周 慶，吳超燕，石效平

（1.北京市東城區(qū)龍?zhí)渡鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，北京 100061；2.北京市東城區(qū)第二婦幼保健院中醫(yī)兒科，北京 100061；3.中日友好醫(yī)院兒科，北京 100029）

小兒呼吸系統(tǒng)感染治療后期部分病例會遺留長期低熱。這類患兒以低熱為主訴或者唯一癥狀，體溫波動(dòng)于37.0～38.5℃之間，病程可持續(xù)兩周或者更久，實(shí)驗(yàn)室檢查多無明顯異常，西醫(yī)目前尚無針對性治療措施。小兒低熱隸屬于中醫(yī)“發(fā)熱”范疇，中醫(yī)治療此癥具有退熱快，效果持久的優(yōu)勢，且能增強(qiáng)患兒體質(zhì)，減少反復(fù)。筆者以辨證論治為基礎(chǔ)，以正邪動(dòng)靜為主線，參考名方青蒿鱉甲湯及達(dá)原飲，自擬清原飲治療小兒呼吸系統(tǒng)感染后長期低熱收效滿意，簡述心得體會如下。

1 低熱病因

小兒低熱常發(fā)生于呼吸系統(tǒng)感染后期，以低熱，反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，下午以及夜間加重為基本特點(diǎn)。病因有四：（1）小兒體質(zhì)，形氣柔嫩，稚陽未充，稚陰未長[1]，易寒易熱。（2）溫邪居多。劉弼臣教授曾言：小兒疾病的發(fā)病情況，一年四季中多屬熱病，不是溫?zé)?，就是濕熱，所以，葉香巖先生在《臨證指南醫(yī)案》中曾云：小兒純陽，熱病居多[2]。據(jù)筆者門診觀察，隨著自然氣候環(huán)境的變化，幼兒保育水平的提高，小兒外感溫邪者越發(fā)多見，溫邪易化熱傷陰。（3）外感誤治?；蛞姛崆鍩?，藥偏寒凝，或見虛補(bǔ)陰，藥過滋膩。（4）調(diào)養(yǎng)失則。未顧護(hù)脾胃，過早食用生冷厚味，辛辣油膩，食積不化，郁熱內(nèi)生。

2 理法方藥

2.1 低熱病機(jī)

小兒低熱證屬虛實(shí)夾雜，病機(jī)為邪氣內(nèi)伏，郁熱陰虛。辨治要以驅(qū)邪扶正為主，治法擬為透邪清熱，養(yǎng)陰涼血。

2.2 組方思路

清原飲源于溫病學(xué)經(jīng)典，由青蒿鱉甲湯與達(dá)原飲相合而成。青蒿鱉甲湯出自《溫病條辨》，用治溫病后期，邪伏陰分之低熱，具有透邪養(yǎng)陰清熱涼血之功。達(dá)原飲創(chuàng)自《瘟疫論》，用治外感疫癘，邪伏膜原，具有開達(dá)中焦，辟穢化濁，清熱解毒之功。兩方皆具攻邪之意，兼可養(yǎng)陰，前者透陰分余熱出外，后者宣暢郁邪于內(nèi)，二者結(jié)合內(nèi)透外達(dá)，攻中有補(bǔ)，邪氣無駐足之地。

2.3 藥氣配伍

清原飲基本組成：青蒿，白薇，地骨皮，黃芩，丹皮，花粉，草果，檳榔。以青蒿、白薇為君。青蒿善透，芳香通絡(luò)，透邪外出，“退骨蒸勞熱，故陰虛而又感邪者最宜”[3]。白薇，性良?xì)饧內(nèi)岷?，寒而微散，善瀉血分而涼血，兼利小便，引熱外出。地骨皮與青蒿反佐，一出一入，一收一散，一透一斂，相得益彰?；ǚ蹧鰸?，性動(dòng)氣降，性動(dòng)則生津不留邪，為補(bǔ)陰之佳選。黃芩清熱益陰。丹皮，涼血散血，清散血中伏邪。師法達(dá)原飲[4]方意，草果健中運(yùn)脾，芳香化濁，宣透伏邪，檳榔寬中降胃，導(dǎo)滯消積，兩者升降相合，條暢中氣，使得氣機(jī)流傳，邪氣得除，正氣來復(fù)。

2.4 臨證化裁

（1）津液耗傷，潮熱盜汗，唇紅顴紅，咽干口干，舌紅苔少者，去草果，酌加玄參、北沙參、石斛。氣陰兩傷者加百合，太子參。

（2）乳食積滯，納呆口臭，便干腹脹者，去丹皮、花粉，可增神曲、生麥芽、生谷芽、萊菔子、胡黃連。

（3）痰濕體質(zhì)，濕氣內(nèi)阻，舌苔厚膩者，去知母、花粉，備選蘆根，大豆黃卷，車前草。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病歷概述

