馬 松 鄭旭銳 劉東昊 程 鍇 吳 濤

（陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046）

顱腦損傷（TBI）是一種嚴重的創(chuàng)傷性疾病，有較高的致殘率和病死率［1-2］，是造成我國兒童和青壯年意外死亡的主要原因之一［3］，常由墜落、交通事故、工傷、暴力襲擊［4］等因素造成。因其致殘率及致死率高，后期康復(fù)時間長且預(yù)后不良，給患者和家屬帶來嚴重的精神和經(jīng)濟壓力?，F(xiàn)代外傷疾病中，將顱腦損傷分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷。繼發(fā)性顱腦損傷［5］是在原發(fā)性顱腦損傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦水腫、繼發(fā)感染、炎癥反應(yīng)、細胞凋亡等一系列細胞分子層面的病理變化［6-9］，患者臨床常表現(xiàn)為意識障礙、語言功能障礙、吞咽困難、失眠、抑郁、胃腸功能混亂等神經(jīng)、消化系統(tǒng)方面病變，而電針治療繼發(fā)性TBI可以減輕腦水腫、抗感染、抗炎、抑制細胞凋亡等［10-11］。繼發(fā)性顱腦損傷在中醫(yī)學屬于“中風”“閉證”“痿證”等范疇，由于各種內(nèi)外傷使瘀血停留于顱內(nèi)，氣機逆亂，氣血等精微物質(zhì)不能上達濡養(yǎng)腦竅，導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)，引起神識不清、語言不利、頭痛、眩暈、嘔吐、偏癱等諸多臨床癥狀。而電針具有醒腦開竅、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑等作用，能緩解繼發(fā)性TBI的發(fā)生發(fā)展，且療效顯著。故本文對于電針治療繼發(fā)性TBI并發(fā)癥的臨床療效進行歸納總結(jié)，對臨床實踐具有指導(dǎo)意義。

1 對于神經(jīng)系統(tǒng)的治療

1.1 改善意識障礙 現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激頭部穴位能夠興奮腦干網(wǎng)狀、正中神經(jīng)，刺激上行激動系統(tǒng)，加速腦神經(jīng)功能的恢復(fù)；并能引起交感神經(jīng)興奮，增強心臟泵血和呼吸功能，增強TBI昏迷患者大腦血氧供應(yīng)，減輕患者昏迷狀態(tài)［12］。孟令和等［13］在臨床中將患者分為對照組和觀察組，觀察組使用電針治療，通過檢測腦灌注指標發(fā)現(xiàn)，治療前對照組與觀察組腦血流量（CBF）和腦血容量（CBV）無差異，治療28 d后，觀察組CBF、CBV高于對照組，觀察組的總有效率和蘇醒率也高于對照組、昏迷時間低于對照組。因此證明電針可能通過調(diào)節(jié)CBF、CBV等改善顱腦損傷患者的昏迷的癥狀，從而改善其生活質(zhì)量。有學者［14-15］基于Meta分析和系統(tǒng)評價得出電針對重型顱腦損傷后昏迷的促醒有一定的優(yōu)勢，經(jīng)電針聯(lián)合其他常規(guī)干預(yù)治療后，繼發(fā)性TBI患者的GCS評分、促醒率、總有效率，均優(yōu)于對照組。從而證明電針對改善意識障礙患者癥狀優(yōu)于其他常規(guī)治療。同時指出由于文獻缺乏TBI患者不良反應(yīng)，也無回訪記錄，后續(xù)研究還需要擴大樣本量。王雪玲等［16］通過針刺患者人中、內(nèi)關(guān)特效穴與對照組對比，經(jīng)過14 d治療后，特效穴組蘇醒率為38%，高于對照組的20%，此方法操作簡單安全，值得臨床進一步運用與推廣研究。

1.2 改善吞咽困難癥狀 據(jù)相關(guān)報道，針刺可以減輕腦神經(jīng)炎癥反應(yīng)，降低白細胞介素（IL-6）和C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥敏感因子的表達［17］。有臨床研究［18-19］將TBI伴有吞咽困難患者分為對照組和觀察組（常規(guī)治療聯(lián)合電針），治療前兩組炎癥因子（IL-6、CRP）差異不明顯，經(jīng)過治療后，兩組炎癥因子均減少，且觀察組治愈率為86.5%，明顯高于對照組66.67%。因而針刺聯(lián)合常規(guī)治療可能通過降低血清中的炎癥因子減輕顱腦損傷，從而改善繼發(fā)性TBI患者吞咽困難的癥狀。曹彩云等［20］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上用電針刺激患者地倉穴、頰車穴、人迎穴等，治療后，觀察組依從性有效率96.67%高于對照組的76.67%。崔璨［21］在臨床中發(fā)現(xiàn)，在認知治療基礎(chǔ)上添加電針治療TBI伴有吞咽困難的患者，其總有效率高于單純使用認知治療。提示針刺結(jié)合認知訓練能改善顱腦損傷患者吞咽功能，提高其進食能力。胡春燕等［22］在臨床中也通過檢測患者炎癥細胞因子，發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合常規(guī)訓練組患者hs-CPR、IL-6炎癥細胞因子低于對照組，電針能通過降低炎癥因子改善TBI伴有吞咽困難患者的癥狀，有利于疾病的恢復(fù)。

