肖 嫻 彭玉峰 郭 菲 覃淑慧 萬茜茜

1.云南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021

陰瘡，又名陰蝕，乃中醫(yī)婦科之專有病名，指婦女陰戶結塊腫脹，伴發(fā)局部疼痛，甚或陰戶破潰流膿，可見赤白樣分泌物，黃水淋瀝，潰瘍如蟲蝕[1]。古代醫(yī)籍中有關陰瘡的記載，可以追溯至東晉葛洪《肘后備急方》道“陰瘡有二種，一者作臼膿出，曰陰蝕瘡，二者但赤作瘡，名為熱瘡?！北砻麝幆徔杀憩F(xiàn)為陰戶膿腫形成，中間凹陷后，可見膿液流出；也可表現(xiàn)為紅腫破潰。

易修珍教授是全國第二批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，云南省名中醫(yī)，從醫(yī)50余載，積累了豐富的臨床經驗。陰瘡作為婦科常見病和疑難病，該病病因病理復雜，癥狀表現(xiàn)多樣，病情遷延，反復發(fā)作，經久難愈，且近年來，人們的生活方式及飲食習慣發(fā)生了很大的改變，導致本病的發(fā)病率呈上升趨勢，給患者及家屬帶來了一系列生理及心理困擾。易修珍教授對此病有獨到的見解及治療方法，現(xiàn)就易修珍教授扶正祛邪法多渠道用藥治療氣虛濕熱型陰瘡做簡要淺析如下。

1 病因病機

氣虛濕熱型陰瘡以外陰瘙癢、疼痛反復發(fā)作，小便短而次數(shù)頻，頭昏，氣短，腰膝酸軟，疲乏無力為主要臨床表現(xiàn)，舌質淡，苔白膩或微黃膩，脈細濡，婦檢可見外陰潮紅，甚或破潰，外陰腫脹[2]69-71。《景岳全書》記載其發(fā)病是因濕熱下注，或情志不暢、肝郁化火，或房事不潔所致；《太平圣惠方》中記載陰瘡多由蟲毒侵襲所致，若人體臟腑調和，血氣充實，則不能為外邪所害。易修珍教授認為陰瘡病的發(fā)生非一邪、一臟之因，但肝經繞陰器而行，故本病主要責之患者肝經濕熱下注，或氣血虛弱，或胞絡空虛，或七情郁火傷及肝脾，六淫邪氣乘虛而入，氣血相搏，客于陰戶，而濕熱留注機體日久，亦耗損人體正氣，致脾腎虧虛，由此形成不良循環(huán)，故該病變化多端，虛實夾雜[2]69-71。故正氣不足為致病的重要條件，外邪侵襲則是致病因素，因此正虛邪實為該病之核心，治療上亦應扶正與祛邪并重。

2 辨證論治

2.1 固氣利濕湯加減治療氣虛濕熱型陰瘡 氣虛濕熱型陰瘡病位在陰戶，涉及多臟多經，若治療不得當，極易反復發(fā)作。固氣利濕湯由易修珍教授所創(chuàng)，是易修珍教授扶正祛邪法之代表方，易修珍教授強調在臨床工作中應透過疾病的表象去抓牢疾病的本質，不能見癢止癢，只圖一時之效，治標不治本，而導致疾病纏綿難愈[2]102-103。運用固氣利濕湯加減：黃芪30 g,柴胡15 g,川續(xù)斷15 g,沙苑子15 g,蒼術10 g,焦黃柏10 g,砂仁10 g,綿萆薢10 g,木通10 g,敗醬草20 g,車前子15 g,白芷10 g,甘草6 g，具有補氣固肝腎、清熱除濕的功用，不僅予濕熱之邪有出路，而且固護正氣，增強機體抗邪能力，阻止邪氣進一步侵襲，為防多臟器進一步受累所設，祛邪而不傷正，扶正亦不戀邪，其治療特點與氣虛濕熱型陰瘡病機契合[2]102-103?，F(xiàn)代醫(yī)家隨證化裁將固氣利濕湯用于復發(fā)性霉菌性陰道炎等婦科帶下病，可見固氣利濕湯具有抗炎抑菌、增強機體免疫力之功效[3]。

