田鋒亮

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）作為腸易激綜合征的一個亞型，是一種表現(xiàn)為腹痛并伴隨腹瀉的功能性腸病［1］，其發(fā)病目前認為與內臟高敏感、胃腸動力異常、腦-腸軸功能紊亂、腸道菌群紊亂、精神心理因素等有關，治療上給予解痙、止瀉、益生菌及抗焦慮抑郁藥、飲食及生活方式的調節(jié)、心理干預等［2-3］，但總體癥狀的改善以及遠期療效欠佳，嚴重者引起營養(yǎng)不良、失眠。IBS-D中醫(yī)辨病多歸于“腹痛”“泄瀉”范疇。筆者認為腹為陰，背為陽，腹部為陰地，結合鄭欽安“陽統(tǒng)乎陰，陽者，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯”的陽主陰從理論，認為腹痛、泄瀉發(fā)作，多與三陰臟寒引起氣滯濕阻有關，如脈癥相符，基于扶陽理論采用溫補三陰法治療本病取得很好的臨床效果，現(xiàn)淺析如下。

1 扶陽理論概述

《素問·生氣通天論》言“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也”。陽氣是人生命的根本，在人的生、長、壯、老、已過程中發(fā)揮著重要的作用，扶陽理論認為扶陽就是集扶助陽氣、顧護陽氣、調理陽氣于一身的高度概括，應時刻注意保護人體陽氣的一種醫(yī)學思想，常運用于陽虛陰寒類疾病。筆者有幸至云南吳氏扶陽流派跟師學習，流派創(chuàng)始人吳佩衡，名鐘權，聽學于火神派弟子盧鑄之，崇鄭欽安火神派學術思想，多注重扶人之陽氣，擅用附子，長于使用經(jīng)方［4-5］，現(xiàn)傳承人吳榮祖教授為其代表傳承人［6］。

吳氏扶陽學術流派認為在治療陽虛類疾病過程中，三陰經(jīng)（太陰脾經(jīng)、少陰腎經(jīng)、厥陰肝經(jīng)）寒化是病機關鍵，形成水寒土濕木郁，提出了溫陽、助陽、壯陽、固陽、回陽、救陽以及潛陽等治法［7-9］，方用附子四逆湯類方、桂枝湯類方、理中湯方、建中湯類方、麻黃細辛附子湯、大回陽飲、潛陽封髓丹等，藥物常以附子、干姜、肉桂、桂枝、吳茱萸、細辛等溫里藥為核心，可扶助陽氣，溫化寒濕，溫通經(jīng)絡，也常與補氣藥、補陽藥、辛溫解表藥、理氣藥、收澀藥、化痰除濕藥、活血化瘀藥等配伍使用。

2 IBS-D與三陰臟寒的關系

《素問·氣交變大論》曰“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛……病腹?jié)M溏泄腸鳴”“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”。IBS-D以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)，中醫(yī)認為腹痛是指胃脘以下，恥骨毛際以上部位發(fā)生的疼痛，而泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質稀薄，甚至瀉出如水樣，其發(fā)病與感受外邪，飲食所傷，情志失調，脾胃虛弱，命門火衰有關，認為腹痛病機為臟腑經(jīng)脈氣血阻滯，經(jīng)絡不通及失養(yǎng)，泄瀉為脾虛濕盛，脾失健運，腸傳化升降失常。腹痛的治療以“通”為大法，實則瀉之，虛則補之，熱者寒之，寒者熱之，滯者通之，瘀者散之，輔以理氣、活血、通陽等疏導之法；泄瀉治療以健脾祛濕為主，采用淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀等九法［10］。

目前多認為痛瀉多與肝脾有關，《醫(yī)方考》所記載“瀉則之脾，痛則之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。本病雖易發(fā)病，但多為慢病基礎上的急性發(fā)作，其病程較長多大于6個月，且間斷發(fā)作以隱痛為主，多不劇烈，腹軟喜按，故筆者認為肝脾腎三陰臟寒在本病的發(fā)生發(fā)展中起到了關鍵作用。如《景岳全書》曰“脾弱者，因虛所以易瀉，因瀉所以愈虛，蓋關門不固，則氣隨瀉去，氣去則陽衰，陽衰則寒從中生”“凡脾泄久泄證……且久瀉無火，多因脾腎之虛寒也”；《醫(yī)方集解》云“久瀉皆由腎命火衰，不能專責脾胃……脾腎陽虛，陰寒凝聚，則腹痛、腰酸肢冷”；同時《傷寒雜病論》也對三陰經(jīng)腹痛、泄瀉進行了詳細描述。

