張瀟予 李 星 王 巖 李寒梅△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江省通河縣人民醫(yī)院，黑龍江 通河 150040）

慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，本病的發(fā)生與遺傳因素、年齡、性別、肺部生長(zhǎng)發(fā)育、煙草、燃料煙霧、環(huán)境污染、呼吸道感染等因素有關(guān)［1］。慢阻肺發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，暴露的香煙等有害顆粒導(dǎo)致氧化應(yīng)激、轉(zhuǎn)錄因子激活、炎癥介質(zhì)增多、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等，均參與慢阻肺的發(fā)病，同時(shí)多種細(xì)胞的激活參與到慢阻肺的病理生理過程中［2-3］。目前對(duì)于慢阻肺的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要使用支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素等藥物治療。慢阻肺屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，中醫(yī)對(duì)慢阻肺的治療與研究歷史悠久，臨床療效顯著。

李竹英教授為黑龍江省名中醫(yī)，首屆龍江名醫(yī)，二級(jí)教授，博士生導(dǎo)師，黑龍江省名老中醫(yī)傳承工作指導(dǎo)教師，第二批省級(jí)名中醫(yī)藥專家傳承工作室負(fù)責(zé)人。李教授從醫(yī)30載，擅長(zhǎng)于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療，尤其是在中醫(yī)藥防治慢阻肺方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。李教授在慢阻肺的治療中善用“三因制宜”的理論。“三因制宜”是中醫(yī)治則的重要內(nèi)容之一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》極大的發(fā)展了三因制宜思想，即因時(shí)、因地、因人制宜。李教授以整體觀念和辨證論治為基本準(zhǔn)則，根據(jù)不同的時(shí)令氣候、地域環(huán)境、稟賦體質(zhì)制定出相應(yīng)的治療原則，組方用藥論治慢阻肺。筆者隨師出診，收獲頗多，現(xiàn)將李教授運(yùn)用“三因制宜”理論治療慢阻肺的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

久病肺虛和感受外邪乃肺脹發(fā)病之兩大病因［4］。素有咳喘等肺系疾患失于治療，病情遷延不愈，病程較久，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肺氣郁阻，日久氣陰耗傷，痰阻血瘀，或臟腑虧虛，復(fù)加外邪侵襲，發(fā)為肺脹［5］。隋代巢元方在《諸病源候論》中論述“肺虛為微寒所傷，則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”。強(qiáng)調(diào)了肺脹的病因病機(jī)為久病肺虛?！兜は姆āた人浴吩弧胺蚊浂?，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。提示肺脹病機(jī)在于痰阻血瘀阻礙肺氣。李教授勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，從中醫(yī)整體觀念角度出發(fā)，認(rèn)為四時(shí)氣候之不同、地域環(huán)境、稟賦體質(zhì)之差異均影響著肺脹的發(fā)病。李教授認(rèn)為黑龍江地處中國(guó)東北部，緯度最高，地域氣候寒冷干燥，冬季時(shí)間較長(zhǎng)，寒邪較盛，若素有肺系疾患，肺氣虧虛，肺衛(wèi)不固，寒邪侵襲，極易誘發(fā)肺系疾病加重，遷延不愈，則致肺脹發(fā)生；秋季寒涼干燥，涼燥外襲，傷及津液，肺氣不宣，痰濕內(nèi)阻，易致肺脹發(fā)生，而夏季氣候濕潤(rùn)溫暖，病情趨于平穩(wěn)。李教授認(rèn)為稟賦體質(zhì)之差異是影響肺脹發(fā)病的另一個(gè)重要因素。中醫(yī)體質(zhì)是人類在生長(zhǎng)、發(fā)育過程中所形成的與自然、社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)的人體特征，根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》的標(biāo)準(zhǔn)共分為9種基本類型［6］。李竹英教授認(rèn)為北方肺脹患者總體多見于氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)，而女性患者多見于氣郁質(zhì)。她認(rèn)為氣虛質(zhì)患者素體元?dú)獠蛔悖l(wèi)外不固，易致風(fēng)寒之邪侵襲，導(dǎo)致肺脹反復(fù)發(fā)作；痰濕質(zhì)慢性肺系患者素有痰濕凝聚，痰濁潴留，伏于肺間，肺氣脹滿，不能斂降，而成肺脹；而氣郁質(zhì)的女性患者素有神情抑郁，情感脆弱之特點(diǎn)，若過度憂傷，可損傷肺精和肺氣，從而導(dǎo)致肺氣宣降失常，當(dāng)肺精氣虧虛或者肺氣宣降運(yùn)動(dòng)失常時(shí)，氣郁體質(zhì)的患者對(duì)外界不良刺激的耐受能力有所下降，此時(shí)遇到外邪侵襲，則易引發(fā)肺脹之發(fā)作［7］。

