王科學(xué)，秦 毅，賴國維，石 釗，聶 政，霍玉雄

(1.成都市新都區(qū)人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610500；2.成都醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，四川 成都 610500；3.邛崍市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 邛崍 611500)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子之間的骨折，多為骨質(zhì)疏松性骨折，是臨床常見病及多發(fā)病，宜盡早手術(shù)。準(zhǔn)確的骨折分型對明確骨折程度、指導(dǎo)手術(shù)方式和內(nèi)固定選擇及預(yù)后評估等均有重要的參考價值。臨床一般根據(jù)骨折線、骨折塊的形態(tài)特點評估骨折穩(wěn)定性，早期采用并沿用至今的是基于X射線的Evans分型[1]、AO/OTA-31分型[2]等。近年來，隨著基于CT三維重建(CT three-dimensional reconstruction，3D-CT)的Shoda分型[3]、Kijima分型[4]、六部分分型[5]以及Cho等[6]針對骨折線走行規(guī)律提出的分型方式等的廣泛應(yīng)用，臨床上逐漸開始重視股骨轉(zhuǎn)子間骨折的立體形態(tài)，尤其是冠狀位后部骨折形態(tài)和內(nèi)、外側(cè)壁的完整性[7-10]。目前國內(nèi)外有關(guān)基于CT的股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型仍未達成共識，還需要臨床進一步實踐驗證。

本研究回顧性分析股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，與上述分型逐一對比分析，提出基于3D-CT的股骨轉(zhuǎn)子間骨折“基座”理論及“基座”穩(wěn)定性評分和分度，以相對直觀可行的評分方法對股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行臨床實用分型，以期指導(dǎo)手術(shù)體位、內(nèi)固定物、內(nèi)固定方法的選擇以及術(shù)后康復(fù)的管理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入成都市新都區(qū)人民醫(yī)院2016年1月至2020年9月收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者211例：男99例，女112例；左側(cè)92例，右側(cè)119例；年齡22～103歲，平均72.3歲。其中手術(shù)患者151例：男70例，女81例；左側(cè)67例，右側(cè)84例；年齡22～103歲，平均69.3歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②X射線片及3D-CT影像資料齊全；③行相關(guān)內(nèi)固定手術(shù)或保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因未能進行相關(guān)診斷及治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例。本研究經(jīng)成都市新都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(20200819)，患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 基于3D-CT的“基座”理論

股骨頸基底部對應(yīng)股骨轉(zhuǎn)子部的區(qū)域為“基座”，由上下部、前后壁及底部(外側(cè)壁)構(gòu)成，是股骨頸與股骨干力學(xué)傳導(dǎo)的核心區(qū)域。髖部在站立位時，股骨轉(zhuǎn)子部承受重力及剪切力，與股骨頭-頸上部(張力臂)及股骨頭-頸下部(支撐臂)形成穩(wěn)定的三角關(guān)系。重力通過張力臂、支撐臂經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子部“基座”傳送到股骨近端；同時，由于股骨頸及髖臼的前傾，導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子部“基座”內(nèi)后部(后壁及股骨距處)在重力傳遞中成為重要的力矩部位。“基座”的骨質(zhì)質(zhì)量與“基座”的結(jié)構(gòu)共同決定了股骨轉(zhuǎn)子處的穩(wěn)定性(圖1)。

a～c：“基座”的正位、側(cè)位、后位圖 黃色：上部；紅色：下部；藍色：前壁；綠色：后壁；天藍色：底部

1.3 基于3D-CT的“基座”各部位描述及“基座”穩(wěn)定性評分和分度界定

冠狀位(側(cè)面觀)：“基座”的底部即外側(cè)壁，其上為平股骨頸上緣的切線與股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁相交處，位于大轉(zhuǎn)子最外側(cè)粗隆區(qū)，其下為平小轉(zhuǎn)子下緣水平區(qū)域，該部位骨折分為完整、部分骨折、完全骨折。“基座”的前后壁是指與股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁相連的前后部位，其骨折分為完整、不完整?！盎钡纳喜恐钙酱筠D(zhuǎn)子最外側(cè)粗隆處前、外、后側(cè)區(qū)域。“基座”的下部指平小轉(zhuǎn)子下緣水平前、外、后側(cè)區(qū)域。“基座”前后壁的完整性限制股骨頭頸的前后擺動，“基座”底部的完整性決定骨折的穩(wěn)定性、內(nèi)固定物和固定方式的選擇，是3D-CT中的重要參考指標(biāo)。矢狀位：前面看前壁，后面看后壁(尤其看是否涉及外側(cè)壁的股骨距形態(tài))。骨折越靠近“基座”下后側(cè)(如波及股骨距)，則穩(wěn)定性越差，是構(gòu)成不穩(wěn)定骨折的重要因素。根據(jù)“基座”力學(xué)結(jié)構(gòu)特點及骨折損害程度提出的“基座”穩(wěn)定性評分和分度見表1。其中0～2分為輕度，3～4分為中度，5分及以上為重度，分值越高，穩(wěn)定性越差。

