李 思，刁潔萍

（中日友好醫(yī)院手術(shù)麻醉科，北京 100029）

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是由于肺動脈及其主要分支反復(fù)栓塞和血栓形成而導(dǎo)致血流受阻不能緩解或進行性加重造成的肺動脈高壓[1]。肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（pulmonary thromboendarterectomy，PTE）是治療CTEPH 的首選方法，該類手術(shù)難度高、風(fēng)險大、并發(fā)癥重。一些患者在體外循環(huán)分離后不久出現(xiàn)嚴重心肺功能損害，早期再灌注肺水腫、繼發(fā)肺動脈高壓、血栓栓塞再形成等[2]。本院2016年12月～2021年12月共計108 例患者完成PTE 手術(shù)，現(xiàn)將相關(guān)護理配合要點報道如下。

1 臨床資料

1.1 手術(shù)方法簡介

手術(shù)采用靜吸復(fù)合全身麻醉，取胸部正中切口，建立體外循環(huán)后，游離上腔靜脈，經(jīng)主動脈-上腔靜脈間隙充分暴露右肺動脈干，由此切開右肺動脈干，建立正確的剝脫平面，在深低溫停循環(huán)下采用“內(nèi)膜外翻技術(shù)”由主干向亞段動脈分支剝除增厚內(nèi)膜及陳舊血栓，每次停循環(huán)20min，兩次停循環(huán)期間需恢復(fù)循環(huán)10min，且需腦氧飽和度完全恢復(fù)至停循環(huán)前水平方可進行再次停循環(huán)，總停循環(huán)時間控制在60min 以內(nèi)，原則上不超過80min[3]，剝脫完成后縫合右肺動脈切口。之后再經(jīng)主動脈-左肺動脈切口以同樣方法完成左肺動脈內(nèi)膜剝脫。

1.2 一般資料

CTEPH 的診斷依據(jù)為肺動脈平均壓≥25mmHg，肺動脈楔壓≤15mmHg，伴有與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的灌注缺損，規(guī)律抗凝治療3 個月及以上[4]。在我院收治108例病例中，男性69例，女性39例，年齡17～71歲，平均50.1歲?；颊咝g(shù)前心功能分級：Ⅱ級30 例，Ⅲ級66 例，Ⅳ級12例，肺動脈CT血管造影示肺動脈栓塞。其中2例患者術(shù)中脫離體外循環(huán)后均出現(xiàn)氧飽和度和血壓進行性降低，調(diào)整呼吸機純氧狀態(tài)，泵入多巴胺及去甲腎上腺素等血管活性藥效果不明顯，胸片示手術(shù)區(qū)域大片滲出，考慮急性再灌注肺水腫，食道超聲提示左心功能不全，經(jīng)CTEPH 團隊討論后決定行體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助支持。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 術(shù)前訪視

術(shù)前1d 由巡回護士對患者進行訪視。了解病情及各項檢查結(jié)果，主要包括各項實驗室檢查、影像學(xué)資料、既往史、過敏史及血型等，觀察患者肢體活動度、皮膚完整性、靜脈血管情況及心理狀態(tài)，向患者介紹配合手術(shù)及麻醉的注意事項，減輕心理負擔。

2.1.2 環(huán)境、儀器設(shè)備及器械準備

該手術(shù)在增加表冷器的百級層流潔凈手術(shù)間進行，滿足短時間快速降溫的需求，嚴格控制術(shù)間人員數(shù)量及流動，預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生。

準備變溫毯、輸血輸液加溫儀、腦降溫裝置、經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）監(jiān)測、Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管、腦電圖監(jiān)測等。除常規(guī)開胸心臟手術(shù)器械外，需準備PTE 特殊器械：Jamieson 吸引器、Madani 鑷子、改良撐開器、冠脈圓刀、長筆式持針器、4-0、5-0、6-0 prolene縫線數(shù)根等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合

患者入室時，巡回護士調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度為22～24℃，與麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生進行三方核查，以18 號留置針建立靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)后配合醫(yī)生完成動脈穿刺、深靜脈置管、漂浮導(dǎo)管放置、和各溫度監(jiān)測裝置（耳溫、測溫導(dǎo)尿管和肛溫探頭）。妥善固定各監(jiān)測導(dǎo)線、輸液管路并確認通暢性。

2.2.1 .1 患者皮膚管理

PTE 手術(shù)在深低溫停循環(huán)的條件下進行，巡回護士術(shù)中重點注意保持患者皮膚完整性及防止出現(xiàn)壓力性損傷。術(shù)前充分評估患者皮膚，協(xié)助醫(yī)生擺放仰臥位，患者身下鋪變溫毯，在骶尾部、肩胛部及雙側(cè)足跟處等受壓部位粘貼防壓瘡貼，頭頸墊C 型頭圈，胸骨后背部墊高，充分暴露手術(shù)術(shù)野，雙上肢安放于身體兩側(cè)，以棉墊隔離管路和皮膚防止局部受壓，于大腿外側(cè)粘貼負極板，連接電動循環(huán)冰帽包裹頭部。術(shù)中利用降溫升溫間隙查看患者受壓部位皮膚狀況，如實填寫患者壓瘡危險因素評估登記表。