1.3 對語言功能的改善 人類的語言功能受大腦優(yōu)勢半球的支配，繼發(fā)性TBI常會導(dǎo)致已獲得語言功能的損傷或喪失。臨床上對TBI失語癥多采取藥物治療及語言功能訓練，但效果欠佳。近幾年，隨著針灸在國內(nèi)外的普及，針灸在治療失語癥臨床療效也得到肯定［23］。賴文燾等［24］選取TBI伴有語言功能障礙患者，治療6個月后，電針聯(lián)合語言訓練有效率達83.9%，而對照組的有效率為77.1%，觀察組改善優(yōu)于對照組，且治療時間越長，效果越明顯。結(jié)果表明電針可能通過刺激腦部穴位，提高神經(jīng)細胞的興奮性，擴張腦血管，改善血液微循環(huán)，從而加快腦神經(jīng)的恢復(fù)，改善語言功能障礙。何淼紅等［25］采用電針頭針配合語言康復(fù)訓練與常規(guī)語言康復(fù)訓練相比較，結(jié)果顯示觀察組的血清5-羥色胺、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子均高于對照組，而多巴胺水平低于對照組。表明電針頭針治療TBI失語癥可能通過調(diào)節(jié)TBI失語癥患者神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，改善神經(jīng)元功能。崔彩虹等［26］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，電針觀察組效果優(yōu)于對照組，此臨床試驗顯示了電針聯(lián)合常規(guī)語言訓練能改善患者的失語情況。

1.4 改善抑郁癥 抑郁癥是TBI的常見癥狀之一，可能與大腦損害后神經(jīng)生物學改變有關(guān)，而在相關(guān)臨床實驗中證實，通過針刺經(jīng)絡(luò)穴位對于改善抑郁癥患者有一定效果［27］。劉俊利［28］將 TBI伴有抑郁癥患者分為對照組和觀察組，觀察組在對照組基礎(chǔ)上使用電針刺激神門、百會、內(nèi)關(guān)等穴位聯(lián)合高壓氧治療，觀察組有效率為94.5%，高于對照組的83.6%，因此認為電針聯(lián)合高壓氧能改善患者抑郁情況。郭凱云［29］在治療TBI兼有抑郁癥患者發(fā)現(xiàn)，使用常規(guī)針刺治療與八脈交會穴對抑郁癥患者均有效，但八脈交會穴的有效率達86.67%，高于常規(guī)針刺治療的66.67%，為臨床治療TBI伴有抑郁癥患者提供了新思路。

1.5 改善失眠癥狀 余芳菲等［30］在臨床試驗中，將電針聯(lián)合TIP睡眠調(diào)控技術(shù)治療組SAS、SDS評分優(yōu)于對照組，因此電針聯(lián)合TIP睡眠調(diào)控技術(shù)能有效減少TBI患者不良情緒，改善睡眠質(zhì)量。王建鋼等［31］通過治療將TBI康復(fù)期失眠患者分為對照組與觀察組，觀察組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，輔助使用TIP睡眠調(diào)控技術(shù)以及電針干預(yù)治療，通過測評觀察組的NIHSS、SAS、SDS的評分，3項均低于對照組（在治療前兩組測分無明顯差異）；兩組治療前IL-6、hs-CRP細胞炎癥因子無差異，經(jīng)治療后，觀察組的炎癥因子明顯低于對照組。因而TIP聯(lián)合電針可能通過調(diào)節(jié)腦神經(jīng)中的炎癥因子從而改善患者的情緒和睡眠狀況。

2 對于消化系統(tǒng)的改善

2.1 改善嘔吐、腹脹、腹瀉功能 繼發(fā)性TBI患者通常會伴有一定程度的胃腸功能損傷［32］。據(jù)現(xiàn)代研究，針刺足三里等穴位能改善神經(jīng)機能，調(diào)節(jié)胃腸激素，改善胃腸黏膜屏障，從而保護胃腸黏膜［33］。邢茜［34］在臨床將TBI伴有急性胃腸損傷的患者分為觀察組與對照組，其中觀察組聯(lián)合針刺治療，治療后，觀察組有效率為86.4%高于對照組76.1%，因此證實電針能改善TBI患者急性胃腸損傷的癥狀。袁文麗等［35］治療1例重型TBI伴有胃癱癥狀的患者，采用艾灸加針刺，干預(yù)治療10 d，患者的惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等胃腸癥狀有明顯改善。呂小生等［36］通過大鼠實驗發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合嗜酸性桿菌大鼠的胃動素、胃泌素水平、小腸組織Cx43蛋白，相較于其他對照組均有不同程度的升高，說明電針足三里聯(lián)合嗜酸乳桿菌能夠改善繼發(fā)性TBI患者胃腸功能障礙。李敏等［37］通過針灸聯(lián)合灌腸組與灌腸組對比，研究結(jié)果顯示聯(lián)合組患者腸梗阻、腹脹發(fā)生率均低于灌腸組，且聯(lián)合組患者炎癥因子水平低于灌腸組，針灸配合灌腸組能有效降低TBI后胃腸損傷患者炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)，降低腹內(nèi)壓，減輕胃腸道反應(yīng)。

