楊瑞琴，黃亞南

(濮陽市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 濮陽 457000)

胎盤植入(placenta accreta，PA)是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，根據(jù)植入面積可分為部分性PA、完全性PA，近年，隨著臨床高齡妊娠、剖宮產(chǎn)史、多次流產(chǎn)史等高危人員增加，PA發(fā)生率不斷升高[1-2]。因胎盤絨毛與子宮肌層緊密粘連，剝離難度較大，PA患者常出現(xiàn)嚴(yán)重出血等情況，嚴(yán)重時(shí)可死亡。子宮切除為治療的主要有效措施，但其創(chuàng)傷較大，孕婦會(huì)失去妊娠機(jī)會(huì)，給患者帶來極大的生理、心理創(chuàng)傷，還會(huì)降低患者生存質(zhì)量。依沙吖啶是臨床終止妊娠的常用藥物，主要經(jīng)羊膜腔注藥進(jìn)行引產(chǎn)，相較于剖宮取胎等傳統(tǒng)方式，不僅效果良好，且創(chuàng)傷小，但也有研究發(fā)現(xiàn)，其單一治療效果有待進(jìn)一步提升[3-4]。子宮動(dòng)脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)術(shù)近年在臨床PA治療中得到關(guān)注，其不僅能保留患者子宮，且能在短期內(nèi)有效改善患者生存質(zhì)量[5]?；诖耍狙芯渴占?5例妊娠中期PA需終止妊娠患者的臨床資料，以探討UAE術(shù)聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔注藥的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年1月至2021年8月濮陽市人民醫(yī)院收治的95例妊娠中期PA需終止妊娠患者，根據(jù)引產(chǎn)方式分為兩組，對(duì)照組(47例)年齡22～43歲，平均(30.59±4.16)歲；孕周13～27周，平均(20.13±2.99)周；孕次1～4次，平均(2.54±0.61)次；有宮腔操作史26例，無21例；有剖宮產(chǎn)史14例，無33例。觀察組(48例)年齡22～43歲，平均(31.26±4.35)歲；孕周13～27周，平均(20.49±2.71)周；孕次1～4次，平均(2.60±0.59)次；有宮腔操作史30例，無18例；有剖宮產(chǎn)史16例，無32例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合PA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診；處于妊娠中期，且需終止妊娠；免疫系統(tǒng)功能正常；臨床資料完整；有生育功能保留意愿；代謝系統(tǒng)功能正常。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 其他因素引起的出血；血液系統(tǒng)病變；肝、腎功能異常；內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙；心腦血管疾?。蛔訉m動(dòng)靜脈瘺；生命體征不穩(wěn)；研究方案禁忌證。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對(duì)照組 接受依沙吖啶(廣東恒健制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024244)羊膜腔注藥引產(chǎn)，依沙吖啶100 mg經(jīng)超聲引導(dǎo)，羊膜腔單次注藥，完成后關(guān)注患者引產(chǎn)情況。

1.3.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合UAE術(shù)引產(chǎn)。引導(dǎo)患者取仰臥位，行心電監(jiān)護(hù)，局部麻醉，在數(shù)字減影血管造影機(jī)監(jiān)視下，使用Seldinger技術(shù)穿刺一側(cè)股動(dòng)脈，在血管鞘放置穿刺針，經(jīng)穿刺針將Yashiro導(dǎo)管插入子宮動(dòng)，經(jīng)導(dǎo)管注入75 mg甲氨蝶呤，使用明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，使用相同的方法行另一側(cè)UAE術(shù)，完成后加壓包扎24 h，制動(dòng)下肢8 h，過程中密切關(guān)注患者并發(fā)癥、出血情況。在UAE術(shù)24 h后接受與對(duì)照組相同的依沙吖啶羊膜腔注藥引產(chǎn)。

1.3.3血清因子檢測 采集患者約5 mL空腹靜脈血，離心，轉(zhuǎn)速3 000 r·min-1，半徑10 cm，時(shí)間10 min，取血清，使用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定泌乳素(prolactin，PRL)、孕酮(progesterone，P)、雌二醇(estradiol，E2)水平，試劑盒由上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司提供；使用酶標(biāo)儀(美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型)及配套試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定可溶性酪氨酸激酶受體-1(soluble tyrosine Kinase receptor-1，SFlt-1)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平。

1.4 觀察指標(biāo)(1)臨床治療效果，包括陰道流血量、B超血流消失時(shí)間、β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)轉(zhuǎn)陰時(shí)間、胎盤組織排出時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間。(2)引產(chǎn)前及引產(chǎn)后1 d血清性激素水平，包括PRL、P、E2水平。(3)引產(chǎn)前及引產(chǎn)后1 d血清SFlt-1、VEGF水平。(4)兩組并發(fā)癥，包括大出血、子宮切除、剖宮取胎。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果觀察組陰道流血量較對(duì)照組少，B超血流消失時(shí)間、β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、胎盤組織排出時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床治療效果對(duì)比

2.2 血清性激素水平引產(chǎn)后1 d，兩組血清PRL、P、E2水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清性激素水平對(duì)比

2.3 血清SFlt-1、VEGF水平引產(chǎn)后1 d，兩組血清SFlt-1、VEGF水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清SFlt-1、VEGF水平對(duì)比

