施逸凡，范志朔，陳騰飛，閆雨蒙，趙國楨，李博，劉清泉

1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京市中醫(yī)藥研究所，北京中醫(yī)藥循證醫(yī)學中心，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029

在中醫(yī)學源遠流長的發(fā)展史中，典籍卷帙浩繁，歷代醫(yī)家均非常重視醫(yī)案的整理和積累，古今醫(yī)案專著數目眾多，更有閱讀前人醫(yī)案并加以述評者[1]。由于中西醫(yī)學學術體系與發(fā)展歷程不同，以中醫(yī)醫(yī)案為代表的經驗傳承類文獻具有現代研究證據不可替代的重要性。中醫(yī)醫(yī)案作為中醫(yī)著作的重要組成部分，是歷代醫(yī)家臨床經驗的總結及其理論實踐結合的思考，醫(yī)案類文獻資料對于后世學習辨證選方用藥等經驗、提高臨床實踐技能具有重要意義。

豐富的古代醫(yī)案文獻資料的價值不應僅局限于某些治療經驗“點”的啟發(fā)，更應在現有循證醫(yī)學體系下轉化為臨床證據，以直接指導臨床與科研。但以個體為主要研究對象的中醫(yī)醫(yī)案，不完全適用于在群體層面進行療效評價的循證醫(yī)學體系[2]；同時，以個人經驗理論為主要內容的中醫(yī)醫(yī)案，由于缺乏系統(tǒng)規(guī)范的臨床研究支持，也難以作為GRADE系統(tǒng)中的高質量證據[3]。目前，基于循證理念歸納整理中醫(yī)醫(yī)案類臨床證據并進行基于醫(yī)案的療效評價仍缺少成型的路徑方法。筆者在分析中醫(yī)醫(yī)案的內容及應用的基礎上，探討與中醫(yī)醫(yī)案相類似的個案研究在循證醫(yī)學體系中的應用，分析中醫(yī)醫(yī)案在循證體系下進行證據應用與療效評價的難點，并提出中醫(yī)醫(yī)案研究的新路徑——中醫(yī)醫(yī)案臨床證據應用與療效評價的數據三級分析體系，以期推動中醫(yī)醫(yī)案完成從文獻到證據再到臨床實踐的轉化，使之成為中醫(yī)醫(yī)師臨床決策的重要參考證據。

1 中醫(yī)醫(yī)案的主要內容與研究方式

中醫(yī)醫(yī)案是反映醫(yī)家臨床治療經驗和學術思想的記錄方式，其價值體現在豐富臨床醫(yī)生的診療經驗、提供中醫(yī)病歷療效判斷的臨床證據等方面[4]。

1.1 主要內容及特點

中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)醫(yī)家經驗傳承的重要方式，記載了大量診療活動，是中醫(yī)學發(fā)展、傳承的重要檔案資料。在歷史發(fā)展過程中，為使醫(yī)案更加規(guī)范，醫(yī)家采取了眾多方法，如明代韓懋的望、聞、問、切、論、治“六法兼施”，吳坤《脈語》闡述的“七書一引”，清代喻昌制定“先議病，后用藥”的議病格式等[5]。

中醫(yī)醫(yī)案可從多方面進行分類。因時代不同可分為古代醫(yī)案和近現代醫(yī)案。古代醫(yī)案基本以中醫(yī)理論分析與臨床診治為主，體例大多相似，行文欠規(guī)范。隨著西醫(yī)學的傳入，近現代醫(yī)案的書寫基本采用西醫(yī)病案體例，加入了中醫(yī)辨證論治與用藥內容，醫(yī)案更加規(guī)范、細致。中醫(yī)醫(yī)案也可根據數量差別，分為個案與類案：中醫(yī)個案記載醫(yī)案數目少，個性化強，反映醫(yī)家獨特的臨床診療經驗與學術理論；中醫(yī)類案多按同一醫(yī)家或同一病癥將一系列醫(yī)案歸為一類[6]。也可通過臨床療效將其分為驗案與誤案：驗案指治療效果顯效、有效或痊愈的醫(yī)案；誤案指由于判斷失誤，導致治療無效，甚至使病情進一步惡化的醫(yī)案[7]。目前中醫(yī)醫(yī)案的書寫基本采用了西醫(yī)病案模式，涵蓋患者主訴、就診時間、癥狀體征、中西診斷、治法方藥等診療信息，具有豐富的臨床價值[8]。

