趙敏，曾照富

(駐馬店市中醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，河南 駐馬店 463000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性全身性自身免疫性疾病，確切發(fā)病機(jī)制不明，常見的病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜、慢性炎癥并且出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)功能的喪失[1-3]。該病致殘率高達(dá)60%～70%，女性多于男性，且多見于中年女性。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用治療方式為控制體征、延緩關(guān)節(jié)損傷和改善生活中質(zhì)量，常用于非甾體抗炎藥治療[4]。來氟米特片是常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有效藥品。西醫(yī)治療短期療效顯著，但長期的使用會(huì)形成耐藥性，藥理作用下降，病情易反復(fù)。自擬小柴胡湯中藥溻漬聯(lián)合紅外線理療儀治療是為中醫(yī)外治法，具有毒副反應(yīng)作用小，性價(jià)比高等優(yōu)勢(shì)。本研究觀察自擬小柴胡湯中藥溻漬聯(lián)合紅外線理療儀治療風(fēng)寒濕痹證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料用隨機(jī)數(shù)字表法將駐馬店市中醫(yī)院2020年5月至2022年3月風(fēng)濕免疫科收治的96例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者分為觀察組與對(duì)照組，兩組各48例患者。對(duì)照組男20例，女28例，年齡45～75歲，平均(55.24±1.84)歲；病程1～10 a，平均(5.12±1.52)a。觀察組男21例，女27例，年齡45～75歲，平均(55.32±1.78)歲；病程1～10 a，平均(5.22±1.47)a。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)駐馬店市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[5]中關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷；②關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵，持續(xù)至少1 h(≥6周)；③DR照片提示有明顯骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄表現(xiàn)；④觸診有明顯皮下結(jié)節(jié)；⑤至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)軟組織腫脹或積液。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用藥物過敏；②合并有自身免疫性系統(tǒng)疾??；③合并有凝血功能障礙；④患有精神疾病，且溝通交流障礙；⑤既往接受過相關(guān)治療；⑥合并腫瘤；⑦依從性差、且無法完成試驗(yàn)全過程。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 接受來氟米特片(蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000550，規(guī)格10 mg)每日1次，每次20 mg，溫水送服。根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整。連續(xù)治療28 d。

1.3.2觀察組 在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用自擬小柴胡湯中藥溻漬聯(lián)合紅外線理療儀治療。自擬小柴胡湯中藥溻漬中藥組成：柴胡15 g，黃芪10 g，人參10 g，半夏5 g，生姜10 g，牛膝10 g，甘草5 g，川芎5 g，制南星5 g，白芥子5 g，海風(fēng)藤5 g，徐長卿5 g。將藥物混合打磨成粉狀，用體積分?jǐn)?shù)為50%的酒精混合藥粉進(jìn)行攪拌，呈現(xiàn)出膏藥狀，隨后用犀牛角做成的藥搗將藥物在厚度為0.4 mm油紙均勻展平覆蓋。用0.2 mm油紙進(jìn)行覆蓋，將中藥溻漬覆蓋于病灶關(guān)節(jié)。遂用凌遠(yuǎn)紅外線治療儀LY-609A治療，燈朝向溻漬的覆蓋部位，燈垂直距離病灶部位10～15 cm，用手背感知溫度，待溫度合適后進(jìn)行治療，波長范圍為0.6～2.5 μm。待溻漬呈現(xiàn)干狀結(jié)束治療。每日2次，早晚各1次，連續(xù)治療28 d。長時(shí)間使用患者皮膚會(huì)出現(xiàn)泛紅現(xiàn)象，屬于正?，F(xiàn)象。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)療效判定：治愈為通過治療后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛消失，類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)水平恢復(fù)正常。顯效為通過治療后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀顯著減輕，RF水平得到顯著改善。有效為治療后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛有所減輕，RF水平有所改善。無效為關(guān)節(jié)疼痛腫脹癥狀未得到減輕，RF水平未得到改善甚至加重[6]。治愈、顯效、有效例數(shù)之和占總例數(shù)百分?jǐn)?shù)為總有效率。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1血清炎癥因子 兩組患者接受治療前與接受治療后均采集外周空腹靜脈血5 mL，3 000 r·min-1離心15 min，留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法進(jìn)行C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)、白細(xì)胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)檢測(cè)，檢測(cè)CRP、IL-1、IL-6水平，以上試劑盒均來自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.5.2ESR、RF變化 兩組患者治療前后均采集空腹靜脈血5 mL，3 000 r·min-1離心15 min，采用合肥萊爾生物科技有限公司提供的紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、RF檢測(cè)試劑盒(放射免疫法)檢測(cè)ESR、RF的水平變化。

1.5.3疼痛程度、疾病活動(dòng)度 采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[7]對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，總分為10分，0分表示無痛，3分以下有輕微的疼痛但能忍受，4～6分疼痛影響睡眠但尚能忍受，7～10分表示難以忍受的疼痛強(qiáng)烈。采用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)度評(píng)價(jià)表(disease activity score 28，DAS28)[8]對(duì)患者疾病活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。采用簡化活動(dòng)指數(shù)(simplified disease activity index，SDAI)[9]對(duì)關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，患者及醫(yī)生對(duì)疾病活動(dòng)的整體評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。

