盧俏麗，李晨

(天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450)

帕金森病(PD)以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)步態(tài)異常為主征[1]。PD的典型病理改變?yōu)楹谫|(zhì)部位α突觸核蛋白錯(cuò)誤折疊形成路易小體的沉積及多巴胺能神經(jīng)元丟失，受累部位除黑質(zhì)外，還有蒼白球、殼核、尾狀核、藍(lán)斑、底丘腦等神經(jīng)結(jié)構(gòu)[2-4]。特發(fā)性震顫(ET)發(fā)病形式多樣，主要表現(xiàn)為雙側(cè)上肢不自主震顫，亦可表現(xiàn)為頭面部、下巴和聲音的逐漸震顫，震顫可以是運(yùn)動(dòng)性、目的性或姿勢(shì)性等[5-6]。PD及ET的診斷及鑒別多依賴患者的臨床特征，缺乏來(lái)自實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)的數(shù)據(jù)。本文將從磁共振成像新技術(shù)方面綜述影像學(xué)檢查在PD及ET診斷及鑒別中的研究進(jìn)展。

1 基于體素的形態(tài)學(xué)分析

基于體素的形態(tài)測(cè)量(VBM)是一種研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病中大腦局部結(jié)構(gòu)差異的技術(shù)，它可以通過(guò)檢測(cè)腦白質(zhì)及灰質(zhì)的密度、體積來(lái)分析腦形態(tài)學(xué)的變化。研究[7]顯示，帕金森病與灰質(zhì)萎縮有關(guān)，主要累及雙側(cè)殼核、尾狀核、小腦和顳葉，利用VBM可識(shí)別這些形態(tài)學(xué)的改變。齊彩云和劉疏影[8]的研究發(fā)現(xiàn)，姿勢(shì)不穩(wěn)步態(tài)障礙型PD患者的癥狀與運(yùn)動(dòng)相關(guān)區(qū)域的灰質(zhì)萎縮密切相關(guān)，灰質(zhì)體積萎縮越明顯，相關(guān)癥狀越嚴(yán)重。Chen等[9]研究顯示，帕金森病患者存在彌漫性灰質(zhì)萎縮，運(yùn)動(dòng)功能受損與雙側(cè)額頂葉皮層灰質(zhì)萎縮相關(guān)，認(rèn)知功能下降與雙側(cè)額顳枕皮層灰質(zhì)萎縮相關(guān)。Cheng等[10]發(fā)現(xiàn)，帕金森病伴癡呆患者運(yùn)動(dòng)功能受損，注意力及執(zhí)行功能下降均與左距狀溝和右額葉額下回灰質(zhì)體積萎縮有關(guān)，且左距狀溝灰質(zhì)萎縮與帕金森綜合評(píng)分量表(UPDRS-Ⅱ)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。Ma等[11]研究顯示小腦體積改變與帕金森病相關(guān)，且與帕金森病的焦慮和抑郁情緒相關(guān)。近年來(lái)，多項(xiàng)研究利用VBM觀察特發(fā)性震顫患者腦形態(tài)學(xué)的變化。一項(xiàng)Meta分析對(duì)377 例特發(fā)性震顫患者進(jìn)行分析，顯示特發(fā)性震顫患者右側(cè)小腦半球Ⅳ/Ⅴ亞區(qū)灰質(zhì)體積明顯減小[12]。Alexander等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ET患者小腦深部核團(tuán)體積減小，小腦半球Ⅷ體積與姿勢(shì)性震顫程度呈負(fù)相關(guān)。Pietracupaks等[14]研究發(fā)現(xiàn)，伴認(rèn)知功能缺損的ET患者在丘腦區(qū)域存在灰質(zhì)體積減小，且與認(rèn)知評(píng)分相關(guān)。Cao等[15]研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性震顫患者的小腦、枕葉皮層、右顳下回和中央前葉均有明顯的體積增大，左頂葉灰質(zhì)體積減小，并認(rèn)為雙側(cè)小腦灰質(zhì)體積增大可能是對(duì)小腦功能下降補(bǔ)償作用的結(jié)果。上述研究結(jié)果不盡一致，但展現(xiàn)了VBM技術(shù)有望從形態(tài)學(xué)角度為PD及ET的診斷及鑒別提供參考。

