陳代軍 李丹丹

異質(zhì)性,或稱個體差異性,在醫(yī)療健康領(lǐng)域指個體之間的“不同之處”,其在生理病理方面都有明顯體現(xiàn),比如每個個體都有不同的身高、體重、外形、身體強弱等,發(fā)病之后也存在同病而癥狀不同、同病不同治、同病同治而不同效等表現(xiàn)?？梢?個體差異性體現(xiàn)在臨床診療的方方面面,隨著醫(yī)療理念及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,對個體差異性做進一步深入研究成為醫(yī)學(xué)進一步發(fā)展的必要。

1 西醫(yī)與個體差異性

從西醫(yī)的起源上看,其采用的是從個體成功經(jīng)驗推廣到群體的方式,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,西醫(yī)進入現(xiàn)代化發(fā)展后,“隨機、雙盲、對照”成為其核心研究原則,規(guī)范的臨床研究常常要符合“大樣本、多中心、隨機、雙盲、對照”的原則。這其中,隨機的目的是“最大程度減小各種因素的影響,使抽取的個體能更大程度的代表其來源的總體”,“大樣本、多中心”同樣一個重要的目的是想減少個體差異對研究結(jié)果的影響,試圖以抽樣結(jié)果達到完全代替總體的目的；這里說明兩點：①現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的所有研究本質(zhì)上都是一種“抽樣研究”；②這種抽樣研究在源頭就試圖去除研究對象個體差異性的影響。實際研究中,“隨機”的原則貫穿研究的始終,包括隨機抽樣、隨機分組、隨機順序等。但盡管如此就能保證去掉研究對象的個體差異對研究結(jié)果的影響嗎？顯然不能,舉個簡單的例子,一個新藥進行非常嚴謹?shù)拇髽颖尽⒍嘀行?、隨機、雙盲、對照的臨床實驗研究,結(jié)果顯示70%有效,20%無效,還有10%沒給藥也有效,我們可以說這個藥有很好的療效,但是無法解釋為什么20%的患者無效,10%的患者未給藥也痊愈了。這其中不排除各種實驗因素的差異對研究結(jié)果的影響,但也不得不承認研究對象的個體差異在其中的作用。

總之,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究發(fā)展都是在試圖消除個體差異性的影響,其原因根源何在呢?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)源自現(xiàn)代科學(xué),現(xiàn)代科學(xué)哲學(xué)基礎(chǔ)是還原論,根本思維方式是抽象思維邏輯。所謂還原論［1］即世間萬物是由基本粒子構(gòu)成的,是可拆分組合的。所謂抽象思維,“既是在理性認識過程中,借助概念、判斷、推理等思維形式和邏輯形式,以抽象和概括的方法來反映事物本質(zhì)的思維活動和思維方式?！?《新華詞典》2001 年修訂版,第 650 頁)簡言之,抽象思維就是應(yīng)用概念,做出判斷和進行推理的思維方式。

1.1 還原論不足 還原論在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域體現(xiàn)則是將人體細分還原到系統(tǒng)、器官、組織、細胞甚至基因水平,在此基礎(chǔ)上找到病變的器官、靶點從而進行病因治療［2］。誠然,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依托以還原論為核心的認識論取得了巨大成就,但還原論存在先天不足［1,3,4］,將整體分解為相互獨立的個體,不重視個體之間的聯(lián)系及缺乏整體觀,還原論的這一特點將會衍生出以下兩個問題：①以還原分析為核心方法面對人體結(jié)構(gòu)之復(fù)雜在技術(shù)層面遇到了巨大難題；②細分還原傾向于將人體作為機械研究,人文主義精神不足。

以還原分析為核心方法面對人體結(jié)構(gòu)之復(fù)雜在技術(shù)層面遇到了巨大難題,這也是其本身特性所決定了的,細分還原的方法正將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶入將人體不斷細分的泥潭而舉步維艱。從整體來說,人體是一個維持動態(tài)平衡的復(fù)雜系統(tǒng),內(nèi)部又由各個相互關(guān)聯(lián)的不同等級的子系統(tǒng)組成,又由于結(jié)構(gòu)與功能之間關(guān)系的復(fù)雜性,同一結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)可以有多個功能,不同結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)可以有相同功能表現(xiàn),這種多對多、多層次、非線性、涌現(xiàn)式的關(guān)系單一分析還原的線性方法是應(yīng)對艱難。以基因組學(xué)為例,單個基因可以表現(xiàn)多個性狀,同時多個基因可以表現(xiàn)多個性狀,人體基因庫龐大而復(fù)雜,且這些基因又是存在千絲萬縷的相互聯(lián)系,現(xiàn)代疾病的發(fā)生一般多是多重基因共同作用的結(jié)果,因而以分析還原的方法研究,從結(jié)構(gòu)到表達,其難度不言自明。

