金 侃，汪東學(xué)，張躍東，方文杰，郭志文，胡憲文

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院麻醉科，安徽 安慶246003；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 安慶246003；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230601)

腎結(jié)石好發(fā)于男性，是泌尿外科常見疾病之一，可引起尿路梗阻、疼痛、感染等，嚴(yán)重者會出現(xiàn)腎衰竭并誘發(fā)泌尿系統(tǒng)腫瘤，危及患者生命[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國成人腎結(jié)石發(fā)病率約為8%，且復(fù)發(fā)率高[2]。為降低醫(yī)療成本，減輕患者痛苦，臨床大都采用外科干預(yù)的方式進(jìn)行碎石取石。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有結(jié)石取凈率高、疼痛輕、并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床治療腎結(jié)石的首選微創(chuàng)方法[3-4]。PCNL成功的關(guān)鍵在于正確且適當(dāng)?shù)亟⒔?jīng)皮腎穿刺通道，為滿足患者對舒適度的要求及手術(shù)的安全性，術(shù)中通常采用全身麻醉，但單獨(dú)的全身麻醉需要使用大量麻醉藥物，患者術(shù)后更易出現(xiàn)免疫功能抑制、痛覺過敏、認(rèn)知障礙等并發(fā)癥[5]。腰方肌阻滯作為一種新型人體軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，主要應(yīng)用于腹部手術(shù)，阻滯效應(yīng)較廣，多與其他麻醉方法聯(lián)合使用以提升鎮(zhèn)痛效果[6]。然而目前有關(guān)兩種麻醉方式聯(lián)合用于PCNL中的報道鮮見，基于此，本研究探討了腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉在PCNL中的應(yīng)用效果，以期為PCNL中麻醉方式的選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2021年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院收治的73例擇期行PCNL的腎結(jié)石患者作為觀察對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組(37例)和對照組(36例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)尿液、CT、超聲、泌尿系平片等檢查確診為腎結(jié)石；②結(jié)石直徑>2.0 cm；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology,ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；④符合手術(shù)指征且擇期行PCNL；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腰背部疾病；②有腹部手術(shù)史；③術(shù)中因各種原因需轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；④凝血功能障礙，或術(shù)中出血量較多需輸血或停止手術(shù)；⑤合并冠心病、高血壓、糖尿病、肺部疾病等；⑥有神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎邔Ρ狙芯克褂玫乃幬镞^敏。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(AQYY-YXLL-17-12)，患者均簽署入組知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

2組患者均常規(guī)進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，禁食禁飲，入室后監(jiān)測血壓、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)，開放外周靜脈等。對照組實(shí)施靜脈全身麻醉，靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批號：20160514，規(guī)格為3 mL∶15 mg)0.04 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：20160627，規(guī)格為2 mL∶100 μg)0.2 μg/kg+丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司，批號：20160908，規(guī)格為20 mL∶200 mg)2 mg/kg+羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：256289，規(guī)格為2.5 mL∶25 mg)0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者睫毛反射消失后，實(shí)施氣管插管接麻醉機(jī)輔助呼吸，設(shè)定潮氣量為8～10 mL/kg，吸入氧濃度60%，氧流量2 L/min，吸氣與呼氣時間比為1∶2，呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持采用微量泵泵入丙泊酚(血漿靶濃度2.5～3.5 μg/mL)+瑞芬太尼(血漿靶濃度2.5～3.5 ng/mL)+間斷靜脈注射羅庫溴銨0.15 mg/kg。手術(shù)結(jié)束時即停止麻醉維持藥物輸注。

聯(lián)合組實(shí)施腰方肌阻滯聯(lián)合靜脈全身麻醉。首先實(shí)施腰方肌阻滯：使用超聲儀明確腰方肌結(jié)構(gòu)和位置，以腰方肌前路為阻滯入口，在超聲引導(dǎo)下使用平面內(nèi)進(jìn)針法于患者腰筋膜間三角處注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：IA1562，規(guī)格為10 mL∶75 mg)20 mL，超聲確認(rèn)藥物擴(kuò)散、滲透情況，若阻滯平面已覆蓋T10～L2即為阻滯成功。然后實(shí)施靜脈全身麻醉，操作同對照組。

