田鋒亮
(重慶市中醫(yī)院,重慶 400021)
腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)作為腸易激綜合征的一個亞型,是一種表現(xiàn)為腹痛并伴隨腹瀉的功能性腸病[1],其發(fā)病目前認為與內臟高敏感、胃腸動力異常、腦-腸軸功能紊亂、腸道菌群紊亂、精神心理因素等有關,治療上給予解痙、止瀉、益生菌及抗焦慮抑郁藥、飲食及生活方式的調節(jié)、心理干預等[2-3],但總體癥狀的改善以及遠期療效欠佳,嚴重者引起營養(yǎng)不良、失眠。IBS-D中醫(yī)辨病多歸于“腹痛”“泄瀉”范疇。筆者認為腹為陰,背為陽,腹部為陰地,結合鄭欽安“陽統(tǒng)乎陰,陽者,陰之主也,陽氣流通,陰氣無滯”的陽主陰從理論,認為腹痛、泄瀉發(fā)作,多與三陰臟寒引起氣滯濕阻有關,如脈癥相符,基于扶陽理論采用溫補三陰法治療本病取得很好的臨床效果,現(xiàn)淺析如下。
《素問·生氣通天論》言“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當以日光明,是故陽因而上,衛(wèi)外者也”。陽氣是人生命的根本,在人的生、長、壯、老、已過程中發(fā)揮著重要的作用,扶陽理論認為扶陽就是集扶助陽氣、顧護陽氣、調理陽氣于一身的高度概括,應時刻注意保護人體陽氣的一種醫(yī)學思想,常運用于陽虛陰寒類疾病。筆者有幸至云南吳氏扶陽流派跟師學習,流派創(chuàng)始人吳佩衡,名鐘權,聽學于火神派弟子盧鑄之,崇鄭欽安火神派學術思想,多注重扶人之陽氣,擅用附子,長于使用經(jīng)方[4-5],現(xiàn)傳承人吳榮祖教授為其代表傳承人[6]。
吳氏扶陽學術流派認為在治療陽虛類疾病過程中,三陰經(jīng)(太陰脾經(jīng)、少陰腎經(jīng)、厥陰肝經(jīng))寒化是病機關鍵,形成水寒土濕木郁,提出了溫陽、助陽、壯陽、固陽、回陽、救陽以及潛陽等治法[7-9],方用附子四逆湯類方、桂枝湯類方、理中湯方、建中湯類方、麻黃細辛附子湯、大回陽飲、潛陽封髓丹等,藥物常以附子、干姜、肉桂、桂枝、吳茱萸、細辛等溫里藥為核心,可扶助陽氣,溫化寒濕,溫通經(jīng)絡,也常與補氣藥、補陽藥、辛溫解表藥、理氣藥、收澀藥、化痰除濕藥、活血化瘀藥等配伍使用。
《素問·氣交變大論》曰“歲土太過,雨濕流行,腎水受邪,民病腹痛……病腹?jié)M溏泄腸鳴”“寒氣客于小腸,小腸不得成聚,故后泄腹痛矣”。IBS-D以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn),中醫(yī)認為腹痛是指胃脘以下,恥骨毛際以上部位發(fā)生的疼痛,而泄瀉是以大便次數(shù)增多,糞質稀薄,甚至瀉出如水樣,其發(fā)病與感受外邪,飲食所傷,情志失調,脾胃虛弱,命門火衰有關,認為腹痛病機為臟腑經(jīng)脈氣血阻滯,經(jīng)絡不通及失養(yǎng),泄瀉為脾虛濕盛,脾失健運,腸傳化升降失常。腹痛的治療以“通”為大法,實則瀉之,虛則補之,熱者寒之,寒者熱之,滯者通之,瘀者散之,輔以理氣、活血、通陽等疏導之法;泄瀉治療以健脾祛濕為主,采用淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀等九法[10]。
目前多認為痛瀉多與肝脾有關,《醫(yī)方考》所記載“瀉則之脾,痛則之肝;肝責之實,脾責之虛,脾虛肝實,故令痛瀉”。本病雖易發(fā)病,但多為慢病基礎上的急性發(fā)作,其病程較長多大于6個月,且間斷發(fā)作以隱痛為主,多不劇烈,腹軟喜按,故筆者認為肝脾腎三陰臟寒在本病的發(fā)生發(fā)展中起到了關鍵作用。如《景岳全書》曰“脾弱者,因虛所以易瀉,因瀉所以愈虛,蓋關門不固,則氣隨瀉去,氣去則陽衰,陽衰則寒從中生”“凡脾泄久泄證……且久瀉無火,多因脾腎之虛寒也”;《醫(yī)方集解》云“久瀉皆由腎命火衰,不能專責脾胃……脾腎陽虛,陰寒凝聚,則腹痛、腰酸肢冷”;同時《傷寒雜病論》也對三陰經(jīng)腹痛、泄瀉進行了詳細描述。
