侯王君，張宏萌，譚 穎，楊 悅，趙冰清，莊 賀

（1.山東中醫(yī)藥大學實驗中心，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院，山東 濟南 250014）

“全球醫(yī)學教育最基本要求”提出一名合格的醫(yī)學生必須從職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理，醫(yī)學科學基礎知識，醫(yī)患溝通能力，臨床技能，群體健康和衛(wèi)生保健知識，信息管理及批判性思維和研究7 個宏觀教學結果和能力領域層面進行培養(yǎng)。其中臨床技能實踐教學是高等醫(yī)學教育體系中的重要組成部分，是培養(yǎng)實用型卓越醫(yī)學專業(yè)人才的關鍵階段?？茖W完善的臨床技能實踐教學體系是提升學生教學質量的重要保障，然而目前大多數(shù)中醫(yī)類院校呈現(xiàn)重中醫(yī)、輕西醫(yī)，重理論、輕技能的教學特點，且本科階段學生多于大四、大五才接觸臨床，臨床教學資源相對不足，學生在臨床直接進行實踐操作的機會越來越少，無法保證臨床醫(yī)學生實踐技能的教學，成為制約目前臨床醫(yī)學生培養(yǎng)的瓶頸[1]。臨床技能實訓中心平臺除滿足學生基礎實訓操作練習外，還可開展最貼近于臨床實際工作的模擬教學和技能模擬訓練，全面系統(tǒng)地對學生進行操作技能培訓，進而全方位、多層次地提升學生的臨床操作技能和綜合思維能力[2]。山東中醫(yī)藥大學臨床技能實訓中心是一所智慧醫(yī)學模擬實訓中心，目前可開展95 個實驗實訓項目，每年對在校本科生、研究生等進行臨床實踐技能教學，學校秉承著“早臨床、多臨床、反復臨床；早實踐、多實踐、反復實踐”的辦學宗旨，為滿足醫(yī)學院校對學生培養(yǎng)目標的要求，臨床技能中心建立了“全程、分階段、多層次”臨床技能教學體系，將臨床技能的培訓與考評融入學生本科教學的全過程，實現(xiàn)學生臨床技能水平的臺階式提升。經(jīng)過多年實踐，該體系有效提升了學生的臨床實踐能力，提升了醫(yī)學教育質量，幫助學校順利達到了預期的教學目標。

1 西醫(yī)臨床技能實訓教學體系的弊端

當下我國各大醫(yī)學院校在中醫(yī)類別及相關專業(yè)的課程內(nèi)容和課時量設置上較為完善，在重視中醫(yī)臨床操作的基礎上，增加了西醫(yī)臨床技能的實訓課時，但是在西醫(yī)臨床技能實訓教學體系構建過程中，尚存在如下幾方面阻礙性問題。

1.1 教學模式較為單一

現(xiàn)多數(shù)院校在西醫(yī)臨床技能實訓教學過程中，仍然采用傳統(tǒng)的以教師為主體的“填鴨式”教學方法，出現(xiàn)了教學形式、方式單一、刻板的情況以及教學環(huán)境難以控制的現(xiàn)象，使學生參與教學工作的積極性及興趣降低，難以提高學生的學習效率及質量。此外，各學校教師能力素質的差異，也使得學生實訓操作方法不夠規(guī)范[3]。

1.2 實訓教學目標深度不足

多數(shù)學校在制定西醫(yī)臨床技能實訓教學體系大綱中，只要求規(guī)范如何進行臨床基本技能操作的方法和流程，而往往忽視學生在臨床工作中的實際應急處理能力，在培養(yǎng)方案中未體現(xiàn)出如何提高學生實際工作能力和對學生綜合臨床思維能力的培養(yǎng)，教學目標深度不足。

1.3 人文關懷和醫(yī)患溝通能力欠缺

近年來，頻繁報道的醫(yī)患糾紛、傷醫(yī)事件層出不窮，造成了嚴峻的醫(yī)患關系，作為一名臨床醫(yī)生如何正確處理醫(yī)患關系成為培養(yǎng)學生的一個側重點，但當下針對學生人文關懷和醫(yī)患溝通能力的獨立課程卻極少有學校開設。