1.2 整理應用方式

中醫(yī)醫(yī)案匯集整理的傳統(tǒng)方法包括類案整理、專著整理、合編類編、校注評輯等[6]。醫(yī)家在撰寫醫(yī)案時，常通過分類整理以方便后人閱讀。如許叔微的醫(yī)案專著《傷寒九十論》按經方湯證分類；江瓘及江應宿父子按病證分類整理明代以前醫(yī)案；合刊類醫(yī)案《三家醫(yī)案合刻》按醫(yī)家分類[5]。原本雜亂無章的醫(yī)案，經過匯集整理，變得更加條理、有序。

除傳統(tǒng)的醫(yī)案整理方式外，目前醫(yī)案研究主要分為個案研究與類案研究。個案研究方法主要是領悟式分析方法。類案研究是現代醫(yī)案研究的主要方式，數據挖掘是類案研究中較高級、復雜的研究方法[9]。目前用于歸納總結醫(yī)案內容的主要數據挖掘方法有頻數分析方法和無監(jiān)督學習方法[10]。如部愛賢等[11]對肺癌醫(yī)案文獻進行頻數分析，總結肺癌的疾病證候和典型癥狀。無監(jiān)督學習方法一般用于分析數據間的關聯和聚類情況，主要有關聯規(guī)則、聚類分析、因子分析、主成分分析等。如吳嘉瑞等[12]采用關聯規(guī)則方法，分析國醫(yī)大師顏正華病案中含有陳皮的處方用藥規(guī)律；陳琴等[13]運用聚類分析方法，對治療干燥綜合征常用藥物進行分類；王階等[14]運用因子分析法對冠心病心絞痛醫(yī)案進行分類研究，總結該病主要病機；李毅等[15]運用主成分分析對潰瘍性結腸炎各證候群的癥狀進行綜合分析，獲得其常見證候的主要癥狀指標。上述數據挖掘方式是通過多種分析方法對醫(yī)案中疾病的診療規(guī)律、辨證分型、證候規(guī)律等進行歸納總結，可通過定量分析得出定性結論，理論上更加客觀且更具說服力。

除上述數據挖掘方法外，還可通過對中醫(yī)醫(yī)案的分析建立模型，并將其進一步應用于人工智能、疾病診療等領域。研究方法主要包括有監(jiān)督學習方法和其他學習方法。有監(jiān)督學習方法是通過建立模型實現對未知數據的分類，主要包括Logistic回歸分析、貝葉斯網絡、判別分析、人工神經網絡等[10]。如朱蕾蕾等[16]運用Logistic回歸分析的方法，總結蔣健教授治療胃痛病案中癥-證-藥的關聯；陳曦等[17]運用貝葉斯網絡技術，設計中醫(yī)輔助診療系統(tǒng)的流程思路；張穎等[18]運用貝葉斯判別分析方法，建立慢性再生障礙性貧血的辨證分型判別方程；辛基梁[19]通過人工神經網絡分類算法進行訓練建模。其他學習方法同樣通過建立模型解決了當實際樣本較少時文本分類及回歸問題，包括深度學習、遷移學習等方法。如劉夢等[20]通過深度學習技術與遷移學習技術構建舌象識別模型。隨著越來越多模型的應用，醫(yī)案研究的結論更加客觀、科學，極大拓展了醫(yī)案研究的應用范疇和醫(yī)案傳承發(fā)展的思路。在研究過程中，可將中醫(yī)群案研究近似于西醫(yī)查閱病歷資料的回顧性研究[21]，既可通過對回顧性個案數據進行規(guī)整的數據管理，開展適當的數據挖掘與統(tǒng)計分析，還可結合深度學習等技術對其中文語義進行分析，探索其間的恰當規(guī)律[22]。