2.2 改善便秘 周征等［38］在臨床實驗中，在針藥組選用針刺豐隆、足三里、中脘、天樞、支溝等穴位再配合使用中藥。針藥組有效縮短患者便秘時間，因此針刺聯(lián)合中藥能有效改善TBI患者便秘情況。張小鵬等［39］將顱腦損傷患者分為常規(guī)治療組與撳針結(jié)合穴位貼敷，前者便秘發(fā)生率達32%，后者便秘發(fā)生率僅為12%，撳針配合穴位貼敷治療減少TBI患者便秘次數(shù)，減輕了患者痛苦。陳瀚等［40］選取臨床TBI兼有便秘患者，試驗組選用艾灸加電針刺激合谷、天樞、上巨虛等穴位，兩組通過大便性狀、排便困難程度、腹脹程度，進行觀察治療。試驗組總有效率為95.56%高于對照組73.19%，試驗組效果優(yōu)于參照組，因而電針加艾灸能改善繼發(fā)性TBI恢復(fù)期患者便秘情況。

3 對于TBI早期癥狀的改善

現(xiàn)代實驗研究發(fā)現(xiàn)，早期電針干預(yù)治療的TBI大鼠，其行為學的意識障礙、認知功能等恢復(fù)更為顯著，實驗室檢查指標明顯好轉(zhuǎn)。楊強等［41］在實驗中將TBI大鼠分為電針1組、電針2組、電針3組（3組分別在不同的病程進行電針干預(yù)治療），其中Caspase-8是經(jīng)典細胞凋亡Caspase家族酶中的重要一環(huán)，通過檢測大鼠腦組織中Caspase-8蛋白含量，發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)的電針1組蛋白含量比其他兩組的Caspase-8的含量低，從側(cè)面證明電針早期干預(yù)治療能減少Caspase-8的蛋白表達量，抑制細胞凋亡，減少神經(jīng)元的損傷，改善顱腦損傷大鼠的狀況。根據(jù)相關(guān)實驗研究，TBI損傷能引起AMPK/mTOR信號中自噬蛋白的變化，P-AMPK能夠抑制mTOR激活蛋白U1KI，促進自噬發(fā)生。谷婷等［42］在實驗發(fā)現(xiàn)，電針早期介入治療能抑制AMPK磷酸化，促進mTOR、U1KI活化，減少神經(jīng)元過度自噬，發(fā)揮對神經(jīng)元的保護作用，改善TBI癥狀。陳坤黃寓等［43］研究表明電針刺激TBI大鼠，通過上調(diào)P-CREB、MCL-1在腦組織的含量，改善腦神經(jīng)的恢復(fù)，修復(fù)TBI。楊琪［44］實驗研究中發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)治療的電針1組大鼠在目標象限停留時間占總時間的百分比高于其他兩組；且早期干預(yù)治療的電針1組腦組織中的Fas表達量相對于其他兩組顯著上升，F(xiàn)asl表達量明顯下降，說明電針早期干預(yù)的效果更佳。杜若桑等［45］將TBI大鼠進行早期電針干預(yù)治療，通過檢測大鼠皮質(zhì)中Cleaved Caspases-3蛋白，發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)顱腦損傷大鼠的Caspases-3的蛋白表達量相對于模型組明顯減少，因而推斷電針能通過抑制Caspases-3蛋白表達量減少細胞凋亡，保護腦神經(jīng)功能，減少TBI程度，促進TBI大鼠恢復(fù)。

4 總結(jié)與展望

目前現(xiàn)代醫(yī)學對于TBI患者主要是以手術(shù)、抗感染、降低顱內(nèi)壓及營養(yǎng)腦細胞等對癥治療。相對于其他治療，電針治療操作簡單、效果明顯、副作用小，但現(xiàn)今臨床觀察中也存在著諸多不足：臨床選用的樣本量相對較少，數(shù)據(jù)分析存在誤差，不能代表大樣本的治療效果；現(xiàn)階段高質(zhì)量、高水平的機制研究較少，不能為電針療法提供有力依據(jù)，阻礙了臨床的推廣與發(fā)展。因此在今后的臨床研究中需堅持科學的研究思路，嚴謹?shù)臄?shù)據(jù)分析，為臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。繼發(fā)性TBI病情嚴重，預(yù)后不佳，嚴重損害人類健康并降低患者生活質(zhì)量，因此深入研究電針治療TBI對于臨床實踐具有指導(dǎo)意義。