筆者認為本病因脾腎陽虛,繼現(xiàn)肝陽氣不足,肝脾腎三陰臟寒,氣機不利,經(jīng)脈氣血阻滯,導致腹部臟腑經(jīng)絡氣血不暢及失于溫煦濡養(yǎng),不痛及不榮均可導致疼痛;三陰臟寒,命門火衰,火不暖土,脾失健運,肝失疏泄,腎失溫煦,水寒土壅濕阻,導致濕濁內阻,腸腑傳化失常,升降失調,清濁不分引起泄瀉;水寒土濕,不能生長木氣,命門火衰亦可導致肝寒而肝氣失于生發(fā),導致肝氣不舒,疏泄失常,木郁克土,亦引起腹痛、腹瀉發(fā)生。腹痛部位因三陰臟側重不同而表現(xiàn)不同,如《傷寒論》167條“病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹,入陰筋者,此名臟結”,太陰多見臍周大腹痛,少陰多見下腹痛,厥陰多見兩脅腹及少腹痛為主。
在泄瀉的發(fā)病中,內濕是關鍵病理產(chǎn)物,亦多由于脾不運濕,腎不主水,輸布排泄津液的功能障礙引起。如三陰臟陽氣虧虛,則寒從中生,寒生則濕氣留之,加之濕為陰邪,易阻氣機,損傷陽氣,久之必更損脾腎陽氣,而致陽虛濕盛引起腹痛泄瀉頑固不愈。
肝體主疏泄和情志,陰而用陽,其性主升、主動,條達、升動就是陽氣的特性?!端氖バ脑础吩弧案文炯茨I水之溫升者也,故肝血溫暖而性升”“蓋厥陰肝木,生于腎水而長于脾土,水土溫和,則肝木發(fā)榮,木靜而風恬,水寒土濕,不能生長木氣,則木郁而風生”。肝陽氣充沛,能使氣的條達升動之性發(fā)揮正常,如脾腎陽不足,則導致肝氣、肝陽不足,木郁不達,氣滯不通,就會出現(xiàn)如《謙齋醫(yī)學講稿》中所敘肝陽虛的證候“懈息、憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫”。臨床上本病部分患者合并抑郁或夾雜焦慮的心理問題,出現(xiàn)懈怠憂郁、脅肋疼痛、膽怯、焦慮等陽虛類精神癥狀,就考慮與肝寒肝氣失于溫升條達有關。
《類證活人書》云“腹?jié)M時痛,屬太陰也,自利不渴者,臟寒也,當溫之,宜四逆湯、理中湯也”。《醫(yī)學真?zhèn)鳌じ雇础吩啤胺蛲▌t不痛,理也……虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也”。溫補三陰法源于扶陽理論扶陽治法,針對三陰臟,采用溫補脾腎,溫升肝木,化濕止瀉,通絡止痛之法治療。鄭欽安曰“四逆湯一方既為回陽救逆之總方,則世間一切陽虛病皆可用之,不必定要見到陽衰欲脫之危象,方敢放膽使用,病至如此,恐立方之意雖善,而追至晚已,此未免不識幾。識幾者,臨證一遇陽虛陰盛之證,即在此方分量輕重上斟酌而用之,斷不至于釀成純陰無陽之候”。故針對三陰臟寒證的腹痛泄瀉,如脈癥相符,可使用溫補三陰方治療,方由吳萸四逆湯合真人養(yǎng)臟湯佐風藥加減而成(附片、干姜、肉桂、吳茱萸、細辛、烏藥、肉豆蔻、訶子、當歸、白芍、防風、羌活、黨參、茯苓、炒白術、炙甘草)。并可根據(jù)腹痛部位及三陰臟側重不同加減用藥,如出現(xiàn)寒熱錯雜之候,可酌情合用潛陽封髓丹、烏梅丸加減。
吳萸四逆湯用治三陰寒證,方中附子既下溫腎陽,又中溫脾陽,因其具有辛散之性,還可溫陽通絡;干姜為溫煦中焦之主藥,尤宜于脾胃寒證,同時還可助附片以溫腎陽,炙甘草補土伏火,一則四逆湯能溫腎助陽,乙癸同源,肝陽虛的關鍵在于下焦命門火衰,二則四逆湯溫補腎陽的同時還能溫肝助升,再加一味吳茱萸,辛苦而熱,主入肝而溫肝助陽,理氣散寒,暖肝而恢復肝之升發(fā)疏泄,條暢氣機止痛,同時配合加入肉桂、細辛入少陰,肉豆蔻入太陰,烏藥入厥陰增強溫補三陰之效。豆蔻溫中澀腸;訶子苦酸溫澀,功專澀腸止瀉,人參、白術補氣健脾,佐以當歸、白芍養(yǎng)血和血,而中氣生于相火,相火降于甲木,方用芍藥降甲木而斂相火,相火降則中氣運,其性寒味苦,與附姜桂枝同用,化合其苦寒之性,不傷土氣而敗相火;方中佐防風、羌活祛濕、生發(fā)清陽,條達肝氣。全方通過溫補脾腎,溫升肝氣,達到溫補三陰,止痛止瀉的效果。
