辜劉偉，劉冬雪，劉德森，王玉琦，阮思源，曹 洪

(1.十堰市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北 十堰 442000；2.福建中醫(yī)藥大學藥學院，福建 福州 350000；3.十堰市人民醫(yī)院骨關節(jié)科，湖北 十堰 442000；4.十堰市人民醫(yī)院骨科中心，湖北 十堰 442000)

前交叉韌帶具有維持膝關節(jié)穩(wěn)定性的作用，運動時容易導致其損傷。目前，前交叉韌帶重建術是治療前交叉韌帶損傷的標準術式，但是由于韌帶損傷會伴隨血管、神經(jīng)被牽拉損傷及腱骨界面難以愈合，所以重建手術的移植失敗率較高[1]。而對于是否保留前交叉韌帶殘端說法不一，有些學者認為其內包含大量殘留的血管和各種組織細胞，并可為腱骨前交叉韌帶重建術后的腱骨界面提供所需的營養(yǎng)支持和有利的生長環(huán)境，其內殘存的本體感受器對于膝關節(jié)的本體感覺恢復和功能恢復具有良好的促進作用[2-4]。而另一些學者則認為其內殘存的組織會產(chǎn)生炎癥因子進而對手術預后產(chǎn)生不利的影響，并對術中移植物的定位產(chǎn)生一定的影響，不利于術后骨隧道的愈合[5-7]。而目前對于保留與不保留殘端的前交叉韌帶重建術的選擇和術后療效的評估并沒有確切的結論，且由于關節(jié)鏡器材的不斷更新?lián)Q代及醫(yī)師對于關節(jié)鏡手術的熟練程度不斷提升，減少了關節(jié)鏡器材差異與醫(yī)師技術水平不同對研究結果的影響。本研究對2016年5月至2020年5月報道的前交叉韌帶重建術進行Meta分析，比較保留和不保留殘端兩種手術方式的術后效果和患者的滿意程度，為前交叉韌帶損傷重建術式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

用計算機檢索Pubmed、Cochrane library、Embase、CNKI、VIP、WanFang、CBM等數(shù)據(jù)庫2016年5月至2020年5月與前交叉韌帶重建術相關的文獻。英文檢索詞：anterior cruciate ligament injury;anterior cruciate ligament reconstruction;remnant preservation；中文檢索詞：前交叉韌帶損傷、前交叉韌帶重建、保留殘端。納入標準:①國內外公開發(fā)表的保留或不保留殘端重建前交叉韌帶研究；②干預措施為保留或不保留殘端，對兩種手術方式的術后效果和患者滿意度進行研究；③具有明確標準的術后評價指標；④研究類型為隨機對照試驗、回顧性研究、前瞻性研究或隊列研究等；⑤研究對象隨訪無缺失且無數(shù)據(jù)不準確。排除標準:①無對照組的研究；②綜述類文獻；③動物實驗；④重復發(fā)表的文獻；⑤質量較低的文獻；⑥會議論文。

1.2 資料提取

由2名研究者根據(jù)納入和排除標準對所檢索的文獻進行篩選評估，當意見不一時，由第三方裁定。資料的提取包括：①文獻的基本資料,如作者姓名、發(fā)表時間；②研究中2種術式組的患者數(shù)、男女比例、偏倚風險評估指標、術后評價指標及測量數(shù)值。

1.3 結局指標

主要指標：術后Lysholm評分、術后IKDC評分、術后Lachman實驗陽性率；次要指標：術后被動活動察覺閾值(the threshold to detection of passive motion，TTDPM)、術后KT-1000/2000前移距離、術后Tegner評分、術后骨隧道擴大發(fā)生率、術后滑膜覆蓋良好率。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Reman 5.3軟件進行Meta分析，以χ2檢驗驗證研究的異質性，以P≥0.1且I2<50%為標準，當異質性較低時運用固定效應模型，當研究具有明顯的異質性，排除臨床異質性后，運用隨機效應模型分析。連續(xù)型變量以標準化均數(shù)差(standardizedmeandifference,SMD)進行分析，二分類變量以相對危險度(riskdifference,RD)分析，并計算兩種術式評價指標的95%CI，運用χ2檢驗求出P值，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果