2 “三因制宜”論治慢阻肺

2.1 因時(shí)制宜，冬病夏治 《靈樞·歲露論》曰“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”。季節(jié)氣候的變化對(duì)人體生理活動(dòng)與病理變化有很大的影響?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“天氣通于肺”，四季變化之時(shí)，外感六淫之邪從皮毛或口鼻而入，常易犯肺而為病。四時(shí)氣候不同，發(fā)病各有特點(diǎn)，李教授認(rèn)為治療慢阻肺應(yīng)選擇適宜的季節(jié)、時(shí)期進(jìn)行治療，注意不同的四時(shí)氣候及時(shí)間節(jié)律條件下的治療宜忌。慢阻肺患者的主要病機(jī)為正虛積損，其主要病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，正虛是以肺虛為始，日久必傷及脾腎，積損難復(fù)；正虛不運(yùn)，釀生痰瘀，痰瘀常互結(jié)成積，復(fù)愈損傷正氣。正虛積損互為因果，終致肺之形氣俱損，呈持續(xù)進(jìn)展而恢復(fù)困難［8］。慢阻肺患者多在冬季發(fā)病或加重，因病程日久，正氣虛衰，陽氣虛弱，冬季寒邪較盛易于犯肺，使得病情反復(fù)發(fā)作，而夏季病情趨于平穩(wěn)。因此，李教授認(rèn)為治療慢阻肺患者應(yīng)遵循“春夏養(yǎng)陽”的原則，易冬病夏治，在三伏天采用中藥穴位貼敷治療慢阻肺穩(wěn)定期患者。三伏天陽氣旺盛，能夠溫煦慢阻肺穩(wěn)定期患者肺經(jīng)陽氣，使得經(jīng)脈氣血暢通，驅(qū)散體內(nèi)積聚的寒、痰、瘀之邪，從而減少發(fā)病次數(shù)或減輕發(fā)作癥狀。李教授在三伏天使用敷穴化痰散對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行穴位貼敷治療取得了良好的療效。敷穴化痰散為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院院內(nèi)處方，全方由白芥子、生半夏、細(xì)辛、生附子、花椒、延胡索、甘遂、膽礬、樟腦、冰片研成細(xì)末，再用姜汁調(diào)勻后做成藥貼，貼于定喘、肺俞等穴位。本方具有燥濕化痰，豁痰利氣，溫肺化飲，通竅醒神之功效。臨床試驗(yàn)顯示敷穴化痰散能夠改善慢阻肺穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量，提高活動(dòng)耐力，調(diào)節(jié)免疫功能［9］。