筆者認為本病因脾腎陽虛，繼現(xiàn)肝陽氣不足，肝脾腎三陰臟寒，氣機不利，經(jīng)脈氣血阻滯，導致腹部臟腑經(jīng)絡氣血不暢及失于溫煦濡養(yǎng)，不痛及不榮均可導致疼痛；三陰臟寒，命門火衰，火不暖土，脾失健運，肝失疏泄，腎失溫煦，水寒土壅濕阻，導致濕濁內阻，腸腑傳化失常，升降失調，清濁不分引起泄瀉；水寒土濕，不能生長木氣，命門火衰亦可導致肝寒而肝氣失于生發(fā)，導致肝氣不舒，疏泄失常，木郁克土，亦引起腹痛、腹瀉發(fā)生。腹痛部位因三陰臟側重不同而表現(xiàn)不同，如《傷寒論》167條“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結”，太陰多見臍周大腹痛，少陰多見下腹痛，厥陰多見兩脅腹及少腹痛為主。

在泄瀉的發(fā)病中，內濕是關鍵病理產(chǎn)物，亦多由于脾不運濕，腎不主水，輸布排泄津液的功能障礙引起。如三陰臟陽氣虧虛，則寒從中生，寒生則濕氣留之，加之濕為陰邪，易阻氣機，損傷陽氣，久之必更損脾腎陽氣，而致陽虛濕盛引起腹痛泄瀉頑固不愈。

肝體主疏泄和情志，陰而用陽，其性主升、主動，條達、升動就是陽氣的特性?！端氖バ脑础吩弧案文炯茨I水之溫升者也，故肝血溫暖而性升”“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風恬，水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生”。肝陽氣充沛，能使氣的條達升動之性發(fā)揮正常，如脾腎陽不足，則導致肝氣、肝陽不足，木郁不達，氣滯不通，就會出現(xiàn)如《謙齋醫(yī)學講稿》中所敘肝陽虛的證候“懈息、憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫”。臨床上本病部分患者合并抑郁或夾雜焦慮的心理問題，出現(xiàn)懈怠憂郁、脅肋疼痛、膽怯、焦慮等陽虛類精神癥狀，就考慮與肝寒肝氣失于溫升條達有關。

3 溫補三陰法的理論及用藥分析

《類證活人書》云“腹?jié)M時痛，屬太陰也，自利不渴者，臟寒也，當溫之，宜四逆湯、理中湯也”。《醫(yī)學真?zhèn)鳌じ雇础吩啤胺蛲▌t不痛，理也……虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也”。溫補三陰法源于扶陽理論扶陽治法，針對三陰臟，采用溫補脾腎，溫升肝木，化濕止瀉，通絡止痛之法治療。鄭欽安曰“四逆湯一方既為回陽救逆之總方，則世間一切陽虛病皆可用之，不必定要見到陽衰欲脫之危象，方敢放膽使用，病至如此，恐立方之意雖善，而追至晚已，此未免不識幾。識幾者，臨證一遇陽虛陰盛之證，即在此方分量輕重上斟酌而用之，斷不至于釀成純陰無陽之候”。故針對三陰臟寒證的腹痛泄瀉，如脈癥相符，可使用溫補三陰方治療，方由吳萸四逆湯合真人養(yǎng)臟湯佐風藥加減而成（附片、干姜、肉桂、吳茱萸、細辛、烏藥、肉豆蔻、訶子、當歸、白芍、防風、羌活、黨參、茯苓、炒白術、炙甘草）。并可根據(jù)腹痛部位及三陰臟側重不同加減用藥，如出現(xiàn)寒熱錯雜之候，可酌情合用潛陽封髓丹、烏梅丸加減。

吳萸四逆湯用治三陰寒證，方中附子既下溫腎陽，又中溫脾陽，因其具有辛散之性，還可溫陽通絡；干姜為溫煦中焦之主藥，尤宜于脾胃寒證，同時還可助附片以溫腎陽，炙甘草補土伏火，一則四逆湯能溫腎助陽，乙癸同源，肝陽虛的關鍵在于下焦命門火衰，二則四逆湯溫補腎陽的同時還能溫肝助升，再加一味吳茱萸，辛苦而熱，主入肝而溫肝助陽，理氣散寒，暖肝而恢復肝之升發(fā)疏泄，條暢氣機止痛，同時配合加入肉桂、細辛入少陰，肉豆蔻入太陰，烏藥入厥陰增強溫補三陰之效。豆蔻溫中澀腸；訶子苦酸溫澀，功專澀腸止瀉，人參、白術補氣健脾，佐以當歸、白芍養(yǎng)血和血，而中氣生于相火，相火降于甲木，方用芍藥降甲木而斂相火，相火降則中氣運，其性寒味苦，與附姜桂枝同用，化合其苦寒之性，不傷土氣而敗相火；方中佐防風、羌活祛濕、生發(fā)清陽，條達肝氣。全方通過溫補脾腎，溫升肝氣，達到溫補三陰，止痛止瀉的效果。