表1 股骨轉(zhuǎn)子間“基座”穩(wěn)定性評分和分度

2 結(jié)果

2.1 “基座”穩(wěn)定性評分與既往分型的比較

使用“基座”理論對211例患者進行穩(wěn)定性評分，并與目前常用的基于3D-CT數(shù)據(jù)的Shoda分型、六部分分型進行比較，可見“基座”穩(wěn)定性評分中定位及評分易于掌握，便于臨床應(yīng)用(表2)。

表2 3D-CT各種分型的病例數(shù)與“基座”穩(wěn)定性評分比較

2.2 “基座”穩(wěn)定性評分及分度對股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的臨床指導(dǎo)

分析151例患者手術(shù)前后3D-CT影像中股骨轉(zhuǎn)子間“基座”受損與修復(fù)情況，結(jié)果顯示，“基座”理論及“基座”穩(wěn)定性評分和分度對手術(shù)效果具有較好的臨床指導(dǎo)意義(表3、4)，其中手術(shù)成功145例，手術(shù)失敗6例。

表3 6例手術(shù)失敗患者資料

表4 “基座”理論指導(dǎo)完成手術(shù)病例

2.3 典型病例

典型病例1：男，79歲，右髖部摔傷1 d入院，“基座”穩(wěn)定性評分為8分(上下部受損3分、前后壁受損3分、重度骨質(zhì)疏松2分)。術(shù)中取仰臥位，行閉合復(fù)位及股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定，術(shù)后5個月髖內(nèi)翻，鎖釘退出，手術(shù)失敗，見圖2。

a:術(shù)后正位，基座前壁下部未修復(fù)；b:術(shù)后側(cè)位，基座上下部及前后壁均未修復(fù)；c:術(shù)后后位，基座上下部及后壁(股骨距)均未有效修復(fù)

典型病例2：男，62歲，左髖部摔傷1 d入院，“基座”穩(wěn)定性評分為8分(上下部受損3分、前后壁受損3分、重度骨質(zhì)疏松2分)。術(shù)中取側(cè)臥位，有限切開，采用鋼絲固定前后壁及上下部骨折塊，并行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定，術(shù)后3個月完全負重行走，見圖3。

a:上下部、前壁及股骨距修復(fù)；b:上下部及前后壁修復(fù)；c:后壁及上下部修復(fù)

典型病例3：女，76歲，左髖部摔傷3 d入院，“基座”穩(wěn)定性評分為5分。術(shù)中取側(cè)臥位，有限切開，采用鋼絲固定后壁及上下部骨折塊后順利打入導(dǎo)針，復(fù)位良好。術(shù)后1個月可負重行走，見圖4。

a:正位，“基座”前壁上部完整；b:側(cè)位，“基座”外旋上移,后壁及上下部骨折塊后移；c:后位，“基座”后壁及上下部骨折塊后移；d:術(shù)中未復(fù)位后壁大骨片，股骨距處對位不良；e:未復(fù)位后壁大骨片，側(cè)位顯示導(dǎo)針進入股骨頭頸前方；f:復(fù)位固定后壁大骨片，側(cè)位導(dǎo)針進入股骨頭頸中央；g:復(fù)位固定后壁，正位顯示導(dǎo)針進入股骨頭頸中央；h:術(shù)后骨盆正位片，基座上下部前后壁復(fù)位好，內(nèi)固定好

3 討論

3.1 “基座”理論評分與股骨轉(zhuǎn)子間骨折既往分型對比的意義

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為身體特殊力學(xué)部位骨折，準(zhǔn)確的骨折分型對鑒別骨折的穩(wěn)定性、評估解剖復(fù)位的可能性和預(yù)測術(shù)后繼發(fā)骨折脫位的風(fēng)險等具有重要的指導(dǎo)作用。早期基于X射線片的Evans分型、AO/OTA-31分型等，強調(diào)的是二維平面上內(nèi)側(cè)壁和股骨距的完整性。隨后外側(cè)壁的完整性越發(fā)受到重視。Haq等[11]指出，外側(cè)壁的完整性決定髓內(nèi)外固定方式，同時，外側(cè)壁的完整性也是髓內(nèi)固定中三點結(jié)構(gòu)的重要監(jiān)測指標(biāo)。但已有的這些分型均不能準(zhǔn)確描述股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)外側(cè)壁、股骨距的立體形態(tài)。