臨床中,筆者除了使用中藥口服治療,根據(jù)本病三陰臟寒的病機,對于部分腹痛腹瀉癥狀嚴重的患者,多配合使用中醫(yī)外治方法配合使用,自擬在附子理中丸的基礎上自擬溫中止瀉貼,敷于痛處,或肝脾腎三經(jīng)穴位上,或給予督灸、艾條灸或艾炷隔姜灸,或使用熱罨包治療,將溫補三陰方打粉后裝入布袋,加熱后敷于腹部,通過局部和穴位的作用,溫通經(jīng)絡,改善腹痛泄瀉癥狀,國內亦有較多醫(yī)家報道使用灸法類[11-16](包括督灸、艾灸、隔物灸、溫針灸)、穴位貼敷[17-18]等外治法治療腹痛、腹瀉取得較好的臨床效果。同時囑患者忌食生冷油膩,顧護陽氣,避免腹部受寒,適當運動。
患某,男性,59歲,2020年10月24日初診,主訴:反復腹痛腹瀉2年余,再發(fā)1個月?;颊?年前因反復臍周及兩側腹痛,大便稀溏,每日3~5次不等,受涼及勞累后發(fā)作,曾行腸鏡未見異常,腹部增強MRI:肝膽胰胃腸未見異常,給予“復方谷氨酰胺膠囊、匹維溴銨、復方乳酸菌膠囊”等藥物止痛止瀉,患者腹痛腹瀉緩解,后仍間斷發(fā)作,1月前因腹痛腹瀉再次發(fā)作,自服雙歧桿菌三聯(lián)活菌及谷氨酰胺膠囊后腹痛腹瀉減輕,但腹痛仍間斷發(fā)作,夜內明顯,導致睡眠差,疲倦乏力,為求中醫(yī)診治,遂來求治。初診癥見:臍周及脅腹隱痛,大便質稀溏,每日1~3次不等,色黃,無黏液膿血,食欲差,自覺周身乏力,腰酸怕冷,無口干口苦,入睡難,情緒低落,夜尿多,舌淡黯,苔白膩,脈沉弱偏弦。中醫(yī)辨病腹痛泄瀉,辨證三陰臟寒證,給予溫補三陰方加減:制附片30 g(先煎1 h),干姜15 g,肉桂10 g(后下),吳茱萸6 g,細辛3 g,烏藥10 g,肉豆蔻15 g,牡蠣30 g,炒麥芽30 g,白芍10 g,防風10 g,陳皮10 g,黨參15 g,茯苓 30 g,炒白術30 g,炙甘草6 g。12劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。囑患者服藥期間進食生冷、油膩不易消化食物,避免受涼,適當活動。
2周后患者復診,述服用上藥后腹瀉腹痛明顯減輕,偶有臍周隱痛發(fā)作,大便質變軟,每日1~2次,無不消化食物,進食可,疲倦減輕,睡眠好轉,后以上方加減間斷再服藥1個月,腹痛及腹瀉均好轉,隨訪半年未再發(fā)作。
按:患者以腹痛、腹瀉為主癥,患者大便清稀,有未消化食物,故考慮陽虛導致完谷不化,腹痛部位以臍周、兩側脅腹為主,考慮患者三陰臟寒,腹部失于溫煦,陽氣無力推動氣血的運行,經(jīng)脈氣血阻滯,經(jīng)絡失溫失養(yǎng),故見腹痛;脾胃運化不及,故見食欲差;肝陽不足,故見情緒低落,疲倦;腎中真陽不足,故見腰酸怕冷;脾腎陽虛,水濕內停,故見苔白膩,脈沉弦。故給予溫補三陰方,溫補脾腎,溫升肝木,溫補通絡,止痛止瀉,經(jīng)過治療患者病情好轉。
IBS-D患者以腹痛、泄瀉為主要癥狀,常因飲食、情志、勞累等誘發(fā)加重,其病機考慮陽虛證多見,與肝脾腎三陰臟寒有關。如脈癥相符,基于扶陽理論,治從溫補三陰法入手,方用吳萸四逆湯合真人養(yǎng)臟湯佐風藥加減,可根據(jù)腹痛部位及三陰臟側重不同加減用藥,如出現(xiàn)寒熱錯雜,可合用潛陽封髓丹、烏梅丸加減,多可取效,配合中醫(yī)外治療法可起到協(xié)同作用,同時需注意生活、飲食及情志調攝。