陳露娜，耿慧霞，李 珍，呂 晴，韓 琳

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和死亡率，其5年生存率總體為15%～40%[1]。由于食管癌病人早期缺乏特異性癥狀，大部分病人就診時已處于中晚期[2-3]，通常表現(xiàn)為吞咽困難、疼痛、體重減輕、胸痛等，治療的選擇較少，部分病人因無法手術(shù)而選擇放化療，預(yù)后表現(xiàn)較差[4]，其5年生存率甚至不足10%[5]。對于這些病人，治療的重點是改善癥狀和生活質(zhì)量。然而，目前臨床在量化腫瘤病人癥狀負(fù)擔(dān)方面所做的工作較少，更多的還是以病人的檢驗報告和臨床結(jié)局作為評價指標(biāo)[6]，但這些客觀資料并不能完全、真實地反映病人的病情變化，而來自病人方面的主觀資料可以補(bǔ)充醫(yī)護(hù)人員在評估中忽略的有價值的信息，從病人角度為臨床治療和實踐提供重要參考依據(jù)。病人自我報告結(jié)局(patient-reported outcomes,PROs)由美國食品和藥物管理局定義，是指直接來自病人的關(guān)于病人健康狀況的任何報告，沒有臨床醫(yī)生或其他任何人解釋病人的反應(yīng)[7]。近年來PROs已被越來越多的學(xué)者所關(guān)注，常規(guī)使用PROs能夠使病人積極參與到他們的醫(yī)療保健中，促進(jìn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)和癥狀的監(jiān)測。將PROs添加到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的結(jié)果測量中，貫穿于病人從診斷、治療到長期生存的所有病程過程中，加強(qiáng)對病人癥狀和治療軌跡的描述，可為癌癥病人的臨床治療及照護(hù)提供更為全面的信息[8-9]。本研究對PROs評估工具在食管癌病人中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，旨在為臨床選擇合適的評估工具為病人實施癥狀管理和臨床決策提供參考。

1 癌癥病人PROs評估工具

癌癥治療的臨床發(fā)展是一項全球性事業(yè)，將病人經(jīng)驗納入臨床決策過程中，已引起越來越多的學(xué)者重視[10]。PROs評估工具如癥狀量表或更廣泛的健康相關(guān)生活質(zhì)量的測量等，在腫瘤臨床研究中發(fā)揮著重要的作用，經(jīng)常被用來幫助評估癌癥治療以及支持性和姑息性的腫瘤治療[11-12]。病人報告結(jié)果測量信息系統(tǒng)(patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS)是由美國國立衛(wèi)生研究院倡議構(gòu)建的專業(yè)測量系統(tǒng)，旨在滿足臨床研究中對PROs工具如何選擇和評估的需求，并建立一個標(biāo)準(zhǔn)化、準(zhǔn)確高效的公開資源[13]。該系統(tǒng)開發(fā)團(tuán)隊發(fā)布的簡短指南建議了癌癥病人應(yīng)考慮測量的5個主要領(lǐng)域：身體功能、乏力、疼痛、焦慮和抑郁[14]。近年來，越來越多的學(xué)者應(yīng)用PROMIS工具對癌癥病人進(jìn)行評價，國內(nèi)外也不斷有學(xué)者研制癌癥病人PROs評估工具，但還需進(jìn)一步推廣和標(biāo)準(zhǔn)化PROs，從而優(yōu)化對癌癥病人的護(hù)理和支持。

2 食管癌病人PROs評估工具

食管癌病人PROs評估工具分為普適性PROs評估工具和疾病特異性PROs評估工具。普適性PROs評估工具主要用于不同疾病的一般人群，特異性PROs評估工具用于特定疾病和特定人群，其可與普適性PROs評估工具一起使用，以獲得食管癌病人自我評估的補(bǔ)充信息。

2.1 普適性PROs評估工具 普適性PROs評估工具主要分為單一癥狀評估工具和多癥狀評估工具。

單一癥狀評估工具就癌癥的單一癥狀進(jìn)行研究，多用于驗證性研究。關(guān)于疼痛癥狀的評估研究較多，如簡明疼痛量表(Brief Pain Inventory,BPI)[15]、吉爾疼痛問卷(McGill Pain Questionnaire)[16]等。食管癌病人多采用單維度的視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)進(jìn)行疼痛評估[17-18]；心理方面多采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)進(jìn)行評估[19]；此外還有癌因性疲乏量表(Cancer Fatigue Scale,CFS)[20]、一般睡眠障礙量表(General Sleep Disturbance Scale,GSDS)[21]、癌性厭食及惡病質(zhì)評價量表(Anorexia/Cachexia Subscale-12,A/CS-12)[22]等用于癌癥病人單一癥狀的評估。