近年來，基于3D-CT的分型研究更多強調(diào)骨折的立體形態(tài)。2017年Shoda等[3]根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子頭部(H)、大轉(zhuǎn)子(G)、小轉(zhuǎn)子(L)和軸(S)進行組合將股骨轉(zhuǎn)子間骨折分為2部分骨折、3部分骨折、4部分骨折，3部分骨折根據(jù)大小轉(zhuǎn)子骨折又分為5個亞型。同年，Cho等[6]首次利用3D-CT來評估AO/OTA-31分型中冠狀位上骨碎片的發(fā)生率及特點，指出冠狀骨折線走行規(guī)律為：A1型平片上外側(cè)壁完整，但在3D-CT冠狀位上存在大轉(zhuǎn)子骨折塊和小轉(zhuǎn)子骨折塊；A2型平片涉及小轉(zhuǎn)子的碎片，實際上是冠狀位上后內(nèi)側(cè)大碎片；A3型在3D-CT中外側(cè)壁有橫向或斜向斷裂的固定特征。Ma等[12]在Cho等[6]的觀點基礎(chǔ)上進一步強調(diào)外側(cè)壁的完整性，將其分為完整的股骨外側(cè)壁、部分股骨外側(cè)壁骨折、完全股骨外側(cè)壁骨折。2018年國際內(nèi)固定研究學(xué)會組織納入上述觀點后重新修訂AO/OTA-31分型，將其分為簡單的順轉(zhuǎn)子間骨折(31A1型)、外側(cè)壁不完整的粉碎順轉(zhuǎn)子間骨折(31A2型)、逆轉(zhuǎn)子間骨折(31A3型)[13]。陳振沅等[5]基于解剖學(xué)近端、遠端、大小轉(zhuǎn)子及內(nèi)外側(cè)壁骨折情況與預(yù)后提出基于CT三維重建的六部分分型。

因此，基于X射線片的Evans分型、早期AO/OTA-31分型不能直觀描述股骨轉(zhuǎn)子間骨折的真實情況，而基于3D-CT的分型又過于繁復(fù)，在臨床分型及手術(shù)時不易區(qū)分。如股骨轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)壁涉及股骨距及小轉(zhuǎn)子骨折，對骨折穩(wěn)定性有多大影響？是否需要復(fù)位固定？Shoda分型中的大轉(zhuǎn)子(G)包括解剖上的大轉(zhuǎn)子和股骨轉(zhuǎn)子上端部分外側(cè)壁，各自是否均重要？Shoda分型中的G-L(大小轉(zhuǎn)子)亞型，在六部分骨折分型中是屬于3部分骨折還是4部分骨折？部分病例若正位顯示轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折，后位僅見轉(zhuǎn)子下骨折，按哪種分型更為合適？

“基座”理論及穩(wěn)定性評分和分度是從正位、后位、側(cè)位對“基座”底部(外側(cè)壁)、上下部及前后壁在骨折中是否受損進行評分。股骨的“基座”是股骨頸與股骨干承受重力及剪切力的核心區(qū)域，股骨頸及髖臼的前傾導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子部“基座”內(nèi)后部成為重要的力矩結(jié)構(gòu)。因此，與上部損傷和前壁損傷相比，下部損傷和后壁損傷導(dǎo)致的骨折程度更嚴(yán)重。穩(wěn)定性評分分值越高，穩(wěn)定性越差?！盎钡姆€(wěn)定性是由股骨頸基底部與相應(yīng)的股骨轉(zhuǎn)子近端的有效接觸面決定的。如單純的2部分骨折，只要掌握好股骨頸干角及前傾角的良好對位，有效接觸面可達100%。而骨折塊越多，移位越大，則有效接觸面越少，即使復(fù)位固定后也易導(dǎo)致穩(wěn)定性丟失。同時，應(yīng)考慮骨質(zhì)質(zhì)量，即使骨折評分為3分，如合并重度骨質(zhì)疏松，評分則應(yīng)調(diào)整至5分，應(yīng)高度重視骨折術(shù)后的穩(wěn)定性。