2.2 腐植酸膽礬液局部外涂治療 組方：煅白礬、豬膽汁、胡敏酸鈉。功效：清熱解毒、祛腐生肌。用法：用生理鹽水或溫水將外陰沖洗干凈后，用消毒棉簽蘸取少許腐植酸膽礬液后涂于患處，日3次，用至患處愈合后再連續(xù)用藥3天鞏固治療即可停藥[2]70-71(若陰戶病變處無破潰口，可予婦科如意散代之)。

2.3 院內制劑“婦科如意散”中藥外敷治療 組成：大黃、黃柏、姜黃、生草烏、白芷。功效：祛風活血通絡。用法：取婦科如意散50 g放入容器內，用開水將其調成糊狀(可根據(jù)病情需要加白酒或白醋10 mL)，置于紙張上，將該紙張敷于下腹部或患部固定(若陰戶病變處無破潰口，亦可取少量藥糊敷于患處)，并加熱水袋，使藥物溫度維持在45 ℃左右，夜包晨取，日1次，10日為1個療程，囑患者應用本方后可能出現(xiàn)便溏等情況。婦科如意散為易修珍教授將中醫(yī)基礎理論體系與臟腑、經絡、穴位等相關學說有機結合所創(chuàng)之方，為內病外治之有效驗方，全方聚性猛生藥為伍，借助熱藥走竄，透達肌竅、散邪解毒、攻堅破積，再取白酒或白醋之滲透、通絡之功，使腸腑蠕動增強，部分患者在用藥之頭1～2周內可自覺腹中躁動，病變部位隱隱疼痛，或蟻行感、腸鳴、矢氣頻頻，甚或大便稀溏、次數(shù)增多等反應，患者雖有以上反應，但卻自覺全身輕松，也即《素問·湯液醪醴論》篇所述之“去宛陳莝”。此方充分地體現(xiàn)了易修珍教授“邪有出路”的學術思想，因勢利導，逐邪氣于體外，能較快緩解患者急、結、脹、滿、痛的癥狀，且患者病情越重，則反應越強烈，而胃納反增，二便逐漸自調，癥狀日減，神清氣爽，此為“中病”之順象的“有效反應”。除治療癥瘕、帶下病等婦科疾病外，婦科如意散還可用于闌尾炎、慢性結腸炎、腸梗阻等疾患，且無論辨證之寒熱虛實均可與內服中藥合用[2]119。

3 驗案舉隅

患者水某某，女，25歲，已婚，因“外陰癢痛時作1月加重5天”于2020年7月20來診?；颊咴V近1月來工作壓力增大，后自覺外陰瘙癢疼痛，后就診于當?shù)蒯t(yī)院，予某溶液坐浴治療(具體不詳)，用藥后上述癥狀未見明顯緩解，近5天來疼痛癥狀加重，伴頭昏，進食減少，睡眠質量不佳，大便溏，小便短且次數(shù)增多，舌質淡邊略齒痕，苔微黃而膩，脈細濡?；颊咴V平素自覺乏力不適，且易受風著涼，嗜食甜品，無傳染病接觸史，無家族性遺傳病史。婦檢：外陰左側大陰唇腫脹，可觸及一大小約2.5 cm×3.0 cm的腫物，質中，表面潮紅，觸痛明顯。西醫(yī)診斷：左側前庭大腺炎。中醫(yī)診斷：陰瘡—氣虛濕熱證；中醫(yī)治則為補脾益氣,疏肝解郁，清熱除濕。治療方法：①中藥內服予固氣利濕湯加減: 黃芪30 g，柴胡10 g，川續(xù)斷15 g，沙苑子15 g，薏苡仁15 g，蒼術10 g，焦黃柏10 g，砂仁10 g，綿萆薢10 g，木通10 g，敗醬草15 g，車前子15 g，白芷10 g，合歡皮15 g，茯神15 g，甘草6 g，每日1劑，煎湯，早中晚各150 mL，共5劑；②睡前用開水將50 g左右婦科如意散及10 mL白酒調成糊狀后，取大部分藥糊外敷于下腹部，用熱水袋保溫；予生理鹽水沖洗外陰后，取少許藥糊涂于患處，并囑患者穿著寬松內衣物?；颊咧委?天后電話隨訪訴局部疼痛癥狀已明顯減輕，外陰腫脹大幅消退，腫物較前縮小，表面干燥，納眠較前改善，大便次數(shù)稍多，小便次數(shù)較前減少。繼續(xù)治療3天后電話來訴陰部腫痛消失，二便調。囑患者注意保持情志調暢，清淡飲食。1個月后電話回訪，患者訴未復發(fā)。