1.4 考核評價體系單一

在臨床技能實訓技能考核方面，目前多采用筆試問答或單項臨床技能操作能力進行考核，這樣的考評方式相對片面，難以全面了解學生在實際臨床工作中的操作水平和工作能力。

2 臨床技能實訓中心平臺的建設

2.1 臨床技能實訓中心平臺建立

山東中醫(yī)藥大學投入5 300 萬元建設7 500 平方米臨床技能實訓中心，實驗室實訓室共49 間，可同時滿足內(nèi)、外、婦、兒、急救、護理等模擬教學設施，儀器設備4 474 臺（件），目前中心可開展約95 個實驗實訓項目，每學年課程內(nèi)服務約7 300 名學生，開出約4 724 學時14.7 萬人時的實驗實訓課，于2019 年9月秋季正式投入使用，由外科學、診斷學、護理學三部分整合而成。

外科學實驗室設置模擬手術室、動物手術室、外科多功能實訓室、情景化綜合急救智能訓練系統(tǒng)、模擬重癥監(jiān)護室、心肺復蘇室、外科洗刷手室、腔鏡訓練室、器械展示柜等。診斷學實驗室設置診斷綜合實訓室、穿刺中心（胸穿、腹穿、腰穿、骨穿）、臨床思維訓練室、心肺腹聽觸診機房、實驗診斷實訓室。護理學實驗室設置基礎護理實訓室、模擬母嬰同室病房、婦科檢查實訓室、模擬分娩實訓室、新生兒重癥監(jiān)護室、社區(qū)老年家庭護理實訓室、中醫(yī)綜合實訓室、DXR 實訓室等。同時臨床技能實訓中心為基礎生命支持（BLS）課程國際認證培訓中心，定期對校內(nèi)外師生和社會人士開設BLS 課程，并對考試合格的學員頒發(fā)美國心臟協(xié)會（AHA）授權國際通用證書。

2.2 臨床技能實訓中心信息化建設

實訓中心信息化建設為我校特色項目，大多數(shù)學校目前采用上課教師示教、學生操作練習的授課模式，但是受制于場地、時間、人員，學生操作無法滿足反復回看、自評、互評等工作。為改善這一現(xiàn)狀，實訓中心設置AVCare 可視化智慧校園綜合信息管理平臺，教師管理員可通過該平臺對所有實訓室內(nèi)的多媒體教學設備、高清示教音視頻信號、腔鏡訓練儀、穿刺訓練儀等儀器設備進行統(tǒng)一的遠程控制、管理，實現(xiàn)實訓過程高清示教、教學轉播、學生自主訓練錄制、實訓過程的智慧督導評估。同時同步錄播系統(tǒng)，可滿足教師和學生即時回放教學、教學直播、異地錄播等需求。同時學生可以在課程結束后通過預約系統(tǒng)申請各實訓室的使用權，經(jīng)過門禁系統(tǒng)的身份核定后進入實訓中心進行自主訓練，可以自主拍攝訓練過程視頻并發(fā)給任課教師進行成績評定。通過這些信息化技術可以有效管理、提高實訓中心場地的利用率，方便實驗室管理人員的合理分配，滿足學生自主訓練、反復回看等需求。

2.3 臨床技能實訓中心師資隊伍建設

學校采用“引進來，走出去”人才培養(yǎng)模式，實訓中心全職引進多名博士研究生、高級職稱臨床一線大夫作為技能授課教師，擴大教師授課隊伍。同時定期選派教師參加國內(nèi)外的教學培訓、外出進修學習等，并將學習到的新方法、新技術在我校開展實施，這既是對教師教學能力的培養(yǎng)，又是不斷提升技能教學質量的有效手段。

學校每學期定期開設師資培訓班，所謂“學高為師，身正為范”“立身百行，以學為基”，教師能力的建設需通過不斷學習、加強。邀請校內(nèi)外優(yōu)秀教師舉辦教學理念、教學技能、教學改革講座，開設“雨課堂”工作坊、教學設計與教案書寫工作坊等不斷讓教師學習新知識，掌握新技能，提高教學水平。常態(tài)化進行開學前試講和集體備課，并針對新任課教師開展試講，不斷提出教學整改意見，完善個人教學方式，提升個人教學水平。