機械化傾向。還原論視角下,人體被看作由各個系統(tǒng)、器官等組成的物,人體是一臺機器,而器官就是組成這臺機器的零部件。在這種視角下,人的情感、思想等心理因素被忽略。如此將會產(chǎn)生至少兩個問題：①醫(yī)學(xué)技術(shù)異化［5,6］,這個問題多數(shù)學(xué)者已加以論述,在此不多贅述；②首先,人的心理與生理有著很強的相互聯(lián)系,在疾病的發(fā)生及診療過程中有著重要的相互作用,這一點已成為當(dāng)今醫(yī)療行業(yè)共識,也因此心理的個體差異性也必將是個體化醫(yī)療重要組成部分。

1.2 抽象思維邏輯［7,8］抽象思維邏輯,首先是通過觀察、歸納、總結(jié)等方式形成概念,在抽象形成概念的基礎(chǔ)上對事物進行判斷,再根據(jù)判斷所得進行進一步的由此及彼的更深一步的推理,這個過程可簡單概括為“具體-抽象-具體”這樣一個不斷交替反復(fù)的過程。這一過程本質(zhì)上可以理解為其在不斷尋求事物的共性,以能解釋一切現(xiàn)象的“大一統(tǒng)理論”為終極目標。反應(yīng)在個性與共性的問題上來看,抽象思維邏輯偏于重視共性,研究個性最終也是為研究共性服務(wù)。

西醫(yī)在思維模式上依然沿用了現(xiàn)代科學(xué)的這種抽象思維模式,這種“具體-抽象-具體”的模式在醫(yī)學(xué)上應(yīng)用是存在問題的。比如說臨床研究,在研究正式開始前就通過納入排除等標準將符合標準的、有某些共性的個體納入到研究中來,而某些特殊的具有不同特質(zhì)的個體則被排除其外,上文已述,這種做法一個非常重要的目的是為了消除異質(zhì)性對實驗結(jié)果的影響,但最終往往是達不到預(yù)想的效果的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)試圖去除個體差異性的影響,但醫(yī)學(xué)相對于自然科學(xué)又有其特殊性,在真實臨床實踐中又不得不正面?zhèn)€體差異性,于是其想出來自己的處理方法,即：采用共性與個性相結(jié)合的辦法,將人、疾病等不斷細分,甚至深入到基因水平,如近年來的精準醫(yī)學(xué)、人類基因工程等相關(guān)概念就是這方面的體現(xiàn),這也是還原論、抽象思維應(yīng)用到極致的一種表現(xiàn)。

2 中醫(yī)與個體差異性

2.1 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說就是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下具有悠久歷史的一門研究個體差異性的學(xué)科［9］。最早關(guān)于體質(zhì)的認識可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》,“先立五行金木水火土,別其五色,異其五形之人,而二十五人具矣。”以五行、陰陽將人分為25 種體質(zhì)類型。至上世紀七八十年代,王琦教授等學(xué)者正式提出中醫(yī)體質(zhì)的概念。王琦等將體質(zhì)表述為稟賦遺傳論、過程論、身心構(gòu)成論、環(huán)境制約論,其可以描述為體質(zhì)是以先天稟賦為基礎(chǔ)在后天環(huán)境影響下形成的在特定時期在身體、心理等方面相對穩(wěn)定的特質(zhì),其重?zé)o外乎兩點：①體質(zhì)是在特定時期個體在生理、心理等方面的差異性；②體質(zhì)的形成是在先天稟賦的基礎(chǔ)上加上后天環(huán)境的影響而形成的,先天稟賦是基礎(chǔ),但后天環(huán)境可以影響改變體質(zhì),即說明體質(zhì)的形成,又強調(diào)體質(zhì)是可以改變的,是在一定時間內(nèi)相對穩(wěn)定的特質(zhì),體質(zhì)的發(fā)展是一個過程。王帥等［10］學(xué)者的觀點與上述觀點稍有差異,但總體相同,只是強調(diào)重點不同而已。

總之,該學(xué)說強調(diào)體質(zhì)是在先天的基礎(chǔ)上受后天環(huán)境的影響而形成的相對穩(wěn)定的區(qū)別于其他個體生理心理等方面的特性,并且這些特性于特定疾病有易感性,影響發(fā)病之后的癥狀表現(xiàn)及疾病預(yù)后,于治療方案的敏感性也有差異［11］。換言之,個體差異性是在先天遺傳的基礎(chǔ)上后天環(huán)境的影響而形成的相對穩(wěn)定的且可不斷變化的區(qū)別于其他個體的生理心理等方面的特性,這種特性對不同疾病的易感性不同,對不同的治療方案敏感性不同。