多癥狀評估工具能夠評估癌癥病人發(fā)生的多種癥狀，常用于探索性研究。目前常用的有安德森癥狀量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)[23]，該量表可以評估不同癌癥和治療引起的常見癥狀以及該癥狀對日常生活的困擾，條目簡潔明晰，在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用；埃德蒙頓癥狀評估量表(Edmonton Symptom Assessment System,ESAS)[24]主要用于晚期癌癥病人、接受姑息治療病人的癥狀評估；記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)[25]主要用于評估病人過去1周內(nèi)生理、心理、社會癥狀的嚴(yán)重程度、發(fā)生率及困擾指數(shù)。

2.2 特異性PROs評估工具 食管癌病人特異性PROs評估工具用于食管癌病人的特征情況，不同工具各有其特點和應(yīng)用范圍，可幫助獲得更加敏感的測量結(jié)果。

2.2.1 食管癌生存質(zhì)量特異性量表 食管癌生存質(zhì)量特異性量表由歐洲癌癥研究與治療組織研制，包括歐洲生存質(zhì)量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire,EORTC QLQ-C30)和食管癌特異性模塊(Quality of Life Questionnaire-Esophageal Cancer Module,QLQ-OES18)。QLQ-C30共30個條目，可分為15個維度，包括5個功能維度、3個癥狀維度、1個總體健康狀況和6個單一條目，重點關(guān)注癌癥病人的日常功能、身體和心理癥狀以及對生活活動的影響。QLQ-OES18于2003年研制，源自QLQ-OES24，作為QLQ-C30的補(bǔ)充用于食管癌病人生活質(zhì)量的評估[26]。QLQ-OES18由18個條目組成，包括吞咽困難、進(jìn)食、反流和疼痛4個維度，還有6個涉及吞咽、窒息、口干、味覺、咳嗽和言語的問題，每個條目采用Likert 4級評分法，得分越高表明該項癥狀越嚴(yán)重，病人的生存質(zhì)量越差。研究顯示，由于治療帶來的痛苦，在治療過程中使用QLQ-C30測量時，可能會顯示病人的許多生活質(zhì)量方面都在惡化，但疾病特異性模塊有針對該疾病特定癥狀的測量條目，則會顯示出治療的益處(如內(nèi)鏡姑息治療后吞咽困難)[27]，因此建議臨床上QLQ-C30和QLQ-OES18聯(lián)合使用。2010年臺灣學(xué)者Chie等[28]對QLQ-OES18進(jìn)行翻譯并將其應(yīng)用于95例食管癌病人中進(jìn)行驗證，結(jié)果顯示除疼痛外，量表的Cronbach′s α系數(shù)均>0.70；2017年Dai等[29]再次對QLQ-OES18進(jìn)行漢化并將其應(yīng)用于我國149例食管癌病人中進(jìn)行驗證，結(jié)果顯示除吞咽困難外，量表的Cronbach′s α系數(shù)均>0.70，結(jié)構(gòu)效度良好，校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度可接受。Blazeby等[26]將QLQ-OES18應(yīng)用于491例食管癌病人中進(jìn)行驗證，結(jié)果顯示該量表具有良好的信度與區(qū)分效度，但對于反流、疼痛等癥狀的Cronbach′s α系數(shù)<0.70，這可能會限制這幾種癥狀所能得出的結(jié)論，可能與文化背景、納入病人情況的差異有關(guān)。QLQ-OES18是首份食管癌生存質(zhì)量特異性問卷，已經(jīng)過廣泛測試，信效度良好，量表內(nèi)容簡單且易于理解，但與QLQ-C30結(jié)合使用，條目數(shù)較多，計算復(fù)雜，可能降低其臨床實用性。