1.3 證據等級體系分級

現代醫(yī)家還通過對古代醫(yī)案內容進行整理，根據引用量、他引量、成書年代、出處及版本量等制定了古代文獻的證據評價分級方法[23]，多角度構建了古代醫(yī)案類文獻的證據評價和推薦體系，可用于中醫(yī)循證指南的證據推薦和建議形成，相關評價分級體系示例見表1。

表1 中醫(yī)醫(yī)案證據評價分級體系示例

2 中醫(yī)醫(yī)案與病例報告的關聯性

2.1 中醫(yī)醫(yī)案與病例報告的共性

中醫(yī)醫(yī)案具有文學性、實用性、重視個案的特點[7]，在報告形式上，中醫(yī)醫(yī)案類似于現代醫(yī)學中的病例報告（case report）或病例系列（case series）[8]。在循證醫(yī)學體系中，病例報告、病例系列研究均屬于較低的證據等級[26]，但中醫(yī)學以辨證論治為特點的個體化診療內涵、中醫(yī)專家獨特的診療經驗與個人學術思想、患者診療“隨證治之”的詳細經過，恰恰得以在個案中得到更加準確透明的反映[8]。雖然中醫(yī)醫(yī)案普遍存在診療資料主觀化表述、報告內容規(guī)范性欠缺等問題，但其相應提示了國際個案研究報告規(guī)范中同樣要求的患者信息、臨床表現、就醫(yī)經歷、診斷評估、治療手段、隨訪與結局、對于醫(yī)案的回顧與討論等共性內容[27]，極具臨床參考價值。有學者認為，個案總結是各種總結方法的基礎，是最能體現中醫(yī)學術特點的總結方法[28]。

據統(tǒng)計顯示，個案研究類文獻在總體醫(yī)案中約占75%，但使用數據分析對個案進行研究僅占現代醫(yī)案研究的0.2%[7]，表明對于醫(yī)案類文獻的分析方法方面仍存在較大空白。因此，可通過分析病例報告在循證醫(yī)學體系中的應用與價值，類比和探究中醫(yī)醫(yī)案在循證體系下的臨床證據應用與療效評價。

2.2 病例報告在循證醫(yī)學體系中的應用與價值

病例報告和病例系列研究雖然在證據體結構中處于較低位置[29]，但其在循證醫(yī)學體系中仍然發(fā)揮著非常重要的作用。病例報告具有多方面的臨床價值，如描述新發(fā)病或罕見病的臨床表現、診斷和治療及典型病例的罕見表現[30]、介紹新的治療手段或已有療法的新應用[8]、提示干預措施獲益和風險[31]等。此外，病例報告的分析和結果還可為建立研究假說提供依據，為高級別研究指明方向[8，32]，為初級醫(yī)師撰寫學術論文并得到學術技能與職業(yè)精神的鍛煉提供良好的實踐機會[30]。所有的醫(yī)學研究都是以細致的臨床觀察為原則，病例報告所描述的個性化案例和醫(yī)生獨特經驗是對臨床不確定性的最佳應對[33]。

循證醫(yī)學實踐要求將個體臨床專業(yè)知識與來自系統(tǒng)研究的最佳外部臨床證據緊密結合，以得出針對個體患者的最優(yōu)醫(yī)療決策[31]。在這種背景下，循證個案研究應運而生，其通過檢索、整合和評價現有臨床證據，進行循證決策并用于臨床的病例報告，其產生和發(fā)展為病例報告在循證體系中的應用提供了新路徑[34]。此外，還可通過對病例報告或病例系列研究進行系統(tǒng)綜述，以進一步明確疾病的相關臨床證據[35]。

3 中醫(yī)醫(yī)案在循證體系下進行證據應用與療效評價的難點

系統(tǒng)評價或Meta分析是循證醫(yī)學提倡的最佳證據之一，但古代醫(yī)案記載中的臨床個案隨辨證論治靈活多變，語言表述主觀性強。強調臨床研究的“同質性”的系統(tǒng)評價難以對古代醫(yī)案進行分析，循證體系下的現有證據應用方法難以顧及古代醫(yī)案辨證論治、復雜干預的核心特點。中醫(yī)醫(yī)案在循證體系下進行證據應用與療效評價的難點主要體現在以下3個方面。

