過(guò)機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行生理性調(diào)節(jié)，但對(duì)于碘營(yíng)養(yǎng)易感人群(如有甲狀腺疾病遺傳史人群、AIT人群等)，若長(zhǎng)期攝入過(guò)多的碘則會(huì)直接破壞其甲狀腺正常的生理功能，會(huì)造成甲狀腺濾泡細(xì)胞的凋亡，引發(fā)甲狀腺功能的減退，還會(huì)抑制腺垂體中TSH的釋放、碘化甲狀腺球蛋白的分解，從而使人體內(nèi)甲狀腺激素合成與釋放均減少，終會(huì)導(dǎo)致潛在高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)展成橋本病患者、AIT人群進(jìn)展至甲減。滕曉春等[13]通過(guò)對(duì)三地共3761人五年隨訪發(fā)現(xiàn)，碘過(guò)量地區(qū)的AIT患病人群遠(yuǎn)超缺碘地區(qū)，其中高效價(jià)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體合并出現(xiàn)甲減的患病人群比例也相較更高，研究還發(fā)現(xiàn)隨著攝碘量的增加，三地的TPOAb陽(yáng)性患者伴發(fā)甲減的幾率也會(huì)隨之上升，因此碘攝入超足量或過(guò)量確實(shí)與橋本甲狀腺炎的發(fā)生與進(jìn)展重要相關(guān)。

3 含碘中藥的分類

根據(jù)所含碘量的不同，可將含碘中藥分成以下兩類[14]。一類為含碘量較多的富碘中藥，以海洋植物藥為主，如海藻、昆布。林公際[15]曾用滴定法測(cè)得海藻的含碘量為570.0 ppm、昆布的含碘量為142.0 ppm。王旭等[16]應(yīng)用氧化還原滴定法測(cè)得海藻含碘量575 ×10-6、昆布含碘量4993×10-6。崔鵬等[17]應(yīng)用砷鈰催化分光光度法測(cè)得中藥飲片中昆布、海藻含碘量分別為794.69、682.46 μg /kg，測(cè)得中藥湯劑中昆布、海藻含碘量分別為1760.85、1951.75 μg /L，其中海藻與昆布含碘量均遠(yuǎn)高于同一測(cè)定方法下其他含碘中藥的含碘量[16-17]。另一類為含碘量較少的低碘中藥，以陸生植物藥或貝類為主，如夏枯草、黃藥子、浙貝母、牡蠣等，其含碘量[17]分別為38.43、4.69、2.09、8.28 μg /kg。

4 含碘中藥在橋本甲狀腺炎中的應(yīng)用

近年來(lái)由于人們的工作壓力增大、生活成本增加、時(shí)常處于緊張焦慮的狀態(tài)以及加碘鹽的推行使用等，使得橋本甲狀腺炎高發(fā)，應(yīng)給予足夠重視[18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療橋本甲狀腺炎上，主張將其分成三期即甲功正常期、亞臨床甲減期與甲減期，分別予以對(duì)癥治療。若患者處于甲功正常期且無(wú)臨床癥狀可僅定期復(fù)查；若患者處于甲減期予口服左甲狀腺素鈉片終身替代治療等。因其認(rèn)為碘攝入超足量或過(guò)量是導(dǎo)致橋本甲狀腺炎發(fā)生發(fā)展并加重的重要危險(xiǎn)因素，故日常嚴(yán)格限制含碘制品的攝入。古今中醫(yī)醫(yī)家已經(jīng)用他們豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)了使用含碘中藥組方治癭不會(huì)加重病情，反會(huì)改善患者不適的臨床癥狀，究其原因可能是由于含碘中藥中化學(xué)組分較為復(fù)雜，不能單看其中的碘含量，且各中藥間是通過(guò)組方配伍之原則來(lái)發(fā)揮功效，與單純給予碘劑不同。