3 臨床技能實訓教學體系構建

依據(jù)由淺入深、由易到難、由動手能力提高到創(chuàng)新思維培養(yǎng)的原則，建立適用于不同階段學生學習的臨床技能實訓教學體系、實訓課程體系。不斷提高綜合性、設計性實訓比例，在提高學生動手能力的同時，注重學生人文關懷、醫(yī)德醫(yī)風和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

3.1 “全程、分階段、多層次”臨床技能培訓

3.1.1 基礎層 依托臨床技能實訓中心，對本科一年級學生開設初級臨床實踐課程，授課內(nèi)容主要為醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)概論、醫(yī)院一般概況和HIS 系統(tǒng)簡介、基本無菌操作、基本生命體征測量、心肺復蘇術等。對本科二年級醫(yī)學生開設臨床技能訓練1課程，主要包括高級心肺復蘇術（多人協(xié)作、AED、氣管插管等）、吸氧術、吸痰術、胃管置入術縫合與剪線等外科必備技能，對大一、二年級學生開設早期嵌入式臨床技能培訓，讓學生認識到臨床基本技能操作的種類和操作的基本規(guī)范，通過基礎課提高學生的實踐動手能力和人文素養(yǎng)。

同時，針對全校醫(yī)學相關專業(yè)開設實驗室安全與教育課程，采取現(xiàn)場參觀示范和網(wǎng)絡自主學習等多種模式，針對實驗室和儀器設備具體使用方法、動物處置實驗基本操作等，通過加強學生的基礎操作，為后續(xù)進行更為專業(yè)的創(chuàng)新性實驗提供前提保障和基礎。同時，通過帶領學生進入臨床，參觀模擬醫(yī)院，了解醫(yī)院各科室組成結構及醫(yī)療環(huán)境等。

3.1.2 專業(yè)層 對本科三年級學生新增開設臨床技能訓練2 課程，授課內(nèi)容主要為胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、腰椎穿刺術、骨髓穿刺術、臨床思維訓練、醫(yī)護協(xié)同等綜合項目，主要對學生進行醫(yī)學專業(yè)實驗技能、創(chuàng)新能力培養(yǎng)。不僅注重對學生專業(yè)實驗技能培訓，而且更注重對學生理解專業(yè)知識、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，重點加強學生溝通能力的訓練。在鞏固理論基礎的同時，讓學生掌握較為先進的實驗技術，不斷提高實踐動手能力，激發(fā)學生自主發(fā)現(xiàn)問題、提出解決問題的方法、創(chuàng)新完成實訓實驗項目的能力。

3.1.3 提高層 教學安排在大學四年級、五年級。新增臨床技能綜合實訓課程，主要安排綜合性、設計性實驗，對學生綜合運用能力和創(chuàng)新能力進行培養(yǎng)，包括病例討論、疑難病例分析、模擬臨床情境、臨床技能綜合考核、訓練綜合處理、應急處理、臨床思維能力等。畢業(yè)考核摒棄之前的單一操作模式，采用客觀結構化臨床考試（OSCE）方式，分站、分項目對學生進行綜合能力考核，通過采用標準化病人（SP）模擬臨床實景，檢驗學生病史采集、體格檢查、職業(yè)防護、輔助檢查等基本技能操作，并將醫(yī)患溝通貫穿在考核的各個環(huán)節(jié)中，重點培養(yǎng)學生的醫(yī)患溝通能力和人文關懷意識。

3.2 將人文情懷和職業(yè)素養(yǎng)教育貫穿始終

在課程設置方面，將崇高職業(yè)素養(yǎng)、志存高遠的人文關懷貫穿于平時授課和最終考核的始終。所謂醫(yī)者仁心、醫(yī)者仁術，醫(yī)生應具有最起碼的愛心、同情心和耐心，能夠給予患者慰藉和鼓勵，這樣才能更有利于患者疾病的康復，這是作為一名醫(yī)者需要具備的基本的職業(yè)素養(yǎng)，與臨床實訓基本技能同樣重要。學習當中要始終培養(yǎng)學生的專業(yè)思想和對專業(yè)的熱愛、獻身醫(yī)學的信念，培養(yǎng)學生高尚的醫(yī)德醫(yī)風和奉獻精神，培養(yǎng)一批有理想、有抱負、有作為的高素質醫(yī)療人才。