2.2 因地制宜，溫肺潤(rùn)燥 因地制宜思想起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)辨證論治的理論基礎(chǔ)，由于患者所處地理位置不同，其疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等存在差異性，在辨證診療過程中需根據(jù)患者中醫(yī)證候、體征等不同，采取適宜的治療方式?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“黃帝問岐伯：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也”。地理環(huán)境是人類重要的生存要素，健康和疾病都會(huì)受其影響，黑龍江地區(qū)地處中國(guó)東北方高寒地帶，整體氣候寒冷干燥，此種氣候環(huán)境因素直接影響著人們的生理和病理變化，從而形成特殊的病機(jī)特點(diǎn)［10］。李竹英教授在臨證過程中發(fā)現(xiàn)本省的慢阻肺患者多見外寒內(nèi)飲證。由于黑龍江地區(qū)地處高寒地帶，冬季時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)體大部分時(shí)間處于寒冷干燥的環(huán)境，人體陽氣內(nèi)斂，肌膚腠理閉塞，寒邪侵襲人體，內(nèi)客于肺，陽氣被郁，肺氣上逆，飲停胸脅，或患者久病，肺虛衛(wèi)外不固，復(fù)感風(fēng)寒，則可發(fā)為外寒內(nèi)飲證，臨床上表現(xiàn)為咳嗽氣喘、痰多、痰白清稀、胸悶、不能平臥、惡寒等癥狀。李教授認(rèn)為對(duì)于寒邪傷肺、飲停胸脅的慢阻肺患者，在基于慢阻肺病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)遵循因地制宜理論靈活辨治。李教授臨證時(shí)選用小青龍湯隨證加減，認(rèn)為此類患者以寒證居多，治療時(shí)宜疏風(fēng)散寒，溫肺化飲，且藥量宜重用。此外，李教授還認(rèn)為黑龍江省的慢阻肺患者的病因病機(jī)亦多見于燥邪犯肺，臨床上表現(xiàn)為咳嗽痰稀、鼻塞咽干等癥狀，這是由于黑龍江省的秋季偏于寒涼干燥，涼燥外襲，傷及津液，肺氣不宣，痰濕內(nèi)阻所致，在治療時(shí)宜清宣涼燥，止咳化痰。她認(rèn)為部分慢阻肺患者還存在日久飲郁化熱或伏痰化熱、燥熱傷津的征象，在臨床上可表現(xiàn)為咳嗽少痰，痰黏不易咯出，甚則無痰、舌紅、苔淡黃或膩、脈滑或澀等癥狀，宜使用補(bǔ)肺潤(rùn)燥之法。

2.3 因人制宜，辨體論治 李竹英教授認(rèn)為慢阻肺的患者多見于痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)以及氣郁質(zhì)的體質(zhì)特點(diǎn)，在治療慢阻肺患者辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)結(jié)合辨體論治。痰濕質(zhì)的慢阻肺患者往往表現(xiàn)為形體肥胖，多汗且黏，胸悶，痰多，口黏膩或甜，喜食肥甘甜黏，苔膩，脈滑［6］。李教授認(rèn)為痰濕質(zhì)慢阻肺患者因痰濕凝聚，濕性重濁黏滯，治療時(shí)尤其注意驅(qū)除患者體內(nèi)濕氣，燥濕化痰。氣虛質(zhì)的慢阻肺患者除自身病癥特點(diǎn)外，在臨床上多見語音低弱，氣短懶言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡紅，舌邊有齒痕，脈弱［6］。此類慢阻肺患者在平素易患感冒、患病后康復(fù)緩慢。李竹英教授認(rèn)為氣虛質(zhì)的慢阻肺患者元?dú)獠蛔?，肺氣虛衰，在治療時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)益肺氣，且平日此類患者還應(yīng)服用扶正固本的方藥以增強(qiáng)正氣。李竹英教授在臨證治療女性慢阻肺患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)多見氣郁質(zhì)的體質(zhì)特點(diǎn)，如敏感多慮，神情抑郁，情感脆弱，煩悶不樂，失眠，舌象淡紅，苔薄白，脈弦［6］。她認(rèn)為在治療時(shí)應(yīng)重視氣郁質(zhì)患者的情志因素，方藥中宜加用疏肝理氣的中藥以調(diào)暢情志。同時(shí)李教授認(rèn)為對(duì)于氣郁質(zhì)慢阻肺穩(wěn)定期的患者平日應(yīng)注意加強(qiáng)心理調(diào)護(hù)，增強(qiáng)免疫力，以防慢阻肺急性加重的發(fā)生。