“基座”理論及其穩(wěn)定性評分和分度遵循股骨轉(zhuǎn)子特殊生物力學(xué)結(jié)構(gòu)及其骨折形態(tài)規(guī)律，將各類不同特點的分類方法集中統(tǒng)一，可將以往不易歸類的骨折形態(tài)進行歸類，并根據(jù)評分結(jié)果評估穩(wěn)定性喪失的程度，從而指導(dǎo)臨床診治。

3.2 “基座”穩(wěn)定性評分在臨床中的指導(dǎo)意義

3.2.1 指導(dǎo)手術(shù)體位及切口選擇 “基座”穩(wěn)定性評分為4分及以下建議采用仰臥位，行閉合復(fù)位固定；5分及以上則建議采用健側(cè)在下側(cè)臥位，行髖部外側(cè)有限切開，以便暴露重要骨折塊及有效固定，并有利于術(shù)中透視評估骨折復(fù)位及固定情況。

3.2.2 指導(dǎo)手術(shù)內(nèi)固定選擇及骨折穩(wěn)定性的修復(fù) 根據(jù)《老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療指南》[14]，針對穩(wěn)定型骨折，建議選擇動力髖螺釘或髓內(nèi)釘固定；針對不穩(wěn)定型骨折、逆轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折，則建議優(yōu)先選擇髓內(nèi)釘固定。在“基座”穩(wěn)定性評分中，5分及以上如涉及后壁及下部大塊移位的股骨距折塊、底部縱裂骨折、合并波及前后壁的逆轉(zhuǎn)子間骨折，均應(yīng)考慮髓內(nèi)釘固定，并在髓內(nèi)釘插入前復(fù)位固定各骨折塊，以重建“基座”重要部位的穩(wěn)定性。而針對單純大小轉(zhuǎn)子骨折，因不涉及“基座”完整性損傷，不進行復(fù)位和固定，只需重建轉(zhuǎn)子間骨折，大小轉(zhuǎn)子不做處理，后期均預(yù)后良好，符合Sharma等[15]提出的大小轉(zhuǎn)子骨折塊與內(nèi)固定失敗無關(guān)的觀點。應(yīng)用“基座”穩(wěn)定性評分系統(tǒng)及對應(yīng)的手術(shù)方法，可指導(dǎo)術(shù)中內(nèi)固定及骨折片的修復(fù)，避免手術(shù)失敗。國內(nèi)關(guān)于內(nèi)固定失效的相關(guān)研究認(rèn)為：高齡、重度骨質(zhì)疏松、內(nèi)側(cè)壁失去支撐、外側(cè)壁骨折、逆轉(zhuǎn)子間骨折、固定方式選擇不當(dāng)?shù)染莾?nèi)固定失效的相關(guān)因素[16-17]。張偉等[18]認(rèn)為重建股骨近端三邊力學(xué)結(jié)構(gòu)可提高骨折斷端的整體穩(wěn)定性。本研究根據(jù)“基座”底部與其前后壁、上下部骨折情況評估骨折的穩(wěn)定性，評估“基座”骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度，選擇適宜的內(nèi)固定方式，并復(fù)位固定影響“基座”穩(wěn)定性的骨折塊，可有效避免股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定失敗。

3.2.3 指導(dǎo)術(shù)后康復(fù) 如果涉及“基座”穩(wěn)定性評分5分及以上、高齡、骨質(zhì)疏松的患者，結(jié)合術(shù)中重要骨折片的修復(fù)及固定情況，建議術(shù)后穿防旋鞋、推遲下床及負重時間、使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療等方式直至骨折愈合。

綜上所述，股骨轉(zhuǎn)子間“基座”理論及穩(wěn)定性評分和分度是以3D-CT為基礎(chǔ)，綜合Shoda分型、六部分分型以及Cho等[6]針對股骨轉(zhuǎn)子間冠狀位上骨折特點及骨折線走行規(guī)律提出的分型方式和Ma等[12]基于股骨外側(cè)壁完整性的分類建議等理論提出的新的分類評分方法，能涵蓋更多的骨折類型及嚴(yán)重程度，對于指導(dǎo)臨床術(shù)前評估、術(shù)中體位及固定方式選擇、術(shù)后康復(fù)等能起到較為客觀和準(zhǔn)確的效果。但“基座”理論僅為股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型及穩(wěn)定性評估的初步嘗試，由于條件限制，尚無相關(guān)生物力學(xué)測定等進一步驗證；同時，該方式需要3D-CT檢查，會增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，臨床應(yīng)用會受到一定限制。