3.3 虛擬仿真平臺和臨床思維訓練系統(tǒng)

學生課余時間無法進行實踐實訓操作，學校引進開發(fā)了大量虛擬仿真平臺，如穿刺仿真系統(tǒng)，課前學生可根據(jù)系統(tǒng)提示提前預習，課后可再次進行考核評價。臨床情景互動思維訓練系統(tǒng)、DXR 思維訓練系統(tǒng)等將臨床案例教學數(shù)字化、虛擬化，鍛煉了學生的臨床思維能力和分析能力，從多方位提高了學生的綜合實踐能力。臨床技能中心利用高端模擬設備模擬教學場景，讓學生親身體會各種醫(yī)療過程及突發(fā)應急情況，并通過反復觀摩及操作練習，增強了動手能力，強化了學生臨床操作的規(guī)范化培養(yǎng)。

3.4 改革教學方法

摒棄以往單向、無反饋的單一授課模式，針對不同課程增加PBL 教學法、以任務驅動為導向的教學法等具體授課形式，調動學生的自主學習意識，從根本上改變教學方法和理念，培養(yǎng)以崗位勝任力為導向的具有綜合臨床思維的應用醫(yī)學人才。臨床技能實訓中心設有多種模擬病房，使用SimMan3G、SimMan Essential Bleeding、SimNewBaby、SimMom、臨床情景互動思維訓練系統(tǒng)等，開展模擬病房的討論教學、案例分析、多學科大型病例討論和處理等，不僅培養(yǎng)了學生的臨床技能，也促進了學生人文關懷、團隊協(xié)作、自主學習和創(chuàng)新意識等綜合能力的培養(yǎng)。實驗室針對本校學生可自主預約開放，學生根據(jù)自身情況預約實驗室進行相應的操作練習，最大限度地共享教學資源。

3.5 臨床技能教學考核體系

嚴格、科學、客觀的考核評價方式是評判教師教學質量的一個客觀指標，通過考核結果可反向提高教師教學水平和能力，并且提高學生的學習能力。我校采取“理論＋實踐+競賽”的考核標準，理論方面通過筆試的形式考查學生的西醫(yī)臨床技能實訓方面的知識，試題多采用病案形式考查學生的綜合理論水平。實踐實訓技能方面主要考查學生的實踐操作和醫(yī)患關系處理能力，采用OSCE 考核方式，進行模擬病例與場景的設置，進一步對學生的臨床實踐能力進行評價，或通過模擬醫(yī)院，真實還原醫(yī)院場景，通過上述方法，不僅能從模擬診療過程中判斷學生臨床技能操作規(guī)范與否，客觀、科學地評判學生的臨床綜合技能。同時，學校還定期舉辦“岐黃杯急救大賽”等，以考促學，以賽促學。

4 臨床技能實訓教學體系的初步評價

通過4 年多的實踐和改革，我校已初步構建起較為完善的西醫(yī)臨床技能實訓教學體系，與往屆相比，經(jīng)過系統(tǒng)科學培訓的學生臨床技能水平有顯著提升，臨床見習中獲得好評，多次參加全國性大賽均獲得優(yōu)異成績。積極探索臨床技能實訓教學體系改革，培養(yǎng)以崗位勝任力為導向的具有綜合臨床思維能力、人文情懷和高超臨床實踐技能的高素質醫(yī)學人才是教學培養(yǎng)的重點。通過深化臨床技能實訓教學內(nèi)容改革，建立以能力培養(yǎng)為主線，全程、分階段、分層次的科學系統(tǒng)的臨床技能實訓教學體系，完善教學課程內(nèi)容，優(yōu)化教學考核方法，規(guī)范教學各環(huán)節(jié)的管理，最大限度地提高在校期間學生的綜合臨床技能，是醫(yī)學院校和教師的責任所在。