3 醫(yī)案舉隅

患者，女性，61歲，2019年12月2日初診，因“反復(fù)咳嗽、咯痰10年，活動(dòng)后氣短4年余，加重5 d”就診。該患者10年前因感寒出現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀，未予重視。此后上述癥狀每于感寒后出現(xiàn)，自行口服止咳化痰類藥物后可緩解。4年前患者因感寒，再次出現(xiàn)上述癥狀并伴有活動(dòng)后氣短，至外院查肺功能測(cè)定及肺部CT診斷為慢性阻塞性肺疾病，住院系統(tǒng)治療后好轉(zhuǎn)。5 d前患者因感寒再次出現(xiàn)上述癥狀。刻診：咳嗽，活動(dòng)后氣喘，痰多，色白清稀，惡寒，流清涕，煩悶不樂，睡眠差，二便可，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦緊。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病，中醫(yī)診斷：肺脹，辨證為外寒內(nèi)飲型。治以疏風(fēng)散寒，溫肺化飲，兼解郁安神，方用小青龍湯加味，具體方藥如下：炙麻黃10 g，桂枝15 g，干姜10 g，白芍15 g，細(xì)辛 3 g，法半夏 16 g，五味子 10 g，苦杏仁15 g，紫蘇子15 g，厚樸 15 g，炙甘草10 g，炒酸棗仁20 g，合歡皮15 g。共7劑，每日1劑，水煎200 mL，早餐前、晚飯后溫服。2019年12月10日二診：咳嗽、咯痰、活動(dòng)后氣喘較前緩解，乏力，睡眠欠佳，二便可，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦滑。上方加黃芪20 g，太子參15 g。共7劑，煎服方法同前。2019年12月18日三診：咳嗽、咯痰、活動(dòng)后氣短癥狀明顯減輕，睡眠一般，飲食欠佳，舌淡紅苔白，脈滑。原方去麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛，加茯苓、白術(shù)、山藥各15 g，共7劑，煎服方法同前。服藥7 d后患者癥狀明顯減輕，囑患者避風(fēng)寒，調(diào)情志，忌食辛辣刺激之品，隨訪病情穩(wěn)定。

按語：該患者肺病日久，遷延不愈，肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，感受寒邪，飲停于肺，極易發(fā)為肺脹的外寒內(nèi)飲證。該患者為老年女性，肺病反復(fù)發(fā)作，久病憂慮，煩悶不樂，失眠，因此在治療時(shí)當(dāng)疏風(fēng)散寒，溫肺化飲，兼解郁安神，方用小青龍湯加酸棗仁、合歡皮。二診時(shí)主癥較前緩解，但見乏力的癥狀，此乃肺病日久，肺氣虧虛所致，故加黃芪、太子參，補(bǔ)益肺氣，益衛(wèi)固表。三診時(shí)患者咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣短癥狀明顯減輕，但見飲食不佳，故去麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛，加茯苓、白術(shù)、山藥，以益氣健脾，顧護(hù)脾胃。

4 結(jié) 語

慢阻肺是一種嚴(yán)重危害人類健康的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者的家庭以及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。根據(jù)2018年的調(diào)查結(jié)果估算我國(guó)慢阻肺患者人數(shù)近1億［11］。近年來，中醫(yī)藥防治慢阻肺具有較好的臨床療效，眾多醫(yī)家在不斷地臨證過程中總結(jié)出了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)。例如在治療慢阻肺穩(wěn)定期患者時(shí)，晁恩祥教授強(qiáng)調(diào)扶正固本，主癥、兼癥均要兼顧，治療時(shí)多采用辛平之藥，劑量及藥味均宜輕?。?2］；武維屏教授認(rèn)為慢阻肺氣郁氣逆、痰濁瘀血的產(chǎn)生都與肝肺密切相關(guān)，在臨床治療本病時(shí)應(yīng)以調(diào)肝之法［13］；劉小虹教授認(rèn)為慢阻肺中肺脾二臟關(guān)系最為密切，論治慢阻肺時(shí)應(yīng)重視“肺脾相關(guān)”理論，急性加重期以清肺化痰為法，慢性遷延期重用培土生金之法［14］。李竹英教授汲取眾醫(yī)家之經(jīng)驗(yàn)，從中醫(yī)整體觀出發(fā)，認(rèn)為不同患者發(fā)病之差異是由于季節(jié)氣候、地域環(huán)境、體質(zhì)、性別等不同而造成的，在辨證論治過程中，應(yīng)注重“三因制宜”的理論進(jìn)行治療，即結(jié)合患者的發(fā)病節(jié)氣、地域環(huán)境、稟賦體質(zhì)進(jìn)行組方用藥。三因制宜”理論充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念，此種治療方法也能夠更好地洞察病因，為臨床治療慢阻肺提供充足的理論依據(jù)，并且能夠有效地提升慢阻肺的臨床療效。