2.2.1 .2 溫度監(jiān)測與控制

術(shù)中核心體溫的控制，依賴于體外循環(huán)、表冷器、水循環(huán)變溫毯、冰帽、術(shù)野局部降溫和升溫的綜合控溫措施來實現(xiàn)。在手術(shù)醫(yī)生正中打開心包后，巡回護士將術(shù)間環(huán)境溫度降為17℃，打開冰帽，溫度保持在4℃，減少腦氧耗，達到腦保護的目的，期間密切關(guān)注腦氧飽和度。降溫原則為緩慢均勻降溫，將核心溫度維持在20℃。待肺動脈內(nèi)膜剝脫結(jié)束后，協(xié)助麻醉醫(yī)生關(guān)閉腦降溫裝置，升高室溫至22℃以上，待核心溫度升至30℃時開放變溫毯至38～40℃，可聯(lián)合使用輸血輸液加溫儀等輔助復(fù)溫裝置緩慢均勻復(fù)溫，最終核心體溫需達到36℃。在應(yīng)用變溫毯升溫時多加關(guān)注皮膚狀態(tài)，嚴格控制溫度，避免出現(xiàn)燙傷。

手術(shù)過程中巡回護士時刻關(guān)注患者病情變化，建立體外循環(huán)后，遵醫(yī)囑按時完成活化凝血時間（ACT）的監(jiān)測，根據(jù)需要及時添加用物，備好搶救藥品和除顫儀，調(diào)節(jié)除顫儀功率至20J備用狀態(tài)，協(xié)助連接起搏導(dǎo)線，保證手術(shù)的順利進行。

2.2.2 器械護士配合

器械護士應(yīng)提前洗手上臺，采取標準化器械擺臺，準備基礎(chǔ)器械臺和手術(shù)特殊器械臺，與巡回護士一起唱點，核對術(shù)中所用器械、軟墊、紗布、縫針以及其他雜項物品數(shù)量，并檢查完整性。

協(xié)助外科醫(yī)生消毒鋪巾，連接電刀、吸引管、自體血回輸管路、灌注管、心臟冰囊管。常規(guī)正中開胸，懸吊心包。選擇合適型號的主動脈、上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)。停循環(huán)后開始進行內(nèi)膜剝脫，這是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，單次停循環(huán)時間嚴格控制20min 以內(nèi)，且每5min 報時1 次，需要非常密切的配合。在術(shù)者切開肺動脈后，器械護士與第二手術(shù)助手協(xié)同傳遞Jamieson 吸引器和Madani 鑷子于術(shù)者，根據(jù)手術(shù)進程、血栓及內(nèi)膜的深度，按照術(shù)者要求更換不同型號的吸引器及各長短粗細型號的剝脫鑷子。必須做到及時擦拭和沖洗換下的器械，避免碎片殘留造成醫(yī)源性栓塞。同時器械護士準備五個小杯，標記為右上，右中，右下，左上，左下，依照醫(yī)生提示將剝脫的內(nèi)膜及血栓放置其中保存。剝脫完全后以生理鹽水沖洗，準備筆式針持夾取5-0prolene 縫線，縫合關(guān)閉肺動脈切口。于右心室前壁心外膜縫合臨時起搏導(dǎo)線，停體外循環(huán)，清點用物無誤，放置引流管，鋼絲固定胸骨，逐層關(guān)閉胸腔，以無菌敷料貼覆蓋切口。

2.2.3 ECMO的應(yīng)用配合

我院2 例患者在心體外循環(huán)停機后，病例1 患者手術(shù)剝脫區(qū)域出現(xiàn)急性肺水腫，合并左心功能不全，團隊決定經(jīng)右股靜脈-右股動脈-右頸靜脈穿刺置管選擇V-AV ECMO 模式進行支持。病例2患者因心臟無法維持正常循環(huán)，經(jīng)右股動脈-左股靜脈穿刺置管選擇V-A ECMO 模式進行支持。除常規(guī)PTE 用物外，護理人員需準備并熟悉ECMO 所需用物，協(xié)助醫(yī)生完成管路預(yù)沖，設(shè)定合適的轉(zhuǎn)速、血流量和氧流量。置管前為術(shù)者準備超聲儀器及無菌超聲探頭保護套。置管成功后做好ECMO 管路護理，在醫(yī)生縫線固定處覆蓋無菌敷料，標記管路刻度，在大腿處用繃帶再次進行固定與標記[5]。術(shù)后巡回護士與外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和體外循環(huán)師共同轉(zhuǎn)運患者至ICU，轉(zhuǎn)運途中專人負責ECMO的正常運轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

PTE 作為治療重癥慢性肺動脈栓塞的首選方法，對護理配合要求高，手術(shù)器械護士需具備扎實的理論基礎(chǔ)，及時與主刀醫(yī)生探討關(guān)鍵手術(shù)步驟，準確傳遞器械，縮短術(shù)中體外循環(huán)時間，提高手術(shù)效率。對于PTE 術(shù)中出現(xiàn)嚴重心肺功能衰竭的患者，有研究表明及時應(yīng)用ECMO 支持治療成為挽救生命的重要方式[6]。針對上述情況，科室應(yīng)制定PTE 術(shù)中配合ECMO 治療的預(yù)案，準備相關(guān)用物，總結(jié)團隊協(xié)作的經(jīng)驗。巡回護士應(yīng)具備豐富的急救知識，熟練掌握心臟麻醉和體外循環(huán)的配合以及血管活性藥物的配置，來高效地配合搶救，另外需熟悉ECMO 的運用，如術(shù)中出現(xiàn)肺再灌注損傷，需要右心的輔助循環(huán)時，可以熟練配合醫(yī)生完成ECMO的放置[7]。