2組術(shù)后均依據(jù)患者疼痛情況給予靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水共100 mL)鎮(zhèn)痛，疼痛較嚴(yán)重者可給予靜脈注射氟比諾芬酯(50 mg)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測并記錄2組患者入室麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后10 min(T1)、建立經(jīng)皮腎鏡碎石通道時(T2)、手術(shù)30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、術(shù)后30 min(T5)的SpO2、HR、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)等生命體征相關(guān)指標(biāo)。記錄2組患者丙泊酚和術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼用量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間等麻醉質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)。分別于術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[7]評估患者術(shù)后疼痛程度，分值為0～10分，VAS評分越高表示術(shù)后疼痛程度越強(qiáng)。記錄2組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組生命體征相關(guān)指標(biāo)變化比較

SpO2組間、時間點(diǎn)、交互比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；HR組間、時間點(diǎn)、交互比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，MAP僅時間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組T3時的HR與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者生命體征指標(biāo)變化比較

2.2 2組麻醉質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較

聯(lián)合組丙泊酚和術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼用量均少于對照組，術(shù)后排氣時間和術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組麻醉質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛評分比較

2組患者術(shù)后各時間點(diǎn)的VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均呈先增加后減少的趨勢，且聯(lián)合組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛評分比較分)

2.4 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

聯(lián)合組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.51%，對照組為36.11%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，PCNL在清除較大直徑的上尿路結(jié)石時，存在用時較長的問題，而良好的麻醉效果和鎮(zhèn)痛效果可確保手術(shù)順利進(jìn)行[8]。因此，采取合理有效的麻醉方式對促進(jìn)PCNL順利進(jìn)行很有必要。

本研究將腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于PCNL中，發(fā)現(xiàn)其對腎結(jié)石患者生命體征產(chǎn)生的影響較小，顯著提高了麻醉質(zhì)量，減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，有利于患者術(shù)后身體機(jī)能的恢復(fù)，與周穎等[9]研究結(jié)論相一致。分析原因，目前PCNL多采用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，其中全身麻醉雖效果確切，能夠提供良好的手術(shù)條件，但持續(xù)時間較長，易導(dǎo)致患者在氣管插管和拔管時出現(xiàn)血壓、心率升高及交感神經(jīng)興奮等問題，還會增加伴有心腦血管疾病患者的手術(shù)安全風(fēng)險[10]。椎管內(nèi)麻醉雖起效時間短，但易增加術(shù)中麻醉阻滯平面，且手術(shù)時間較長患者易出現(xiàn)術(shù)中無法忍受的寒顫、躁動以及體位不耐受等現(xiàn)象，故對麻醉醫(yī)師的綜合素質(zhì)要求更高[11]。武昊天等[12]研究發(fā)現(xiàn)，PCNL術(shù)中疼痛主要源于T12下建立經(jīng)皮腎鏡碎石通道引起的軀體疼痛及術(shù)中操作導(dǎo)致的內(nèi)臟疼痛。腰方肌阻滯作為一種圍術(shù)期阻滯技術(shù)方案，不僅能夠阻斷體表的軀體疼痛，還可阻斷人體的內(nèi)臟疼痛，鎮(zhèn)痛時間長且鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良[13]。本研究在全身麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合腰方肌阻滯，以腰方肌前路為阻滯入口，將阻滯效果充分作用于T10～L2神經(jīng)根，確保阻滯的鎮(zhèn)痛效果能夠涵蓋術(shù)中患者的軀體疼痛和內(nèi)臟疼痛。同時，本研究使用的腰方肌阻滯藥物為羅哌卡因，是一種長效酰胺類局部麻醉藥物，脂溶性較低，但與血漿蛋白結(jié)合率較高，對神經(jīng)阻滯具有積極作用[14]，一定程度上可滿足手術(shù)麻醉的需要，還可提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，因此在實(shí)施全身麻醉前進(jìn)行腰方肌阻滯，可起到超前鎮(zhèn)痛的作用[15]，減輕術(shù)中切皮等操作造成的生命體征相關(guān)指標(biāo)的波動，從而減少術(shù)中麻醉藥物的用量和術(shù)后舒芬太尼的用量，進(jìn)而降低藥物引起的不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。而超聲技術(shù)的應(yīng)用不僅可幫助麻醉醫(yī)師有效避免麻醉操作不當(dāng)引發(fā)的穿刺誤入血管、穿刺感染、穿刺部位血腫等并發(fā)癥[16]，還可實(shí)時觀察患者體內(nèi)麻醉藥物的擴(kuò)散情況，有助于提升腰方肌阻滯效果和整體麻醉質(zhì)量[17]。

綜上所述，腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉對行PCNL的腎結(jié)石患者的生命體征影響更小，可有效提高麻醉質(zhì)量，減輕術(shù)后疼痛程度，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性好，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。