2 彌散張量成像

彌散張量成像(DTI)作為一種無(wú)創(chuàng)性核磁成像技術(shù)，可根據(jù)水分子運(yùn)動(dòng)，量化微觀結(jié)構(gòu)的腦白質(zhì)病變，它是一種可間接反映腦白質(zhì)纖維束完整性的特殊MRI技術(shù)。近年來(lái)，多項(xiàng)研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)退行性疾病多存在微觀結(jié)構(gòu)的腦白質(zhì)病變，受損的白質(zhì)區(qū)出現(xiàn)部分各向異性值(FA)減低及平均擴(kuò)散系數(shù)值(MD)升高。研究[18]顯示，PD診斷的早期就可觀察到明顯的白質(zhì)DTI改變，DTI改變模式與神經(jīng)解剖學(xué)研究一致，表明α-突觸核蛋白神經(jīng)病理學(xué)的空間擴(kuò)散增加是PD進(jìn)展的關(guān)鍵機(jī)制，表明DTI可以作為PD早期疾病進(jìn)展的診斷方法。Li等[19]研究顯示，早期PD患者的白質(zhì)纖維束的FA值異常主要表現(xiàn)在以下區(qū)域：雙側(cè)內(nèi)囊前肢、雙側(cè)外囊、右放射冠、雙側(cè)胼胝體和額顳枕的弓狀纖維。Knossalla等[20]發(fā)現(xiàn)，在早期帕金森病患者中，黑質(zhì)核團(tuán)FA值降低，對(duì)早期PD的診斷具有重要價(jià)值。一項(xiàng)Meta分析亦顯示，帕金森病患者在黑質(zhì)、胼胝體、扣帶回皮層和顳葉皮層中可以觀察到FA及MD與對(duì)照組的顯著差異[21]。DTI技術(shù)亦可用于探尋ET患者腦白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)的變化。Tantik等[22]研究發(fā)現(xiàn)，震顫持續(xù)時(shí)間及家族史均與腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整性相關(guān)。Saini等[23]發(fā)現(xiàn)ET患者的頂葉、額頂及顳頂交界區(qū)均存在腦白質(zhì)MD值異常，F(xiàn)A值未見(jiàn)異常。Nestrasil等[24]報(bào)道了ET患者廣泛腦白質(zhì)MD值異常，這些異常不僅發(fā)生在雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束、上縱束和胼胝體等運(yùn)動(dòng)關(guān)聯(lián)區(qū)，也發(fā)生在包括額枕下縱束、扣帶束、丘腦前束等非運(yùn)動(dòng)區(qū)，且MD值與評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性。然而，上述發(fā)現(xiàn)僅展示了DTI有助于神經(jīng)退行性疾病的研究，而PD與ET腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)改變的差異性尚需進(jìn)一步探討。

3 磁共振波普

氫質(zhì)子磁共振波譜是一種無(wú)創(chuàng)評(píng)估大腦功能和新陳代謝的方法，可通過(guò)檢測(cè)顱內(nèi)組織代謝情況對(duì)病變進(jìn)行鑒別診斷，有助于病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)[25]。N-乙酰天冬氨酸(NAA)、膽堿(Cho)和肌酸(Cr)是常用代謝物檢測(cè)。NAA/Cr及NAA/Cho降低提示神經(jīng)元損害，Cho/Cr升高提示膠質(zhì)增生[26]。氫質(zhì)子磁共振波譜(1H-MRS)可分為單體素和多體素，單體素采集一個(gè)感興趣區(qū)，而多體素可同時(shí)采集多個(gè)感興趣區(qū)譜線[27]。研究[28]表明PD病理改變表現(xiàn)為黑質(zhì)、蒼白球、殼核、尾狀核、底丘腦、藍(lán)斑等結(jié)構(gòu)多巴胺能神經(jīng)元數(shù)量減少，膠質(zhì)細(xì)胞增生，導(dǎo)致臨床癥狀復(fù)雜多變。Guan等[29]研究顯示，PD患者黑質(zhì)、蒼白球、前額葉、海馬、楔回及丘腦背側(cè)區(qū)域NAA/Cr及NAA/Cho下降明顯，黑質(zhì)區(qū)NAA/Cr與UPDRS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。方學(xué)文等[30]研究發(fā)現(xiàn)，PD組患者紋狀體NAA/Cr明顯降低，而黑質(zhì)NAA/Cr未見(jiàn)顯著降低。既往研究已經(jīng)提示ET患者小腦皮質(zhì)存在神經(jīng)元的損傷或丟失。研究[31]發(fā)現(xiàn)，ET患者雙側(cè)小腦中NAA/Cr和NAA/Cho比值明顯低于正常組，且與震顫程度呈負(fù)相關(guān)，而丘腦及基底節(jié)區(qū)未見(jiàn)顯著異常。Barbagallo等[32]研究發(fā)現(xiàn)，帕金森患者丘腦部位NAA/Cr和Cho/Cr較對(duì)照組及ET組明顯下降，而ET患者與對(duì)照組沒(méi)有明顯差異，丘腦部位NAA/Cr及Cho/Cr能準(zhǔn)確地區(qū)分震顫為主的PD和ET。綜上所述，1H-MRS有望成為研究PD及ET腦細(xì)胞代謝功能改變的一種有效方法，能夠幫助我們識(shí)別早期的PD，并區(qū)分震顫為主型的PD及特發(fā)性震顫。