1.5.4不良反應(yīng) 皮疹、頭暈頭痛、腫脹不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 臨床總有效率兩組患者治療后觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床總有效率比較

2.2 血清炎癥因子治療前兩組患者CRP、IL-1、IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組CRP、IL-1、IL-6水平較對(duì)照組降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后CRP、IL-1、IL-6水平變化比較

2.3 ESR、RF變化治療前兩組患者ESR、RF水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組ESR、RF水平較對(duì)照組降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后ESR、RF水平比較

2.4 疼痛程度、疾病活動(dòng)度兩組患者治療前VAS、DAS28、SDAI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組VAS、DAS28、SDAI評(píng)分較對(duì)照組降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后VAS、DAS28、SDAI評(píng)分比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率(n，%)

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病可在任何年齡段，接近80%的患者發(fā)病在35～50歲，且女性患者是男性患者的2～3倍，我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病的概率為0.32%～0.36%[10-11]。病情初期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、紅腫等，后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形功能喪失等[12-13]。常用抗風(fēng)濕藥物治療，本研究采用來氟米特片進(jìn)行治療，來氟米特是具有抗增殖活性的異噁唑類免疫抑制劑，作用機(jī)制為抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細(xì)胞的嘧啶合成，能有效進(jìn)行抗炎治療。但長期的使用會(huì)出現(xiàn)耐藥性導(dǎo)致病情反復(fù)，甚至出現(xiàn)頭暈、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生。

中醫(yī)將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歸屬于“痹證”“尪痹”等范疇，正氣不足，外感寒邪兼夾風(fēng)濕，留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，痹阻氣血，寒邪為盛，寒邪凝滯收引，故肢體關(guān)節(jié)疼痛劇烈，痛有定處，關(guān)節(jié)屈伸不利，局部時(shí)有冷感；血得溫則行，遇寒則凝，故得熱痛減，遇寒痛增。夜晚或氣溫下降，血行較白天滯緩，痛亦較白天加劇。散寒通絡(luò)、祛風(fēng)除濕是治療該病的重要方法。柴胡在方中疏肝解郁，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)柴胡中含有皂苷，具有抗炎的效果，特別是對(duì)炎癥因子導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)腫脹和結(jié)締組織增生性炎癥均有抑制作用。柴胡中的多糖具有效增強(qiáng)吞噬免疫功能，提高皮膚遲發(fā)性的變態(tài)反應(yīng)。黃芪作用于表實(shí)邪盛，氣滯濕阻?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究有增強(qiáng)免疫力的作用。人參被譽(yù)為“百草之王”，具有補(bǔ)益氣血的效果，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示其具有增強(qiáng)人體免疫力的功能。半夏具有消痞散結(jié)、降逆止嘔、燥濕化痰的功能。生姜具有發(fā)汗解表的功能。川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛，入學(xué)分活血祛瘀作用廣泛，具有抗炎消腫的作用。牛膝與海風(fēng)藤有行氣、活血通經(jīng)的功能，聯(lián)合川芎使活血祛瘀行氣發(fā)揮最大功能。制南星與白芥子具有消散皮下結(jié)節(jié)的作用可發(fā)揮強(qiáng)筋骨和祛風(fēng)濕的療效。甘草緩急合中，緩解川芎的毒性。全方諸藥聯(lián)合發(fā)揮散寒、活血祛瘀行氣的效果。紅外線理療儀通過紅外線加熱理療，使得藥物成分穿過皮膚，使得肌肉、皮下組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，加快局部血液循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，緩解疼痛。

IL-1、IL-6為常見的炎癥因子，可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長與分化，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、急性期反應(yīng)及造血功能，能刺激巨噬細(xì)胞與T淋巴細(xì)胞釋放多種促炎因子，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛加重[14-15]。CRP是機(jī)體感染受傷時(shí)血漿中急劇上升的蛋白質(zhì)，具有激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起調(diào)理作用，清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞。人體正常環(huán)境中ESR為0～20 mm·h-1，本研究患者測(cè)定ESR大于正常值，也提示有炎癥反應(yīng)的存在。通過治療后觀察組患者IL-1、IL-6、CRP、ESR水平較對(duì)照組降低。RF在診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有重要意義，能有效診斷風(fēng)濕性病變。治療后觀察組RF的水平較低對(duì)照組降低。VAS、DAS28、SDAI評(píng)分是反映患者治療的主觀評(píng)分，通過治療后觀察組患者VAS、DAS28、SDAI較對(duì)照組降低。

綜上所述，自擬小柴胡湯中藥溻漬聯(lián)合紅外線理療儀能有效降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者炎癥因子水平，緩解患者痛苦，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提升臨床療效。