田樹杰，史曉娜，周冰

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

變應(yīng)性鼻炎(AR)又稱過敏性鼻炎，是指易感個(gè)體接觸致敏原后，主要由免疫球蛋白E介導(dǎo)、機(jī)體的細(xì)胞因子和免疫活性細(xì)胞等參與的鼻黏膜慢性炎性疾病，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)作性噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢，可同時(shí)伴有迎風(fēng)流淚、眼部發(fā)癢等癥狀[1]，全球的發(fā)病率高達(dá)10%～30%[2]。研究表明[3-4]，AR是誘發(fā)哮喘發(fā)作或加重的一個(gè)重要因素，也是導(dǎo)致慢性咳嗽的常見原因[5]。目前西醫(yī)治療AR主要是盡量避免致敏原暴露、合理使用抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素及手術(shù)治療等。中醫(yī)穴位貼敷療效好，不良反應(yīng)少，貼敷配方因人而異，操作簡(jiǎn)便易行，通過貼敷藥物直接作用于人體腧穴，成人和兒童均可使用，臨床應(yīng)用前景廣泛。本文對(duì)近10 年有關(guān)穴位貼敷治療AR的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 貼敷時(shí)機(jī)

目前臨床主要在三伏天開展穴位貼敷治療AR，以達(dá)到“冬病夏治”效果；也有醫(yī)家選擇在三九天進(jìn)行穴位貼敷，以“冬補(bǔ)三九”；有些醫(yī)家認(rèn)為三伏天聯(lián)合三九天貼敷效果更好；還有醫(yī)家認(rèn)為AR患者的癥狀在任何時(shí)間段進(jìn)行穴位貼敷均能改善，但在三伏天進(jìn)行穴位貼敷更能改善患者生活質(zhì)量。

1.1 三伏天貼敷

三伏貼以中醫(yī)“冬病夏治”理論為基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為三伏天是一年中人體陽(yáng)氣最旺盛的時(shí)節(jié)，此時(shí)皮膚腠理開合，利用辛溫、走竄、通經(jīng)溫陽(yáng)的中藥貼敷在相應(yīng)的穴位，藥物透皮吸收效果佳，能全面調(diào)理人體臟腑功能，提升正氣，提高免疫力。趙銘輝和傅立新[6]對(duì)166 例AR患者于初、中、末伏的第一天開始進(jìn)行穴位貼敷治療，三伏貼組近期總有效率為68.1%，明顯高于安慰劑組。張紅麗等[7]于三伏天治療249 例患者，結(jié)果三伏貼組近期療效明顯優(yōu)于安慰劑組；隨訪半年、1 年后三伏貼組遠(yuǎn)期療效也明顯優(yōu)于安慰劑組；三伏貼組隨訪半年復(fù)發(fā)率為46.6%，1 年復(fù)發(fā)率為62.1%，明顯低于安慰劑組。蔡曉鵬等[8]對(duì)2018年12月前的所有數(shù)據(jù)庫(kù)檢索三伏貼治療AR的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，顯示三伏貼治療AR安全有效，特別是對(duì)提高AR患者遠(yuǎn)期療效有重要的臨床意義。陳偉燕[9]對(duì)120 例AR患者進(jìn)行三伏貼治療，總有效率85%。

1.2 三九天貼敷

三九貼是根據(jù)傳統(tǒng)節(jié)氣理論，在一年中最寒冷的三九時(shí)節(jié)，選用辛熱發(fā)散的藥物貼敷于人體相應(yīng)腧穴，從而達(dá)到祛風(fēng)散寒、行氣活血、益氣溫陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)的效果。劉燕觀[10]在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用三九天灸治療，療效優(yōu)于對(duì)照組，提示三九天灸療法在改善AR患者癥狀和提高生活質(zhì)量方面療效顯著，可能與其能提高機(jī)體γ-干擾素(IFN-γ)水平、降低IgE和白介素(IL-4)水平有關(guān)。盛國(guó)強(qiáng)[11]觀察在三九天前期和三九天穴位貼敷治療AR的療效差異，結(jié)果顯示三九天穴位貼敷對(duì)于緩解AR患者的鼻部癥狀和提高患者的生存質(zhì)量方面效果顯著。