陳威妮等[19]發(fā)現(xiàn)含碘中藥復(fù)方聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療橋本甲狀腺炎伴甲減在改善患者頸腫等臨床癥狀、降低甲狀腺自身抗體、上調(diào)Treg的轉(zhuǎn)錄因子FOXP3更優(yōu)于單純西藥治療組。牛曉暐[20]觀察到含碘中藥復(fù)方聯(lián)合131I治療橋本甲狀腺炎相較131I組在降低CRP、TNF-a、IL-6與TGAb、TPOAb療效更佳。吳秀美等[21]發(fā)現(xiàn)含碘中藥低劑量組能增進(jìn)大鼠bcl-2基因的表達(dá)、降低bax基因的表達(dá)，從而對(duì)甲狀腺細(xì)胞起到保護(hù)作用并能抑制其凋亡。張?zhí)m等[22]發(fā)現(xiàn)含碘中藥復(fù)方中、高劑量組(僅對(duì)組方中海藻、昆布劑量做調(diào)整)在緩解AIT雌性大鼠甲狀腺腫，降低血清TGAb、TPOAb滴度，減少甲狀腺濾泡內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)療效顯著。故含碘中藥[23-25]如海藻、昆布、夏枯草、香附、玄參、浙貝母、黃藥子等，對(duì)于橋本甲狀腺炎的治療有重要意義，不同學(xué)者在橋本病不同時(shí)期含碘中藥的選擇與應(yīng)用上觀點(diǎn)不盡相同。

4.1 橋本病甲功正常期 張?zhí)m結(jié)合中醫(yī)辨證論治的觀點(diǎn)，認(rèn)為橋本病甲功正常期屬于HT早期，以肝氣郁結(jié)證、肝郁脾虛證為主，可用逍遙散加減以疏肝健脾，對(duì)于甲狀腺腫大明顯且伴熱象者，多配伍富碘中藥海藻10 g、昆布10 g，以清熱散結(jié)[26]。許芝銀則認(rèn)為橋本病甲功正常期屬于HT中期，患者于臨床上多有頸前腫大、質(zhì)韌或有結(jié)節(jié)樣感覺(jué)，乏力，善太息等表現(xiàn)，多因肝郁乘脾致脾胃健運(yùn)失司、升降乖戾，終使痰凝血瘀所致，故以破瘀軟堅(jiān)化痰之法，選方桃紅四物湯合二陳湯加減，其中用于散結(jié)消腫的低碘中藥常選夏枯草與山慈菇，劑量分別為夏枯草20 g、山慈菇3～15 g，對(duì)于甲狀腺質(zhì)硬伴結(jié)節(jié)者，其常用丹參15 g、姜黃10 g配以低碘中藥如山慈菇10 g、牡蠣20 g以活血軟堅(jiān)[27-28]。

4.2 橋本病甲亢期 程益春認(rèn)為橋本病甲亢期多為一過(guò)性，持續(xù)時(shí)間較短，在HT早期即可出現(xiàn)，多因患者肝郁日久凝痰化火、傷及陰津所致，可表現(xiàn)為心慌、手顫、消谷善饑甚則凸眼等，其常用中西醫(yī)結(jié)合的方式來(lái)治療HT，即用丹梔逍遙散加減配以抗甲狀腺藥物如甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶，程益春發(fā)現(xiàn)抗甲狀腺藥物在聯(lián)合中藥治療后，其藥物用量與不良反應(yīng)如白細(xì)胞減低、肝功能受損等都明顯下降。在中藥組方中常配伍使用的低碘中藥有夏枯草15 g、浙貝母15 g以清肝化痰散結(jié)，對(duì)于甲狀腺腫大明顯偶伴心煩的患者，常會(huì)加用低碘中藥瓜蔞15 g、牡蠣9 g、莪術(shù)6 g以寬胸清熱活血散結(jié)[29]。朱良爭(zhēng)[30]自擬扶正消癭經(jīng)驗(yàn)方治療橋本甲狀腺炎，對(duì)于伴甲亢心煩喜怒者，常合用低碘中藥黃藥子12～15 g以清熱散結(jié)消癭，因黃藥子有小毒，久服傷肝，常搭配當(dāng)歸9 g一起使用，其后未見(jiàn)患者肝損傷。俞欣瑋認(rèn)為在橋本病甲亢期應(yīng)用富碘中藥可能會(huì)導(dǎo)致病情的復(fù)發(fā)和反跳，故不推薦在此期使用富碘中藥來(lái)消癭散結(jié)，建議應(yīng)用低碘中藥如夏枯草、浙貝母、玄參等來(lái)替代[31]。陸德銘認(rèn)為橋本病起病緩慢，早期可有甲亢的表現(xiàn)如怕熱、乏力等，在選用滋陰降火、化痰軟堅(jiān)的低碘中藥如玄參12 g、夏枯草15 g、桔梗9 g、山慈菇15 g、生牡蠣30 g外，常加用如石見(jiàn)穿30 g、半枝蓮30 g、白花蛇舌草 30 g 等以增解毒散結(jié)之功[32]。牟淑敏、汪悅與溫偉波也認(rèn)為橋本病甲亢期屬于HT早期，對(duì)于頸腫甚的患者，常在處方中配伍低碘中藥如玄參10 g、醋鱉甲9 g、山慈菇12 g、黃藥子10 g、荔枝核15 g、浙貝母在9～15 g、夏枯草在15～30 g、煅牡蠣在15～30 g，以清熱散結(jié)，化痰消腫[33-35]。