3.1 診療信息表述的主觀性與多樣性

循證醫(yī)學要求臨床研究的PICOS表述具體、準確，而古代醫(yī)案對于臨床信息的表述存在主觀與多樣的特點，古今語言表述和習慣存在一定程度的差異。從P（patients）的角度而言，因時、地、人、病因、病勢、病性、病位的不同，不同醫(yī)家辨證思路和臨床經驗的差異，古代醫(yī)家對癥狀與體征的采集存在一定程度的主觀性[28]，對病情描述存在模糊、歧義或過于簡單的情況，對證候和疾病的判斷標準也難以統(tǒng)一，一病多名或一名數病的現象較多[6]。從I（inventions）的角度而言，歷代醫(yī)家因其個人學術傳承及臨床辨證思路的差異，對中藥藥性、藥效及方證對應關系的認識不同，在遣藥組方上存在較大差異，并對這種干預差異的原因分析較少；此外，醫(yī)案對具體用藥的藥材品類品質、用藥劑量、煎煮服藥方法等也欠缺具體表述[36]。從O（outcomes）的角度而言，古代醫(yī)家對療效評價缺乏客觀、統(tǒng)一的評價標準。有些評價如“患者諸癥皆愈”等太過籠統(tǒng)；如“脈靜身涼”等對特定疾病、狀態(tài)的預后表述欠缺共識和標準，難以用于循證評價；如“只舉一案”“凡此皆愈”等又難以確定其代表個案療效還是廣泛的群體療效[37]。多樣化與主觀化的表述不僅給病案對比分析造成困難，也導致文獻質量與方法學可靠性、臨床可適用性上的差異[25]，導致難以按照循證方法評價中醫(yī)醫(yī)案的異質性、發(fā)表偏倚、報告偏倚、選擇偏倚等問題。

3.2 數據規(guī)范性處理存在問題

為解決中醫(yī)醫(yī)案表述的主觀性與多樣性對循證體系下的醫(yī)案類文獻的識別、篩選、評價的干擾，需要對醫(yī)案數據進行規(guī)范性處理，但仍有一些問題亟待解決。首先是中醫(yī)術語的規(guī)范化、醫(yī)案整理的規(guī)范化等尚未形成統(tǒng)一標準[38]，以“膿毒癥”為例，若想在古代文獻中檢索提示膿毒癥治療的有關記載，就必須對“膿毒癥”進行古代病名表述或癥狀表述的規(guī)范化處理，但如何規(guī)范化，則需嚴謹客觀的流程路徑[39]；其次是規(guī)范性處理的局限，在規(guī)范性數據處理的同時，不可避免地會產生教條僵化的負面影響，用一種標準進行統(tǒng)計分析難免會喪失一些醫(yī)案中的精華內容，這種處理是否違背了個案和辨證論治的精神，需要研究者進一步深入思考[37]；此外，在具體實施過程中，應注重研究人員的中醫(yī)醫(yī)理、文理水平，研究人員對醫(yī)案的解讀水平直接影響所提取醫(yī)案數據的質量和數據可利用度的高低[37]。

3.3 電子數據庫缺乏與利用形式單一

目前，國內外尚未建成覆蓋古今各個時期的，大型、開放的中醫(yī)醫(yī)案專門數據庫，導致醫(yī)案計算機檢索難以全面，醫(yī)案查詢仍然主要依賴書籍形式的文獻，計算機及網絡技術未發(fā)揮應有作用；可利用的數據庫資源有限，部分查閱需要權限，檢索主要限于一般內容的查詢[6]。此外，醫(yī)案的利用形式較單一，醫(yī)案的開發(fā)方式較單調[38]。由于上述客觀條件的限制，古代醫(yī)案類文獻研究大多是對小范圍的醫(yī)案進行簡單統(tǒng)計和數據挖掘，而對疾病發(fā)展規(guī)律的研究相對薄弱，對癥狀、體征、治法、預后等相關信息的文獻研究不夠細致，有可能遺漏大量臨床有價值的疾病特征或臨床經驗。從原始醫(yī)案中發(fā)掘出的新成果較少，從發(fā)掘到臨床的轉化嚴重不足[37]。

