黃嫻 呂建林 姚元謙 黃小英

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530023

黃疸是肝病科的常見病、多發(fā)病，中醫(yī)辨證黃疸為陰黃、陽黃是中醫(yī)治療的重要環(huán)節(jié)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃疸既可見于肝膽系統(tǒng)疾病，也可見于某些急性傳染性疾病、代謝病、血液病、遺傳代謝性疾病等[2]。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)作者對(duì)黃疸用藥規(guī)律方面的研究往往從醫(yī)案出發(fā)，缺乏全面對(duì)古文中記載的有效處方的整理，故本文基于古代醫(yī)籍所記載的有關(guān)黃疸治療的有效用藥處方，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法，分析有效處方的相關(guān)用藥規(guī)律，為黃疸的中醫(yī)臨床診治提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于《中華醫(yī)典》[3]收錄文獻(xiàn)中含有“黃疸”“酒疸”“女勞疸”“黑疸”“谷疸”“陽黃”“陰黃”等黃疸相關(guān)病名的方藥。《中華醫(yī)典》涵蓋漢代至民國(guó)時(shí)期的歷代醫(yī)學(xué)古籍，是迄今為止規(guī)模最為宏大的中醫(yī)類電子叢書。

1.2 研究范圍

黃疸之名早在先秦至漢代時(shí)期的著作《素問》中就有記載，根據(jù)《中華醫(yī)典》所涵蓋的醫(yī)籍時(shí)間，將研究范圍設(shè)置為漢代至清代民國(guó)時(shí)期。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范藥物名稱以《中國(guó)藥典》[4]為首要標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其中未收錄的藥物參考《中藥大辭典》[5]，如“山梔子”規(guī)范為“梔子”，“三菱”規(guī)范為“三棱”等。

1.4 數(shù)據(jù)處理

使用Excel 表格分別建立陰黃、陽黃相應(yīng)數(shù)據(jù)庫，將完成規(guī)范的數(shù)據(jù)整理錄入，雙人完成數(shù)據(jù)審核以確保數(shù)據(jù)的有效性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性。將搜集整理好的數(shù)據(jù)錄入后傳輸至“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”。在方名處輸入陰黃、陽黃，分別提取所需方劑，點(diǎn)擊方劑分析中相應(yīng)模塊，依次進(jìn)行藥物頻次、四氣五味、藥物分類、用藥規(guī)律、配伍規(guī)律的分析。

2 數(shù)據(jù)分析與結(jié)果

2.1 高頻藥物分析

經(jīng)篩選后得出治療陽黃處方217 首，包括197味中藥，使用中藥1474 頻次；治療陰黃處方30 首，包括58 味中藥，使用中藥168 頻次，打開并進(jìn)入“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)”點(diǎn)擊“藥物頻次”分析，將藥物的使用頻次進(jìn)行降序排列，統(tǒng)計(jì)處方中使用頻次前10 的藥物，見表1。

表1 陽黃、陰黃高頻藥物

2.2 藥物四氣五味功效分類統(tǒng)計(jì)

根據(jù)“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)”藥物四氣五味分析功能，將藥物進(jìn)行分類計(jì)數(shù)、排列，見表2、表3。

表2 藥物四氣分布[n（%）]

表3 藥物五味分布[n（%）]

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

通過對(duì)處方進(jìn)行關(guān)聯(lián)，針對(duì)陽黃用藥，選擇“組方規(guī)律”，分別設(shè)置陽黃、陰黃“支持度”為25、5，“置信度”為0.75、0.7，點(diǎn)擊相應(yīng)模塊，得出基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析結(jié)果，見表4、表5。

表4 陽黃藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則

表5 陰黃藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.4 聚類分析

點(diǎn)擊“聚類分析”，設(shè)置聚類個(gè)數(shù)為5，通過計(jì)算分別得出治療陰黃的核心組合5 個(gè)，治療陽黃的核心組合5 個(gè)，見表6。