1.3 三伏貼聯(lián)合三九貼

黃劍衛(wèi)和王曼蘇[12]認(rèn)為三伏貼聯(lián)合三九貼效果優(yōu)于單獨(dú)使用，并且三伏貼效果優(yōu)于三九貼。楊曉旭和張春雨[13]采用二者聯(lián)合治療450 例AR患者，總有效率為94.0%，療效明顯高于對(duì)照組采用的丙酸氟替卡松鼻噴霧。劉利霞[14]用隔姜灸聯(lián)合二者治療108 例AR患者，結(jié)果顯示3 年后臨床總有效率為83.3%。

1.4 非三伏貼和三九貼

陳靜等[3]對(duì)55 例AR患者均采用三伏天灸方(穴取肺俞、風(fēng)門、大椎等)治療，顯示AR患者的癥狀在同一季節(jié)段進(jìn)行穴位貼敷均能改善，但在生活質(zhì)量改善方面選擇三伏天時(shí)節(jié)更優(yōu)于其他時(shí)間段。姜碩等[15]運(yùn)用相同處方的中藥穴位貼敷治療238 例AR患者，治療組在三伏天，而對(duì)照組在非三伏天，結(jié)果顯示兩組均能有效改善患者的鼻炎癥狀，但治療組對(duì)血清IgE水平的改善效果更明顯。

2 貼敷刺激強(qiáng)度

穴位貼敷刺激強(qiáng)度與AR臨床療效有關(guān)，又與貼敷時(shí)間、介質(zhì)和白芥子的配比及炮制方法密切相關(guān)。徐振華等[16]對(duì)2012年—2013年于廣東省中醫(yī)院接受三伏天灸治療的AR患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示三伏天灸治療AR療效與貼藥時(shí)間相關(guān)，貼藥2 年療效開始穩(wěn)定，建議AR患者堅(jiān)持三伏天灸治療。胡奇妙等[17]將所選病例隨機(jī)分為四組，每組采用不同的介質(zhì)和貼敷時(shí)間，結(jié)果顯示各組均能改善AR患者癥狀，提高生活質(zhì)量；但使用姜汁作為介質(zhì)貼敷對(duì)皮膚刺激強(qiáng)度大，2 h即可使皮膚出現(xiàn)水泡；而使用蜂蜜作為介質(zhì)貼敷6 h療效最佳，且皮膚無(wú)破損。相關(guān)文獻(xiàn)[18]報(bào)道在中藥穴位貼敷處方選藥中將白芥子炒制成深黃色，能夠有效減少對(duì)皮膚的刺激，同時(shí)能保證療效。陳潤(rùn)林等[19]認(rèn)為最符合白芥子的炮制方法是在25 ℃的室溫和250 ℃烤箱烘烤溫度下，然后對(duì)其進(jìn)行5.5 min的冷機(jī)啟動(dòng)烘烤；最符合皮膚理想反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的三伏貼配方是由24 g白芥子和70 g其他中藥組成。蘆玥等[20]認(rèn)為穴位貼敷治療AR的主要藥物是白芥子，為了提高患者的依從性，在保證療效的前提下應(yīng)盡量減輕貼敷藥物對(duì)皮膚的不良刺激，可通過調(diào)整白芥子的處方配比及改變白芥子的炮制方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。

3 選穴和用藥規(guī)律

文獻(xiàn)檢索穴位貼敷治療AR的貼敷穴位主要在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈上，有定喘、腎俞、肺俞、脾俞、大椎、胃俞、風(fēng)門、膏肓等；藥物多用清代張璐《張氏醫(yī)通》中以白芥子、生姜、甘遂、細(xì)辛、元胡等藥組成的白芥子散，臨床常在此基礎(chǔ)上加減或以不同比例調(diào)配而成。韓東岳等[21]研究顯示，白芥子、姜汁、細(xì)辛、元胡、白芷、甘遂是穴位貼敷的主要藥物，在穴位選擇上以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和手太陰肺經(jīng)腧穴為主，同時(shí)配合足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)腧穴使用，主要穴位有大椎、風(fēng)門、肺俞、膏肓、脾俞、腎俞。丁冰等[22]選穴以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)在腰背部背俞穴為主，肺俞穴居首位；用藥以白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂為多。吳磊和勇入琳[23]認(rèn)為穴位選擇肺俞穴，用藥頻數(shù)排前10名的為白芥子、細(xì)辛、生姜、延胡索、甘遂、辛夷、冰片、白芷、丁香、麻黃。