4 中醫(yī)醫(yī)案臨床證據應用與療效評價的數據三級分析體系探索（以膿毒癥為例）

為更加客觀、充分地發(fā)掘中醫(yī)個案的臨床價值，我們在現有研究的基礎上，提出中醫(yī)醫(yī)案臨床證據應用與療效評價的數據三級分析體系（見圖1），該體系強調疾病在中醫(yī)醫(yī)案檢索和分類中的重要作用。

圖1 中醫(yī)醫(yī)案臨床證據應用與療效評價的數據三級分析體系

在進行中醫(yī)醫(yī)案研究時，首先應該建立一個大型、完備、開放、可供索引的中醫(yī)醫(yī)案文獻專門數據庫。在對數據庫中的醫(yī)案進行檢索時，第一步需要確定所研究疾病的檢索詞，即該疾病中醫(yī)醫(yī)案的篩選標準。以膿毒癥為例，本課題組在前期研究中，基于膿毒癥指南中的快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）診斷標準[40]，運用德爾菲法，通過2輪中醫(yī)專家問卷調查制訂了“中醫(yī)古代膿毒癥醫(yī)案篩選標準”[39]。根據該標準，可檢索醫(yī)案文獻數據庫中的相應醫(yī)案，分別提取所研究疾病的病因信息、診斷信息（包括中醫(yī)診斷、主證、兼夾證等）、治療信息（包括選方、用藥、劑量、煎服法等）、療效判定信息（結局指標），以及該醫(yī)案的證據評價分級。同時，可對醫(yī)案文獻數據庫中已經研究過的醫(yī)案及時進行病證、病機、治則治法、方劑、主藥等的關鍵詞標引，以便于后續(xù)研究者檢索查閱，這是對于醫(yī)案臨床數據的一級分析。

在一級分析的基礎上，可將醫(yī)案中的病因信息、診斷信息綜合分析，通過患者的古代病因、發(fā)病分類及臨床常見癥狀表現等，分析得出某疾病所對應的古代疾病診斷規(guī)律與病機傳變規(guī)律；可通過對診斷信息的深入分析，得出某一疾病常見的病證關系及醫(yī)家的辨證思路與經驗，而診斷信息也可反饋至前一步，幫助進一步完善和精確所研究疾病的檢索和篩選標準；同時也可將醫(yī)案中的診斷信息與治療信息進行綜合分析，得出某一疾病的方證對應關系和具體證型的診治規(guī)律及注意事項。如在膿毒癥的研究中，我們通過篩選出的膿毒癥病案進行診斷信息提取，將病因、診斷等綜合分析，得出5種膿毒癥發(fā)生發(fā)展的常見傳變方式和規(guī)律；通過對診斷、治療信息的綜合分析，提出針對不同中醫(yī)診斷類別的膿毒癥的治療方法和注意事項[41]。此外，還可對療效判定信息中涉及的臨床結局指標進行提取，以建立中醫(yī)臨床核心指標集，增強現行中醫(yī)核心指標集研究的中醫(yī)特色與特定疾病中醫(yī)結局指標的針對性[42]。同時，可根據中醫(yī)醫(yī)案評價方法和質量分級標準，將個案證據與其他臨床研究證據綜合，以排除低質量醫(yī)案類臨床證據，篩選出高質量、可信性強的證據，為臨床指南形成推薦提供參考[25]。

在數據二級分析的基礎上，可將得到的醫(yī)案經驗和證據用于指導下一步的臨床診療和臨床試驗設計，從醫(yī)案文獻回歸臨床實際。同時，通過臨床實踐會得到新的數據和證據，通過對這些數據的三級分析，將結果反饋回前述中醫(yī)醫(yī)案的檢索、分類、整合的前二級數據分析過程，以不斷總結反思經驗教訓，促進中醫(yī)醫(yī)案臨床證據應用與療效評價數據三級分析體系具體環(huán)節(jié)的方法學改進完善及整個流程的升級迭代，形成有效、良性的循環(huán)，充分發(fā)揮古今醫(yī)案寶貴經驗的臨床價值。