2.2 中醫(yī)辨證論治與整體觀念 辨證論治即是綜合運用中醫(yī)四診方法獲得有關(guān)疾病的客觀資料,運用中醫(yī)理論進行分析,綜合判斷疾病的病因、病位、病性、病勢等,在辨證的基礎(chǔ)上,采用不同的治法方藥。辨證論治強調(diào)個體差異,根據(jù)患者的體質(zhì)、疾病的病因、病機、發(fā)展轉(zhuǎn)歸等的不同,而采取不同的個性化治療方案。因人而異,因病而異,因證而異,因時而異。辨證論治是中醫(yī)治病的基本特點,綜合考慮了患者的個體差異性后,在此基礎(chǔ)上為患者選擇適合其個體的個性化治療方案。

中醫(yī)整體觀強調(diào)形神一體、天人一體、五臟一體,即人是以五臟為中心的一個有機整體,身心也是一個整體,同時人與自然、社會也是一個不可分割的整體。換言之,他強調(diào)人的生物學(xué)特性、心理特性、自然環(huán)境及社會環(huán)境是一個不可分割的整體,這些因素在人體生理病理變化中都起著重要作用,并相互之間有著千絲萬縷的聯(lián)系。人之個體差異性除了生理、心理特性外當(dāng)然包括其所生活的社會環(huán)境與自然環(huán)境,并且個體所處環(huán)境能影響甚至改變其生理、心理之特性。

2.3 中醫(yī)象思維 中醫(yī)最根本的思維方式是中國文化特有的象思維,他貫穿中華文化與中醫(yī)發(fā)展的整個過程。簡言之,象思維就是通過人之感官獲取外界之物的表象,對表象經(jīng)過對比等思維處理得到具象,通過歸納、類比、整體把握等深入研究得到意象,最終以“象”來說明客觀世界規(guī)律,其實質(zhì)上是一種將獲取客觀信息轉(zhuǎn)化為“意象”而產(chǎn)生的關(guān)聯(lián)性思維［12-14］。中醫(yī)的辨證論治與整體觀念就是這一思維方式的具體應(yīng)用［15］。

中醫(yī)重視個體差異性,但也存在不可忽視的問題：①中醫(yī)缺少客觀而能夠量化的指標,極其依賴主觀經(jīng)驗,因而其水平的高低完全取決于行醫(yī)者的水平,高水平的從業(yè)者不管在哪個行業(yè)都是少數(shù),這一特點也決定了其合格中醫(yī)醫(yī)師的培養(yǎng)難度,也直接導(dǎo)致了其從業(yè)者臨床水平參差不齊,療效評價難度巨大,發(fā)揮不了其應(yīng)有的優(yōu)勢。②收集信息的能力有限。相對于現(xiàn)今的科技水平來說,以往中醫(yī)收集患者信息的手段太過原始簡陋,只能憑借人的感官進行望聞問切,只是宏觀層面的信息收集而且極其有限。

簡言之,中醫(yī)產(chǎn)生于技術(shù)水平相對落后的中國古代,受限于技術(shù)能力無法同西醫(yī)那樣研究深入細化,但其通過特殊的具有中國文化特色的哲學(xué)觀與思維方式,從宏觀的角度通過患者的癥狀體征、家族史以及患者生活的社會環(huán)境、自然環(huán)境等信息,應(yīng)用歸納、類比、整體把握等方法,結(jié)合醫(yī)者自身的知識修養(yǎng),試圖從宏觀的角度梳理清各種關(guān)系,從而試圖探尋患者所處的真實生命世界,這個實踐過程的方方面面都在強調(diào)著具體患者區(qū)別于其他個體的鮮明特殊性。

綜上所述,從個體差異性的角度來看,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)試圖消除異質(zhì)性影響而現(xiàn)實難以如愿的情況下,一邊繼續(xù)原有的細分還原的方式向微觀不斷深入,另一方面,結(jié)合深入研究的結(jié)果將人以及疾病不斷的細化分類,比如上面提到的精準醫(yī)學(xué)與人類基因工程；而中醫(yī)受制于其誕生時代技術(shù)手段的限制,其運用人類感官觀察結(jié)合各種有中國古代文化特色的思維工具,試圖從人體之宏觀表現(xiàn)來分析探索人體之規(guī)律,這個過程中異質(zhì)性當(dāng)然是一個必不可少的要素。簡單比喻：人體就好像一堆雜亂的茅草,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過向下挖土,找到其根然后向上不斷梳理,試圖將其理順；而中醫(yī)試圖直接從莖葉部分著手,向下試圖將其理順,兩者殊途同歸,而又各有所長。中西醫(yī)以我為主,取彼之長,基于個體差異性為患者提供個性化的醫(yī)療服務(wù),走個體化醫(yī)療之路,或可是未來中西醫(yī)發(fā)展之必然。