按語：本案發(fā)病正值南方梅雨時節(jié)，因患者素體正氣虧虛，而又嗜食肥甘厚味之品，損傷脾胃運化功能，致痰濕內生，氣血兩虛，無以抗邪，又因工作勞累，情志不暢，濕熱之邪乘虛侵襲，內外合邪，注于陰部而致病。既有濕熱下注之實證，更有正氣不足之虛證，若單用祛邪之法，則正氣已虛易造成病情反復；而單用補法，則實邪已存易閉門留寇。故祛之不可，補之亦不可，則應扶正祛邪并用，故內服方藥選用固氣利濕湯化裁，固護正氣，散邪外出。方中黃芪、柴胡補氣升陽為君，川續(xù)斷、沙苑子補肝腎、固沖任為臣，薏苡仁、蒼術、焦黃柏、砂仁、白芷、敗醬草燥濕健脾、清熱祛風，綿萆薢、車前子、木通清熱除濕利濕，合歡皮、茯神解郁安神均為佐使，甘草調和諸藥，加上婦科如意散，內外同治，療效顯著。

4 小結

《女科經綸》有云：“婦人陰中生瘡，屬于濕熱之邪下流腎肝。陰器為肝腎之部，二經虛，則濕熱下陷，而牛疳諸瘡矣?！碧崾颈静∮捎诟文I兩經虧虛，濕熱循經下注肌膚所致。易修珍教授認為陰瘡之證非獨一邪、一臟、一證之因，常為多方因素相互影響致病，但總體來說不外正虛邪實之病機，故從伏邪論治陰瘡，應首先辨明伏邪，再通過補氣、養(yǎng)肝腎、清熱、解毒、祛濕之法扶正祛邪，配合中醫(yī)外治多渠道用藥，從整體觀出發(fā)，個體化精準治療，增強機體抗病能力，調節(jié)機體免疫力，改善被破壞的生理狀態(tài)，充分調動人體免疫功能，從而達到抵抗病邪之功效，且有效降低疾病復發(fā)率，也即古書所言“正氣存內，邪不可干”。固氣利濕湯組方精妙，固護正氣的同時給濕熱之邪以出路，配伍符合陰瘡之病因病機，是治療氣虛濕熱型陰瘡之良方，更是易修珍教授“扶正祛邪法”之代表方。清吳師機有言：“外治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳?！眿D科如意散也即利用中醫(yī)外治之法，因勢利導，去宛陳莝，還可根據(jù)患者用藥后的反應粗略評估邪氣入侵之深淺，為易修珍教授“邪有出路”思想之代表方。易修珍教授充分汲取中醫(yī)診治的特長及優(yōu)勢，同時不忽視婦檢的重要性，利用“扶正祛邪、邪有出路”的思路，發(fā)揮中醫(yī)內服及外治的優(yōu)勢，多渠道用藥，為陰瘡的防治提供了新思路，可指導臨床實踐。