2.2.2 食管胃癌生存質(zhì)量特異性量表 食管胃癌生存質(zhì)量特異性量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-OG25,EORTC QLQ-OG25)將食管癌生活質(zhì)量量表(QLQ-OG18)和胃癌生活質(zhì)量量表(QLQ-STO)相結(jié)合，形成25個條目的量表，用于評估食管癌、食管胃交界癌和胃癌病人的生活質(zhì)量，是QLQ-C30的補(bǔ)充與完善[30]。該量表由6大癥狀量表(吞咽困難、飲食限制、反流、吞咽疼痛、疼痛、焦慮)、10個單一條目(與他人共同進(jìn)餐、口干、味覺、體重、唾液、噎住、咳嗽、講話、體重下降、脫發(fā))組成。量表采用Likert 4級評分法，得分越高表明其代表的癥狀越嚴(yán)重。該量表涵蓋了更多針對食管、胃癌的核心項目和關(guān)鍵內(nèi)容，對于食管癌、食管胃交界處和/或不同疾病分期和治療方式(如手術(shù)、化療、放療、姑息等)病人的生活質(zhì)量的評估都具有良好的臨床應(yīng)用前景，且已在多個國家進(jìn)行驗證[31-33]，量表顯示出良好的區(qū)分效度和聚合效度，Cronbach′s α系數(shù)在0.67～0.87，信效度良好[34]。但目前其在我國仍處于起步階段，臨床應(yīng)用較少，建議未來進(jìn)行大規(guī)模的測試與應(yīng)用。

2.2.3 食管癌病人癥狀評估量表 食管癌病人癥狀評估量表由胡小冬[35]于2019年研制，以不悅癥理論為指導(dǎo)，以記憶癥狀評估量表為框架。量表強(qiáng)調(diào)癥狀多維評估的重要性，聚焦于病人在疾病發(fā)展過程和治療過程中的生理心理癥狀，旨在對病人的核心癥狀及健康困擾進(jìn)行全面掌握和了解。量表評估內(nèi)容包括進(jìn)食困難、消化道反應(yīng)、能量不足、反流咳嗽、心理狀況、神經(jīng)毒性以及皮膚狀況7個方面，共31個條目，采用Likert 4級評分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。采用該量表對239例食管癌病人進(jìn)行測評，結(jié)果顯示總Cronbach′s α系數(shù)為0.878，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.722～0.937，問卷內(nèi)部一致性良好，累計方差貢獻(xiàn)率為73.091%，各條目在相應(yīng)公因子的載荷量均>0.40，表明結(jié)構(gòu)效度良好。隨后胡小冬采用此量表縱向評估了91例食管癌術(shù)后化療病人的癥狀群，發(fā)現(xiàn)病人化療的不同時期癥狀群具有一定的動態(tài)性和穩(wěn)定性。該量表評估了食管癌病人癥狀發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度以及對生活的困擾程度，內(nèi)容全面、針對性強(qiáng)，可以作為臨床上食管癌病人治療期間癥狀評估的有效工具。但該量表的每個條目都從多維度進(jìn)行評估，可能增加病人的問卷填寫負(fù)擔(dān)，在臨床推廣上具有一定的局限性；且該量表缺乏大樣本研究，未來需進(jìn)一步進(jìn)行信效度檢驗。

2.2.4 癌癥治療功能評價系統(tǒng)-食管癌 癌癥治療功能評價系統(tǒng)-食管癌(Functional Assessment of Cancer Therapy-Esophageal Cancer,FACT-E)由多倫多大學(xué)的Darling等[36]研制，共包含44個條目，分為生理狀況(7個條目)、功能狀況(7個條目)、社會家庭狀況(7個條目)、情感狀況(6個條目)和附加關(guān)注(17個條目)5個維度。附加關(guān)注也就是食管癌特異性模塊，包括吞咽與進(jìn)食兩個主要領(lǐng)域以及口干、疼痛、咳嗽、說話/交流和體重減輕等相關(guān)領(lǐng)域。該量表采用Likert 5級評分法，從所有條目中產(chǎn)生一個總體的FACT-E得分，得分越高表明生活質(zhì)量越好或癥狀越輕。韓國學(xué)者Yoo等[37]對146例接受新輔助放化療的食管癌進(jìn)行驗證，結(jié)果顯示量表具有良好的聚合效度和區(qū)分效度，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.91，內(nèi)部一致性良好。FACT-E量表對整個治療過程中的變化很敏感，可有助于區(qū)分臨床不同亞組和決策多模式治療對病人的影響。丁晗玥等[38]應(yīng)用此量表對北京地區(qū)食管癌病人進(jìn)行測量，評價其信效度，結(jié)果顯示Cronbach′s α系數(shù)為0.952，但該研究并未對研究對象進(jìn)行嚴(yán)格納入，也未對樣本量進(jìn)行標(biāo)注。目前FACT-E在歐美國家應(yīng)用較多，我國尚未見規(guī)范的漢化版FACT-E。