4 靜息態(tài)功能磁共振成像

靜息態(tài)功能磁共振(RS-fMRI)已被廣泛應(yīng)用在研究運(yùn)動(dòng)障礙疾病的功能異常連接方面，其主要是通過(guò)測(cè)定血氧水平變化來(lái)分析腦部自發(fā)神經(jīng)活動(dòng)，主要研究靜息態(tài)功能連接(FC)、神經(jīng)活動(dòng)局部一致性(ReHo)和低頻振幅(ALFF)[33]。FC分析法有助于全腦整體功能活動(dòng)的分析比較，ReHo降低提示局部腦區(qū)神經(jīng)元活動(dòng)一致性降低，ALFF降低提示局部腦區(qū)神經(jīng)元自發(fā)活動(dòng)降低[34-35]。目前研究顯示不同類型PD患者的發(fā)病機(jī)制均與靜息狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的功能連接模式被破壞相關(guān)[34]。邱軼慧等[36]利用ReHo方法研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病伴抑郁患者的前額葉、運(yùn)動(dòng)皮層、邊緣系統(tǒng)、頂枕葉多部位腦區(qū)神經(jīng)元活動(dòng)一致性降低，且與抑郁程度相關(guān)，提示帕金森病伴抑郁患者存在多部位腦區(qū)功能異常。Hu等[37]發(fā)現(xiàn)，與姿勢(shì)異常步態(tài)障礙為主型PD患者相比，震顫為主型PD患者右海馬旁回ReHo值增加，可以解釋震顫為主型PD患者認(rèn)知功能下降緩慢現(xiàn)象。Wang等[38]研究表明，PD患者的焦慮障礙與焦慮相關(guān)腦區(qū)(右小腦后葉、雙側(cè)腦干和右眶額回)活動(dòng)增加有關(guān)，且右側(cè)小腦的ALFF值與漢密爾頓焦慮量表評(píng)分呈負(fù)相關(guān)；ET患者靜息態(tài)腦功能活動(dòng)存在異常。Yin等[39]研究發(fā)現(xiàn)，ET患者雙側(cè)大腦皮層(中央前后回、運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)和旁中央小葉)ALFF值顯著增強(qiáng)，右側(cè)中央前回ALFF值升高與震顫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)；雙側(cè)小腦ALFF值降低，右側(cè)小腦扁桃體ALFF值異常與震顫持續(xù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，支持小腦-大腦皮層通路的活動(dòng)異?？赡芘cET的運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥狀有關(guān)的假設(shè)。RS-fMRI從腦網(wǎng)絡(luò)角落分析腦功能異常連接及神經(jīng)元自發(fā)活動(dòng)，為進(jìn)一步探索PD及ET的發(fā)病機(jī)制及其鑒別診斷和治療提供了科學(xué)依據(jù)。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，磁共振成像發(fā)展為進(jìn)一步了解PD及ET患者腦結(jié)構(gòu)、腦功能及腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的變化提供了條件，揭示了患者存在廣泛微觀腦結(jié)構(gòu)及腦功能的異常，有望聯(lián)合其他分子影像學(xué)技術(shù)、基因檢測(cè)、體液標(biāo)志物等方法，更好地為PD及ET的早期診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。