表6 基于聚類分析的核心組合

3 討論

本研究時(shí)間范圍從漢代開始，東漢張仲景在《傷寒雜病論》中記載黃疸的相關(guān)病因病機(jī)、分類及治療。漢代以后醫(yī)家多參考張仲景提出的黃疸治療理論[6]。在病因病機(jī)方面，張仲景提出“濕”為黃疸的病理基礎(chǔ)，黃疸病機(jī)多端，古今醫(yī)學(xué)均多以陰黃、陽黃分證論治[7]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出“病以濕得之，有陰有陽，在臟在腑。陽黃治在胃，陰黃治在脾”，創(chuàng)立脾胃分治理論[8]。武璇等[9]認(rèn)為，臨床黃疸診療以正虛無熱者為陰黃，有熱無寒者為陽黃，故本研究分別從陰黃、陽黃的角度，論述黃疸病的相關(guān)用藥規(guī)律。

藥物的四氣五味得自于古代醫(yī)家對(duì)古代斗歷天文學(xué)說的動(dòng)態(tài)解讀，可揭示中醫(yī)藥性味理論獨(dú)特的建構(gòu)方[10]。本研究從四氣五味出發(fā)，得出治療黃疸藥物以寒、溫為主，寒溫并用，相互制約，防大寒大熱之品傷陰傷陽。在五味方面，多以苦、甘、辛為主，苦味能泄能燥能堅(jiān)，甘味能補(bǔ)能緩能和，故古代醫(yī)家對(duì)黃疸的治療多從苦寒、甘溫、泄熱、溫陽出發(fā)，印證張仲景的黃疸治療多以清熱化濕、溫化寒濕為主理論。程良斌教授認(rèn)為苦寒之品是慢性肝炎的基本用藥，主張使用苦寒之品以清熱燥濕[11]。在高頻藥物方面，治療黃疸藥物分類均多以利水滲濕藥、補(bǔ)虛藥為主，高頻藥物有茵陳、白術(shù)、梔子、茯苓。茵陳是治療黃疸的常用藥物，味苦性寒，苦以燥濕，寒以清熱，善發(fā)越陳腐之氣，退濕熱蘊(yùn)郁之黃疸[12]，配伍補(bǔ)虛藥物。盛國(guó)光教授認(rèn)為“肝臟宜補(bǔ)不宜伐”，故治療黃疸利濕退的同時(shí)也要注意補(bǔ)益脾氣[13]。陽黃證多以感受濕熱之邪，邪正相爭(zhēng)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故治療藥物多以清熱藥為主，高頻藥物包括黃芩、黃連，二者均有清熱燥濕、泄火解毒的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載黃芩“主諸熱黃疸”，研究發(fā)現(xiàn)黃芩水煎液具有利尿和保護(hù)肝臟的作用[14]，因此臨床治療陽黃熱證時(shí)可根據(jù)臨床辨證論治酌情加用。陰黃證多以寒濕為本，陽虛為標(biāo)，故治療陰黃的藥物多以溫里藥為主，高頻藥物包括附子、干姜等，起到溫化寒濕、補(bǔ)虛泄實(shí)的作用。

在基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的算法方面，無論是陰黃、陽黃藥物均以茵陳為中心，陰黃的常用藥物組合中所含藥味為茵陳、白術(shù)、茯苓、附子、干姜、梔子，體現(xiàn)古代醫(yī)家治療陰黃藥物組合多以茵陳術(shù)附湯加減為多。現(xiàn)代研究證明，茵陳術(shù)附湯可改善膽汁酸分泌和抑制炎癥反應(yīng)，改善急性膽汁淤積型黃疸[15]。針對(duì)陽黃病，茵陳、梔子、黃芩、大黃等，共奏清熱利濕退黃之功。在藥物組合方面，白術(shù)、茯苓藥物組合有較高的關(guān)聯(lián)度?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，白術(shù)在抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力、降脂和保肝等方面均有較好的作用[16]；茯苓具有健脾、利水滲濕的作用，在藥理學(xué)研究方面也體現(xiàn)出較好的保肝作用[17]。脾虛易使?jié)裥皟?nèi)生，黃疸病的濕多起于中焦之脾，白術(shù)茯苓可作為藥對(duì)運(yùn)用于黃疸的治療中，體現(xiàn)古今中醫(yī)治療黃疸均重視“治肝實(shí)脾”的思想。針對(duì)陽黃根據(jù)置信度排名第一的是豬苓-澤瀉藥對(duì)，體現(xiàn)陽黃治療以祛濕為關(guān)鍵。對(duì)陰黃來說，附子-茵陳藥對(duì)體現(xiàn)溫陽化濕的重要治療作用。