通過初步檢索獲得1 879篇中英文文獻，排除重復文獻后剩余547篇，閱讀文獻題目和摘要并排除不相關文獻后剩余69篇，仔細閱讀全文排除綜述和數(shù)據(jù)不全者后最終納入21篇文獻，包括中文文獻 11篇[8-18]，英文文獻10篇[6,19-28]；共納入患者1 584例，根據(jù)文獻中重建前交叉韌帶是否保留殘端分為保殘組與不保殘組，其中保殘組768例，不保殘組816例。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的一般情況、質量及偏倚風險評價

納入研究的21篇文獻的證據(jù)質量相對較高，且論證合理性強。有5篇文獻使用了準確合理的隨機方法，有17篇文獻的隨訪時間在12個月及以上，隨訪期充足；且21篇文獻均在前交叉韌帶損傷后3周內采用重建手術治療，術后均遵醫(yī)囑進行良好的康復訓練。以證據(jù)質量分級和推薦強度系統(tǒng)為基準，將此次納入文獻的研究方法學質量進行評價，均為中等質量證據(jù)。納入文獻的基本特征見表1。以Cochrane協(xié)助網(wǎng)提供的偏倚風險評估方法，對納入的21篇文獻進行偏倚風險評價，具體結果見圖2、3。

表1 納入文獻的基本特征

圖2 納入文獻的偏倚風險圖

圖3 偏倚風險總結圖

2.3 術后Lysholm評分

共有17篇文獻提供了前交叉韌帶重建術后Lysholm評分，其中保殘組607例，不保殘組615例，異質性檢驗結果顯示P≤0.000 01，I2=94%，表明2組術后Lysholm評分的研究異質性較大。亞組分析如圖4，運用隨機效應模型進行分析，術后6～12個月保殘組術后Lysholm評分高于不保殘組[SMD=2.26，95%CI(1.54～2.98)，P< 0.000 01]；術后12個月保殘組術后Lysholm評分也較不保殘組高[SMD=0.28，95%CI(0.08～0.48)，P=0.005]；術后12～24個月2組術后Lysholm評分無明顯差異[SMD=-0.12，95%CI(-0.38～0.14)，P=0.360]。

圖4 術后Lysholm評分亞組分析森林圖

2.4 術后IKDC評分

納入文獻共有10篇比較了術后IKDC評分，其中保殘組和不保殘組各332例患者，異質性檢驗結果示P<0.000 01，I2=92%，說明2組術后IKDC評分的研究異質性較大。排除臨床異質性后，采用隨機效應模型進行分析，各研究的保殘組術后IKDC評分明顯高于不保殘組[SMD=0.87，95%CI(0.29～1.45)，P=0.003]，見圖5。去除研究中非RCT研究后行敏感性分析[SMD=0.20，95%CI(-0.21～0.61)，P=0.610]，可知研究異質性來源于非RCT研究。

圖5 術后IKDC評分

2.5 術后Lachman實驗陽性對比

有5篇文獻報道了術后Lachman實驗的結果，其中保殘組46例，不保殘組43例，異質性分析示P=0.610，I2=0，此項研究無異質性，采用固定效應模型進行分析，2組術后Lachman實驗陽性率差異無統(tǒng)計學意義[RD=-0.03，95%CI(-0.10～0.05)，P=0.460]，見圖6。

圖6 術后Lachman實驗

2.6 術后TTDPM對比

有6篇文獻報道了術后TTDPM，其中保殘組178例，不保殘組128例，異質性分析示P=0.001，I2=81%，2組術后TTDPM研究異質性明顯，采用隨機效應模型進行分析，保殘組術后TTDPM低于不保殘組[SMD=-1.15，95%CI(-1.77～-0.52)，P=0.000 3]，見圖7。

圖7 術后TTDPM對比

2.7 術后KT-1000/2000前移距離

共有4篇文獻報道術后KT-1000/2000前移距離，其中保殘組177例，不保殘組248例，異質性檢驗結果示P=0.370，I2=5%，2組術后KT-1000/2000前移距離的研究無明顯異質性，故采用固定效應模型進行分析，保殘組術后KT-1000/2000前移距離小于不保殘組[SMD=-0.20，95%CI(-0.39～-0.01)，P=0.040]，見圖8。