患兒女，6歲，2021年11月29日初診，主訴：發(fā)熱兩周?；純簝芍芮耙虬l(fā)熱，咽痛，咳嗽等癥，于外院診斷為皰疹性咽峽炎。經(jīng)抗病毒及對癥治療后，口咽部和呼吸道癥狀消失，尚余低熱?？滔掳Y見：低熱晝輕夜甚，昨夜體溫38.2℃，今晨37.5℃。手足心熱，口干喜飲，睡眠不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，盜汗夢囈。面色不榮，兩頰微紅，納谷不馨。大便干，三日一行。平素體瘦，多汗易感，偏食挑食。查體見：咽紅，咽峽部未見皰疹。舌紅，苔黃津少，脈細(xì)數(shù)。核酸檢測陰性，血常規(guī)及各項(xiàng)檢查未見異常。診斷：發(fā)熱。辨證：溫邪內(nèi)伏，陰虛郁熱。治法：透散郁邪，清熱涼血。處方：青蒿9g、白薇5g、地骨皮5g、牛蒡子5g、丹皮4g、黃芩5g、蒲公英4g、焦檳榔3g、淡竹葉3g，3劑，每日一劑，水煎服，早中晚餐后服用。二診：白日體溫已趨正常，夜間體溫37.9℃。口干多飲，盜汗夢囈，喜掩面俯臥，手足心熱，納呆。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。方藥：青蒿9g、白薇5g、地骨皮5g、花粉5g、石斛5g、草果3g、焦檳榔3g、炒神曲4g、生山楂4g，5劑，水煎服，早中晚餐后服用。三診：低熱多汗已愈，口干夢囈好轉(zhuǎn)。手足心熱，納差便干。繼以膏方善后，方含白蔻、草果、石斛、黃精、茯苓、百合、蘇梗、太子參、炒白術(shù)、姜厚樸、縮砂仁、生麥芽、生荷葉、白扁豆、炒山楂等。隨訪兩月，低熱未再復(fù)發(fā)，諸癥皆愈，食欲改善，體重增加，體質(zhì)增強(qiáng)。

3.2 病案簡析

患兒外感溫邪起病，余邪羈留而正氣已虛，故熱勢纏綿不愈。咽紅，舌紅，口干喜飲，手足心熱，脈細(xì)而數(shù)，表示余邪尚在營血。夢囈不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，苔黃津少，為內(nèi)有郁熱之象。兩頰泛紅，體瘦便干，盜汗眠差，是為陰虛有熱。發(fā)病節(jié)氣適逢秋燥之令，金水不足之季。病機(jī)為溫邪伏內(nèi)，郁熱傷陰。治以清原飲。診治思路：首診先以清熱涼血、透散郁邪為主，原方去花粉草果，加牛蒡子蒲公英利咽解毒，淡竹葉利尿除煩。頻服能使藥力持續(xù)。二診顯效，血分之邪熱已清，氣分猶有余邪郁熱，應(yīng)清透余熱，酌增滋陰運(yùn)脾之品。去牛蒡子、丹皮、黃芩、淡竹葉、蒲公英，取用石斛花粉養(yǎng)陰，配合草果、山楂、神曲，健脾開胃，運(yùn)化藥力，動(dòng)靜結(jié)合。三診邪去正虛，運(yùn)脾育陰以防復(fù)發(fā)。收尾宜緩宜柔，取膏劑“潤物細(xì)無聲”之意象。

4 心得總結(jié)

小兒呼吸系統(tǒng)感染治療到了后期，常見余邪未盡而正氣不足，加上幼兒體質(zhì)及調(diào)養(yǎng)因素，共同導(dǎo)致低熱的發(fā)生。病機(jī)上，正邪兩氣的虛實(shí)消長，順逆進(jìn)退，貫穿了低熱發(fā)展的因果始終。遼寧兒科界名醫(yī)趙純璞先生指出：一切疾病的根本問題，還是正氣與邪氣的關(guān)系問題[5]。學(xué)者有言：應(yīng)調(diào)邪正，氣治至精，不知邪正，是為妄行也[6]。治療要以低熱病機(jī)為靶向，審邪氣之深淺，侯正氣之盈虧，定攻補(bǔ)之主從。

清原飲以溫病學(xué)名方為基礎(chǔ)，凸顯了藥氣的動(dòng)靜配伍：1.邪氣靜伏于內(nèi)，優(yōu)選藥氣靈動(dòng)之品，攻散鼓動(dòng)邪氣，使得真氣流行，邪去正復(fù)。2.清解與疏導(dǎo)并重。清熱藥須宣散流通，避免寒凝，滯封病邪，并將余邪殘熱順勢透出體外。3.升降中氣，交通內(nèi)外。中日友好醫(yī)院石效平教授主張活用運(yùn)脾法調(diào)治兒科病證[7]，本方用草果檳榔，一升一降，具有運(yùn)脾透邪、暢中達(dá)外的作用。

綜上，筆者以清原飲治療小兒長期低熱，融入了正邪動(dòng)靜的辨證思維。正邪動(dòng)靜是對立統(tǒng)一關(guān)系，屬于內(nèi)經(jīng)陰陽哲理，是中醫(yī)氣學(xué)理論[8]的重要內(nèi)涵，對于中醫(yī)生理病理、處方用藥均有實(shí)際的指導(dǎo)作用。