4 聯(lián)合療法

聯(lián)合療法是在穴位貼敷療法基礎(chǔ)上加上中藥、針灸、蒸氣熏鼻、穴位注射等療法。此法與西藥共用時(shí)可以提高療效，改善癥狀和體征，降低復(fù)發(fā)率，減少不良反應(yīng)，縮短療程；與單一療法比較，又可起到協(xié)同作用，療效往往優(yōu)于單獨(dú)使用。陳娟娟和王訊[24]對(duì)40 例AR患兒采用三伏貼聯(lián)合自擬通竅湯治療4 周，結(jié)果顯示此法臨床療效顯著，可有效減輕患兒機(jī)體炎癥反應(yīng)，并能改善呼吸功能。曾菊蓉等[25]認(rèn)為針刺配合穴位貼敷是一種治療AR的有效方法。馬欣等[26]在對(duì)照組單純使用三伏天穴位貼敷基礎(chǔ)上聯(lián)合督灸治療31 例AR患者，結(jié)果近遠(yuǎn)期臨床效果均優(yōu)于對(duì)照組。陸靈娟等[27]將100 例AR患者在對(duì)照組(曲安奈德鼻噴劑聯(lián)合氯雷他定)基礎(chǔ)上予以穴位貼敷聯(lián)合蒸氣熏鼻治療，結(jié)果觀察組臨床效果優(yōu)于對(duì)照組。周妮等[28]將57 例AR患者采用卡介菌多糖核酸注射液快速穴位注射，同時(shí)聯(lián)合穴位貼敷，結(jié)果治療組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組，提示此聯(lián)合療法是一種治療難愈性AR的有效方法。

5 作用機(jī)制及實(shí)驗(yàn)研究

文獻(xiàn)指出[29]，穴位敷貼治療AR的機(jī)制主要通過調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、免疫蛋白、粒細(xì)胞及細(xì)胞因子水平來(lái)實(shí)現(xiàn)。金禹彤和宣麗華[30]通過研究顯示采用生白芥子貼膏和炒白芥子貼膏進(jìn)行穴位貼敷均可有效治療AR，且生白芥子貼膏效果更為顯著，其機(jī)制可能與升高IFN-γ水平，降低血清白介素(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-1β水平，改善鼻黏膜炎性癥狀相關(guān)。胡海宇等[31]認(rèn)為其作用機(jī)制可能與通過上調(diào)血清IFN-γ、下調(diào)血清IL-4水平來(lái)調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡及進(jìn)一步下調(diào)IgE有關(guān)，同時(shí)選用生白芥子療效更佳。

6 小 結(jié)

目前穴位敷貼治療AR的研究主要集中在改善鼻部及眼部癥狀和提高臨床療效上，尚缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等對(duì)機(jī)制的深入探討。關(guān)于穴位貼敷刺激強(qiáng)度與安全性及有效性的相關(guān)性研究還很不足。貼敷時(shí)間主要以夏季三伏天與冬季三九天為主，是否有必要三伏天和三九天進(jìn)行穴位貼敷，還需大樣本、多中心數(shù)據(jù)支持。近幾年中醫(yī)治療AR的熱門研究方向是聯(lián)合療法，穴位貼敷對(duì)AR療效確切且不良反應(yīng)輕微，尤其聯(lián)合其他中醫(yī)療法時(shí)療效高于西藥和單一療法，這與中醫(yī)“相須”理論一致，但由于聯(lián)合療法的復(fù)雜性，只能從宏觀角度大致判斷其有效性，還需進(jìn)一步證實(shí)其如何有效、為何有效。穴位貼敷還需同時(shí)借鑒現(xiàn)代透皮制劑吸收理論和方法，以及采用目前最先進(jìn)的中藥提取、純化、分離技術(shù)，從而更好地發(fā)揮此法治療AR的優(yōu)勢(shì)。