圖8 術后KT-1000/2000前移距離

2.8 術后Tegner評分

有7篇文獻報道術后Tegner評分，其中保殘組229例，不保殘組228例，異質性分析示P=0.360，I2=9%，2組術后Tegner評分的研究無明顯異質性，故采用固定效應模型進行分析，2組術后Tegner評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(SMD=-0.02，95%CI=-0.21～0.16，P=0.800)，見圖9。

圖9 術后Tegner評分

2.9 術后骨隧道擴大發(fā)生率

共有3篇文獻統(tǒng)計了術后骨隧道擴大發(fā)生率，其中保殘組140例，不保殘組179例，異質性分析示P=0.310，I2=14%，2組術后骨隧道擴大發(fā)生率的研究無明顯異質性，故選用固定效應模型進行分析，保殘組術后骨隧道擴大發(fā)生率低于不保殘組[RD=-0.15，95%CI(-0.26～-0.04)，P=0.008]，見圖10。

圖10 術后骨隧道擴大發(fā)生率

2.10 術后滑膜覆蓋良好率

有3篇文獻報道了術后滑膜覆蓋良好率，其中保殘組135例，不保殘組106例，異質性分析示P=0.150，I2=47%，無明顯異質性，故采用固定效應模型分析，保殘組術后滑膜覆蓋良好率明顯高于不保殘組[RD=0.27，95%CI(0.16～0.39)，P<0.000 01]，見圖11。

圖11 術后滑膜覆蓋良好率

3 討論

3.1 前交叉韌帶殘端的解剖特點

前交叉韌帶是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構，起于股骨外側髁的內側面，并斜向前下方，止于脛骨髁間隆起的前部和內、外側半月板的前角，分為前內側束和后外側束，而其除了能防止脛骨向前移位之外，在膝關節(jié)的本體感覺上也有很大的作用[29]。Gao等[30]在前交叉韌帶的殘端中發(fā)現(xiàn)大量的Ruffini小體和游離神經(jīng)末梢，且這些末梢可將膝關節(jié)韌帶的牽拉刺激轉化為神經(jīng)信號，以神經(jīng)沖動的形式通過反射弧傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并反饋到膝關節(jié)產(chǎn)生保護性調節(jié)。Fu等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶的殘端可分離培養(yǎng)出一種可在細胞因子作用下分化為成骨細胞的特殊細胞，且其增殖分化特性與間充質干細胞相似。有研究顯示，前交叉韌帶殘端的活檢組織中存在較多的內皮細胞、成纖維細胞和星形膠質細胞等，分離培養(yǎng)后殘存的韌帶和滑膜中顯示有較多的新生血管形成[32-33]。

3.2 術式選擇及進展

急性前交叉韌帶損傷是骨科常見的疾病，前交叉韌帶的完整是保證膝關節(jié)穩(wěn)定的決定性因素之一，其損傷后患者將出現(xiàn)下肢行走不穩(wěn)，并加劇膝關節(jié)軟骨和半月板的磨損，使膝關節(jié)疼痛和功能受限，影響患者生活[33-34]。目前有文獻報道，50%～60%的急性前交叉韌帶損傷在保守治療后，膝關節(jié)功能仍無法恢復，需經(jīng)關節(jié)鏡下重建前交叉韌帶，但該術式中殘端保留與否，對于患者術后膝關節(jié)的功能恢復和生活質量有很大影響[35]。本研究納入21篇文獻，從術后的Lysholm評分、IKDC評分、Lachman實驗、TTDPM、KT-1000/2000前移距離、Tegner評分、骨隧道擴大發(fā)生率和滑膜覆蓋良好率進行分析。其中TTDPM是對術后膝關節(jié)本體感覺的評估，在本研究中，保殘組的術后TTDPM比不保殘組低，表明保留殘端的前交叉韌帶重建術能加速患膝本體感覺的恢復。Lachman實驗是利用脛骨向前或向后的活動度來評估前交叉韌帶完整性的方法，而本研究在Lachman實驗陽性率上2組無統(tǒng)計學差異，表明保留殘端與否對于膝關節(jié)前交叉韌帶的連續(xù)性無太大影響。脛骨前移方面，本次Meta分析結果顯示，保殘組較不保殘組發(fā)生脛骨前移的幅度更小，保留殘端的前交叉韌帶對于維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性更具優(yōu)勢。在術后膝關節(jié)功能恢復方面，保殘組在Lysholm評分和IKDC評分上較不保殘組高，說明保留殘端對于患者術后膝關節(jié)功能的恢復有一定的促進作用。