2.4 并發(fā)癥觀察組大出血、子宮切除發(fā)生率均較對(duì)照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

PA是胎盤絨毛底蛻膜發(fā)育異常或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷侵入子宮肌層引起的異常胎盤附著，會(huì)引起孕產(chǎn)婦子宮穿孔、繼發(fā)性感染等不良情況，威脅孕產(chǎn)婦生命安全，是臨床危害產(chǎn)科分娩質(zhì)量的重要疾病類型。研究指出，多種因素可引起PA，如妊娠高齡、多次流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分娩次數(shù)等，且該病易引起妊娠流產(chǎn)、死胎、失血性休克、膀胱損傷、分娩期并發(fā)癥感染等并發(fā)癥，危及母胎安全[7]。終止妊娠為臨床避免妊娠中期PA者發(fā)生子宮破裂、改善孕婦分娩結(jié)局的重要治療方式，既往多采用剖宮取胎等終止妊娠的手段，對(duì)孕婦機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長。因此，如何選擇高效、安全的臨床終止妊娠治療方案成為迫切需要關(guān)注的問題。

依沙吖啶羊膜腔注藥為常用引產(chǎn)藥物，其屬于強(qiáng)效殺菌劑，注入羊水腔后能迅速增加羊水中雌激素/孕激素比值，改變局部雌孕激素水平，促進(jìn)絨毛、蛻膜壞死，并能加快內(nèi)源性前列腺素合成，促使子宮肌細(xì)胞合成縮宮素、形成增加縫隙連接，誘發(fā)子宮收縮，從而發(fā)揮引產(chǎn)作用[8-9]。但有研究指出，女性妊娠中期孕激素水平已升至一定水平，可導(dǎo)致子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性降低，且依沙吖啶引起的宮縮不具規(guī)律性，易延長產(chǎn)程，增加出血及疼痛程度，導(dǎo)致其療效具有一定局限性[10]。隨著UAE術(shù)在產(chǎn)后出血患者中的成功應(yīng)用，臨床逐漸在瘢痕子宮、PA等妊娠患者中使用該方法治療，并發(fā)現(xiàn)其具有微創(chuàng)、預(yù)防出血效果好、安全等優(yōu)勢。本研究對(duì)妊娠中期PA患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)UAE術(shù)聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔注藥引產(chǎn)的患者陰道流血量較單一依沙吖啶羊膜腔注藥引產(chǎn)的患者少，同時(shí)在B超血流消失時(shí)間、β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、胎盤組織排出時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間、大出血及子宮切除發(fā)生率方面也優(yōu)于依沙吖啶羊膜腔注藥單一引產(chǎn)治療的患者?？赡苁且?yàn)椋鳛榻K末支血管，子宮動(dòng)脈在解剖結(jié)構(gòu)中占據(jù)優(yōu)勢地位，于局部麻醉下進(jìn)行阻塞，能切斷子宮主要血供，可發(fā)揮止血效果；并能刺激子宮壁肌肉收縮，致使植入性胎盤因缺血而壞死、吸收、脫落，進(jìn)而促進(jìn)引產(chǎn)；同時(shí)，阻塞動(dòng)脈血管的材料于14 d內(nèi)可自行消融，能有效恢復(fù)子宮血液流通，減少對(duì)子宮、卵巢的影響，從而可減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者恢復(fù)時(shí)間[11-13]。此外，UAE術(shù)聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔注藥引產(chǎn)，能發(fā)揮協(xié)同作用，有效提高治療效果，從而縮短β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、胎盤組織排出時(shí)間，促使患者早日出院。故而，妊娠中期PA需終止妊娠患者接受UAE術(shù)聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔注藥引產(chǎn)，能減少出血，促進(jìn)恢復(fù)，且安全性高。

血清性激素、SFlt-1、VEGF水平能在一定程度上反映孕婦終止妊娠后的情況。有研究指出，終止妊娠后，產(chǎn)婦體內(nèi)PRL、P、E2等激素水平會(huì)逐漸降低，且降低幅度與妊娠終止情況有關(guān)[14]。同時(shí)，胎盤發(fā)育時(shí)VEGF可結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞上受體，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖產(chǎn)生刺激作用，從而可促使胎盤新生血管形成，檢測其水平可反映胎盤殘留情況，而SFlt-1通過與VEGF發(fā)生不可逆性結(jié)合，能抑制其生物活性，阻礙血管生成、內(nèi)皮細(xì)胞堆積，從而導(dǎo)致局部胎盤血液供應(yīng)不良[15]。本研究結(jié)果顯示，引產(chǎn)后1 d，兩組血清PRL、P、E2、SFlt-1、VEGF水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，提示，UAE術(shù)聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔注藥引產(chǎn)能調(diào)節(jié)血清性激素、SFlt-1、VEGF水平。此外，本研究也存在不足之處，如未能對(duì)患者性激素等因子水平的變化機(jī)制進(jìn)行分析，今后還需進(jìn)一步深入研究。

綜上，妊娠中期PA需終止妊娠患者接受UAE術(shù)聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔注藥引產(chǎn)，能減少出血，促進(jìn)恢復(fù)，改善血清性激素、SFlt-1、VEGF水平，且安全性高。