2.2.5 食管癌病人生存質(zhì)量量表 食管癌生存質(zhì)量量表由任國琴等[39]研制，旨在測評我國食管癌病人的生活質(zhì)量，比較全面地描述了病人的癥狀和主觀感受、活動能力、社會交往能力、情緒狀態(tài)等，更適用于預(yù)后較好的食管癌病人。量表共包含20個條目，分為4個維度，每個條目賦予0～10分，得分越高表明病人生存質(zhì)量越好。該量表是具有中國特色的食管癌生存質(zhì)量量表，量表內(nèi)容明確、針對性強(qiáng)、語言容易理解、條目數(shù)適中，便于臨床實施。此外，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.944，分半信度為0.932，重測信度為0.893，經(jīng)分析顯示該量表具有良好的信效度，適用于我國食管癌病人的生活質(zhì)量的評估。崔莉青等[40]應(yīng)用該量表對200例食管癌手術(shù)病人的生活質(zhì)量進(jìn)行測評，結(jié)果顯示應(yīng)用堅強(qiáng)概念干預(yù)可以使病人以積極的心態(tài)面對生活，提高病人的生活質(zhì)量。但近幾年該量表應(yīng)用較少，可能與EORTC QLQ-OES18廣泛應(yīng)用有關(guān)，因此建議在使用該量表時再進(jìn)行進(jìn)一步的信效度檢驗。

2.2.6 食管導(dǎo)管報告單 食管導(dǎo)管報告單(esophageal CONDUIT report card)由Lee等[41]于2018年研制，旨在評估食管切除術(shù)后病人的癥狀和生活質(zhì)量。量表包含40個條目，分為吞咽困難(14個條目)、反流(8個條目)、傾倒綜合征(7個條目)、低血糖(9個條目)和疼痛(2個條目)5個維度。采用該量表對76例食管癌術(shù)后病人進(jìn)行測評，結(jié)果顯示各維度Cronbach′s α系數(shù)均>0.70，其中吞咽困難、低血糖、疼痛3個維度的Cronbach′s α系數(shù)>0.80，量表具有良好的效度與反應(yīng)度。該量表涵蓋了病人食管切除和重建后的主要癥狀，這些癥狀在其他工具中可能被忽視，顯示出該量表良好的內(nèi)容效度和心理測量特性，可被用于指導(dǎo)臨床護(hù)理和干預(yù)。但由于該量表開發(fā)較晚，目前臨床應(yīng)用較少，且未被漢化。

3 小結(jié)

隨著PROs測量系統(tǒng)的不斷發(fā)展與完善，多種疾病特異性PROs和普適性PROs評估工具被用于食管癌病人，為臨床決策提供了更真實、可靠的數(shù)據(jù)。本研究通過對現(xiàn)有評估工具的歸納與總結(jié)，發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確可靠的特異性評估工具變得越來越重要，但我國的食管癌PROs評估工具較少、各研究中PROs評估工具的異質(zhì)性較大。因此，建議未來進(jìn)行食管癌病人PROs評估時需注意：①應(yīng)基于我國文化背景和醫(yī)療環(huán)境，開發(fā)出更具科學(xué)性、靈敏性的食管癌PROs評估工具；②對于國內(nèi)學(xué)者自主研發(fā)的符合我國食管癌病人特性的PROs評估工具，積極進(jìn)行大樣本的信效度檢驗；對于國外學(xué)者研制的信效度較高、評價較高的食管癌PROs評估工具，積極進(jìn)行規(guī)范的漢化；③探討食管癌不同人群標(biāo)準(zhǔn)化的PROs評估工具，以利于不同研究中病人結(jié)局的比較，為后續(xù)的研究提供依據(jù)；④提高食管癌病人自我報告參與率，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患共同決策。