5 結語及展望

在現行循證醫(yī)學體系下，中醫(yī)醫(yī)案因數據提取存在困難、研究方法相對落后、個案水平參差不齊等原因，其臨床價值未能得到充分發(fā)掘，臨床療效未能得到客觀評價，在這種背景下，我們通過對中醫(yī)醫(yī)案和個案特點的分析，提出中醫(yī)醫(yī)案臨床證據應用與療效評價的數據三級分析體系，以促進中醫(yī)醫(yī)案研究和相應臨床證據轉化。

但仍有一些問題需要在后續(xù)研究中加以重視。首先，應審慎客觀地看待中醫(yī)醫(yī)案數據分析結果。必須指出的是，中醫(yī)醫(yī)案畢竟屬于描述性臨床研究，其結果更多是參考性和啟發(fā)性的，具有一定的時代、地域、個人特色，分析結果可為進一步臨床實踐和研究提供思路和假設，但不應從醫(yī)案研究中得到療效等因果推斷，其結果的外推性也需得到謹慎評估 。

其次，須時刻注意數據分析是手段，理解應用是關鍵。中醫(yī)醫(yī)案研究應該特別注意醫(yī)案個性化的特點。因為僅從數理角度挖掘出的醫(yī)案信息缺少對其中疾病特點、臨床經驗，乃至醫(yī)家醫(yī)德、治學等隱性價值的發(fā)掘和解析，難以直接指導臨床與科研。將許多名老中醫(yī)的診療方法從數據上匯總分析，在一定程度上忽視了醫(yī)家個人診療特色和學術思想，不利于中醫(yī)傳承發(fā)展[9]。這就要求研究者必須注意醫(yī)案研究要將頻次統(tǒng)計與醫(yī)理分析緊密結合，把研究人員簡單定位為數據錄入與統(tǒng)計人員是不合適的，對醫(yī)案的解讀水平將直接影響中醫(yī)醫(yī)案研究的質量和價值[37]，如果沒有中醫(yī)臨床專業(yè)知識作為指導，基于研究結果進行實踐的風險就會被證據所支配，因為即使是優(yōu)秀的外部證據也可能不適用于單個患者[30]。同時，應明確進行中醫(yī)醫(yī)案研究的最終目的是回歸臨床、指導臨床，只有得到臨床應用和進一步證據，才能形成從醫(yī)案經驗到臨床實踐的正反饋循環(huán)，也才能進一步促進醫(yī)案研究三級體系的升級迭代和方法學完善。

此外，定量研究方法不是研究中醫(yī)醫(yī)案的唯一方法，還可采用混合方法研究或質性研究對醫(yī)案內容進行挖掘和分析。中醫(yī)診療行為本身就具有定性的顯著特點，從陰陽表里、寒熱虛實到五臟六腑、氣血津液，都是基于對癥候表現的定性分析，而非定量分析的結果。因而從細節(jié)出發(fā)、重視詮釋性分析、注重從非普遍性的陳述和個案中獲得普遍印象和概括理論的質性研究，對于理解中醫(yī)思維、分析古代中醫(yī)診療經驗具有重要意義[43-44]。在具體實踐中，可嘗試扎根理論、文本分析、主題分析等質性研究方法在中醫(yī)醫(yī)案中的應用；并可將定性證據與定量證據有機結合，探索混合方法研究在醫(yī)案研究中的應用，以更加深入、全面地發(fā)掘中醫(yī)醫(yī)案中的寶貴經驗[45]。研究者可將同一級中醫(yī)醫(yī)案數據分析所得的定性數據與定量數據結果進行綜合比對，如將通過扎根理論得出的病機傳變規(guī)律與通過數據定量挖掘得到的用藥規(guī)律進行比對，以相互印證或補充完善。

最后，要重視后續(xù)中醫(yī)醫(yī)案報告的質量提高。不全面、不準確的診療信息報告會影響個案本身的學術價值，更會進一步影響對個案進行深入挖掘與二次研究。今后在進行中醫(yī)醫(yī)案報告時，應嚴格遵循國際CARE個案報告指南和中醫(yī)醫(yī)案撰寫與報告規(guī)范的要求[8，27]，對中西醫(yī)相關診療信息進行完整明確的報告，為醫(yī)案文獻數據庫不斷補充新的、高質量的中醫(yī)醫(yī)案，以起到“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的效果。