在關節(jié)鏡下重建前交叉韌帶的過程中，前交叉韌帶移植物首先會經(jīng)歷炎癥壞死的過程，然后在各種細胞因子的作用下進行血運的重建和組織塑性等步驟，Trocan等[36]研究前交叉韌帶殘端時發(fā)現(xiàn)其包含較多的CD34+纖維細胞，可以在術后促進血管重建，而殘存在殘端韌帶和滑膜中的微血管也可以加速重建術后移植物的血運重塑和再通。Choi等[22]的研究認為脛骨殘端附著的纖維和滑膜是前交叉韌帶的主要血供來源，而髕下脂肪墊和滑膜血管也能提供一部分的血供。也有研究顯示，脛骨殘端的組織中含有大量促進腱骨界面生長的營養(yǎng)和細胞因子，對于移植物的存活有很大的促進作用[12]。保留殘端對于術后滑膜良好覆蓋有很大的促進作用，而良好的滑膜覆蓋可為腱骨界面的生長提供血運支持。Yanagisawa等[28]在對于前交叉韌帶重建術后骨隧道擴大的研究中得出，保留殘端可在一定程度上避免骨隧道的擴大，而術后骨隧道的控制是重建術成功的關鍵。并且保留的殘端韌帶可以使移植物與骨隧道的縫隙更小，使骨隧道更窄，對關節(jié)內的滲出液起到良好的隔絕作用，降低了關節(jié)內的炎癥因子對骨隧道及移植物的影響。Nayak等[37]在對殘端的研究中發(fā)現(xiàn)，殘端中殘留的神經(jīng)細胞和末梢神經(jīng)對于術后神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和反射弧的重建有很大的促進作用。然而一些研究發(fā)現(xiàn)保留殘端對前交叉韌帶重建術中的視野有一定的干擾，會影響臨床醫(yī)師對骨隧道的定位，并有可能導致術后前交叉韌帶移植物撞擊髁間窩或后交叉韌帶,進而導致術后患者膝關節(jié)屈伸活動時疼痛，降低患者術后的生活質量[38-39]。但這些問題可以通過加強術前查體和MRI等檢查充分了解損傷的前交叉韌帶結構，在術中標記殘端，采用前內側入路定位骨隧道，以及加強醫(yī)師對于重建術的熟悉程度來解決。

本研究也存在一些不足，包括：①在納入文獻中的評價指標并沒有涉及到患者經(jīng)濟情況、基礎疾病或醫(yī)師的手術水平等問題。②此次Meta分析中很多評價指標都存在一定的異質性，術后Lysholm評分與IKDC評分異質性來源于研究中的非RCT研究，而術后TTDPM對比的異質性可能是由于樣本量的差異和術后隨訪的差異導致。③本研究檢索的數(shù)據(jù)庫不夠全面，未覆蓋全部的研究病例，有可能出現(xiàn)選擇性偏倚。④術中、術后由于測量工具及標準的偏差，可能會存在測量偏倚。⑤各研究的術者對于手術的入路和熟悉程度不一，可能導致患者術后結局指標并不是同一標準。鑒于此，本研究的結論仍需要多中心的共同合作及今后的臨床研究予以證實。

本研究通過對近10年國內外關于保留殘端與不保留殘端前交叉韌帶重建術的有效性和安全性研究進行分析，利用最新的研究數(shù)據(jù)，盡量減少研究中的各種偏倚，并從中發(fā)現(xiàn)兩種術式術后療效的優(yōu)缺點，保留前交叉韌帶殘端的重建術在術后Lysholm評分、恢復本體感覺、脛骨前移、骨隧道擴大率和滑膜覆蓋良好率方面較不保留前交叉韌帶殘端重建術更有優(yōu)勢，為今后臨床醫(yī)師對術式的選擇提供有效的依據(jù)。