4.3 橋本病甲減期 黃麗娟認(rèn)為橋本病甲減期屬于HT后期，常會(huì)因病程遷延日久、纏綿反復(fù)，傷及脾胃，累積腎陽(yáng)，使津液不能溫化而致陽(yáng)虛痰凝，方選金匱腎氣丸加減以溫補(bǔ)脾腎，組方中低碘中藥常選山慈菇10 g、夏枯草15 g、浙貝母15 g以散結(jié)消腫，同時(shí)根據(jù)患者甲功情況囑其服用一定劑量的西藥優(yōu)甲樂(lè)[36]。劉銅華認(rèn)為在橋本病后期多有畏寒、乏力等甲減的表現(xiàn)，因此對(duì)于處于HT后期且伴頸前腫大的患者，常用甲炎康泰方加減以消癭軟堅(jiān)，方中用低碘中藥夏枯草30 g、玄參10 g、浙貝母 15 g、山慈菇6 g來(lái)降火化痰散結(jié)[37]。王旭常在橋本病甲減期的處方中配伍低碘中藥如浙貝母10～15 g、山慈菇6 g、桔梗4 g用以化痰散結(jié)[38]。唐紅認(rèn)為HT后期，部分患者會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能減退的表現(xiàn)，辨其中醫(yī)病機(jī)為脾腎兩虛、氣血陰陽(yáng)俱虛，擬用健脾消癭湯加減以扶正散結(jié)，方中用低碘中藥夏枯草15 g、香附10 g來(lái)理氣散結(jié)[39]。

綜上，眾學(xué)者在治療不同時(shí)期的橋本甲狀腺炎時(shí)首選低碘中藥用于消癭，如夏枯草、玄參、黃藥子、浙貝母等，富碘中藥海藻、昆布的選擇比較謹(jǐn)慎，建議在HT甲功正常期兼見(jiàn)熱象或頸腫明顯的患者中使用。

5 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)有學(xué)者已經(jīng)在應(yīng)用含碘中藥治療橋本甲狀腺炎方面做出了一些探索，但是還有爭(zhēng)議存在。首先從古至今中醫(yī)更偏重“經(jīng)驗(yàn)”，故中醫(yī)缺乏對(duì)HT各期含碘中藥選擇相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)化上的統(tǒng)一；其次在富碘中藥與低碘中藥的使用上，如何應(yīng)用療效最佳還難驗(yàn)證。另外，雖然中醫(yī)在應(yīng)用含碘中藥治癭的理論及臨床實(shí)踐方面已經(jīng)有了大量積累，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，故中醫(yī)藥從業(yè)者亟需利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，通過(guò)大樣本的實(shí)驗(yàn)研究與臨床療效觀察研究，為完善中醫(yī)應(yīng)用含碘中藥多靶點(diǎn)治療HT的科學(xué)性與有效性而努力。