4 中醫(yī)外治法的使用及調攝

臨床中，筆者除了使用中藥口服治療，根據(jù)本病三陰臟寒的病機，對于部分腹痛腹瀉癥狀嚴重的患者，多配合使用中醫(yī)外治方法配合使用，自擬在附子理中丸的基礎上自擬溫中止瀉貼，敷于痛處，或肝脾腎三經(jīng)穴位上，或給予督灸、艾條灸或艾炷隔姜灸，或使用熱罨包治療，將溫補三陰方打粉后裝入布袋，加熱后敷于腹部，通過局部和穴位的作用，溫通經(jīng)絡，改善腹痛泄瀉癥狀，國內亦有較多醫(yī)家報道使用灸法類［11-16］（包括督灸、艾灸、隔物灸、溫針灸）、穴位貼敷［17-18］等外治法治療腹痛、腹瀉取得較好的臨床效果。同時囑患者忌食生冷油膩，顧護陽氣，避免腹部受寒，適當運動。

5 典型案例

患某，男性，59歲，2020年10月24日初診，主訴：反復腹痛腹瀉2年余，再發(fā)1個月?；颊?年前因反復臍周及兩側腹痛，大便稀溏，每日3～5次不等，受涼及勞累后發(fā)作，曾行腸鏡未見異常，腹部增強MRI：肝膽胰胃腸未見異常，給予“復方谷氨酰胺膠囊、匹維溴銨、復方乳酸菌膠囊”等藥物止痛止瀉，患者腹痛腹瀉緩解，后仍間斷發(fā)作，1月前因腹痛腹瀉再次發(fā)作，自服雙歧桿菌三聯(lián)活菌及谷氨酰胺膠囊后腹痛腹瀉減輕，但腹痛仍間斷發(fā)作，夜內明顯，導致睡眠差，疲倦乏力，為求中醫(yī)診治，遂來求治。初診癥見：臍周及脅腹隱痛，大便質稀溏，每日1～3次不等，色黃，無黏液膿血，食欲差，自覺周身乏力，腰酸怕冷，無口干口苦，入睡難，情緒低落，夜尿多，舌淡黯，苔白膩，脈沉弱偏弦。中醫(yī)辨病腹痛泄瀉，辨證三陰臟寒證，給予溫補三陰方加減：制附片30 g（先煎1 h），干姜15 g，肉桂10 g（后下），吳茱萸6 g，細辛3 g，烏藥10 g，肉豆蔻15 g，牡蠣30 g，炒麥芽30 g，白芍10 g，防風10 g，陳皮10 g，黨參15 g，茯苓 30 g，炒白術30 g，炙甘草6 g。12劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。囑患者服藥期間進食生冷、油膩不易消化食物，避免受涼，適當活動。

2周后患者復診，述服用上藥后腹瀉腹痛明顯減輕，偶有臍周隱痛發(fā)作，大便質變軟，每日1～2次，無不消化食物，進食可，疲倦減輕，睡眠好轉，后以上方加減間斷再服藥1個月，腹痛及腹瀉均好轉，隨訪半年未再發(fā)作。

按：患者以腹痛、腹瀉為主癥，患者大便清稀，有未消化食物，故考慮陽虛導致完谷不化，腹痛部位以臍周、兩側脅腹為主，考慮患者三陰臟寒，腹部失于溫煦，陽氣無力推動氣血的運行，經(jīng)脈氣血阻滯，經(jīng)絡失溫失養(yǎng)，故見腹痛；脾胃運化不及，故見食欲差；肝陽不足，故見情緒低落，疲倦；腎中真陽不足，故見腰酸怕冷；脾腎陽虛，水濕內停，故見苔白膩，脈沉弦。故給予溫補三陰方，溫補脾腎，溫升肝木，溫補通絡，止痛止瀉，經(jīng)過治療患者病情好轉。

6 結 語

IBS-D患者以腹痛、泄瀉為主要癥狀，常因飲食、情志、勞累等誘發(fā)加重，其病機考慮陽虛證多見，與肝脾腎三陰臟寒有關。如脈癥相符，基于扶陽理論，治從溫補三陰法入手，方用吳萸四逆湯合真人養(yǎng)臟湯佐風藥加減，可根據(jù)腹痛部位及三陰臟側重不同加減用藥，如出現(xiàn)寒熱錯雜，可合用潛陽封髓丹、烏梅丸加減，多可取效，配合中醫(yī)外治療法可起到協(xié)同作用，同時需注意生活、飲食及情志調攝。