最后通過聚類分析分別得出陰黃、陽黃各5 個(gè)核心組合，通過分析核心組合得出相關(guān)治療思路。茵陳蒿湯是臨床治療黃疸的經(jīng)典方劑，被廣泛運(yùn)用于黃疸的中醫(yī)臨床治療[18]，無論是陰黃、陽黃，第一類核心組合均以茵陳蒿湯為主方進(jìn)行加減運(yùn)用。陽黃的第二類核心組合：藥物加減化裁可考慮用于久病饑飽失宜，濕熱熏蒸所致黃疸證，苦參、龍膽在古代醫(yī)家治療谷疸中起到清熱消食利水的功效?！督饏T要略》記載“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃”[19]，梔子黃連清熱，蒼術(shù)燥土利水在現(xiàn)代臨床也常使用。第三類核心組合：桂枝生姜解表，白芍柔肝緩急，黃芪理氣健脾，茯苓健脾化濕，共奏解表理氣、健脾化濕之攻。黃疸的病因病機(jī)多為外感表邪，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，桂枝避其熱，在治療陽黃初期兼有表邪時(shí)，可以此為加減，起到解表化濕的作用。第四類核心組合：瓜蒂、赤小豆共同組成瓜蒂散，如《普濟(jì)本事方》[20]中記載“治天行熱毒，通貫臟腑，沉鼓骨髓之間，或?yàn)辄S疸，須瓜蒂散”，可考慮用于陽黃濕毒壅盛證。第五類核心組合：《金匱要略》茵陳五苓散加減，橘皮理氣燥濕化痰，為脾肺二經(jīng)之氣分藥，運(yùn)用其中體現(xiàn)肝病大家關(guān)幼波所提出的“治黃要治痰，痰化黃易散”[21]。針對(duì)陰黃的第二類核心組合：茵陳術(shù)附湯合茵陳四逆湯，旨在通過溫陽補(bǔ)氣化濕，治療陰黃脾腎陽虛證。茵陳術(shù)附湯、茵陳四逆湯聯(lián)合西醫(yī)治療肝衰竭陰黃證均有較好的療效[22,23]。在加減方面，除去大辛大熱之肉桂，加大補(bǔ)脾氣之人參，研究表明人參提取物可在一定程度上抑制肝臟的氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)從而起到護(hù)肝作用[24]。第三類核心組合：丁香溫腎助陽，赤小豆利水消腫，瓜蒂清化熱痰，來源于《圣濟(jì)總錄》[25]所記載“治陰黃，赤小豆散方”，集溫陽利水清熱化痰為一體。第四類核心組合：秦艽、茵陳、茯苓利濕退黃，商陸同檳榔、橘皮同用，共奏行氣利水之功，茯苓、橘皮可起到補(bǔ)益的功效，補(bǔ)虛與泄實(shí)并用，治療陰黃虛實(shí)夾雜、氣虛濕阻證。

綜上，本研究從古代醫(yī)籍記載的處方出發(fā)，得出一些治療黃疸陰黃、陽黃不同的用藥配伍規(guī)律，可為今后臨床中醫(yī)治療黃疸分類論治提供一定的用藥思路及參考。