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        心臟移植患者術(shù)后行輸尿管結(jié)石治療的臨床總結(jié)

        2022-12-28 10:42:42韓毅力羅勇趙佳暉魏德超馮濤楊小兵郭朋舉姜永光
        中國內(nèi)鏡雜志 2022年4期
        關(guān)鍵詞:劑量手術(shù)

        韓毅力,羅勇,趙佳暉,魏德超,馮濤,楊小兵,郭朋舉,姜永光

        (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科,北京100029)

        選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科2008年1月-2021年1月收治的心臟移植術(shù)后行輸尿管結(jié)石治療的患者,回顧性分析其臨床資料?,F(xiàn)報道如下:

        1 資料和方法

        1.1 一般資料

        10 例患者中,男4 例,女6 例;年齡36~67 歲,中位年齡48 歲;心臟移植的年限為1~7年,中位年限3年;術(shù)前診斷為輸尿管結(jié)石。其中,左側(cè)輸尿管結(jié)石7 例,右側(cè)3 例;輸尿管上段結(jié)石1 例,下段結(jié)石9例;結(jié)石最大徑為1.0~1.2 cm;以腰部疼痛癥狀為首發(fā)表現(xiàn)9例,無明顯癥狀1例,均為體檢時發(fā)現(xiàn);急性發(fā)作期予以解痙止痛處理。

        心臟移植的病因為各種原因?qū)е碌男乃?,包括:擴張型心肌病和肥厚型心肌病等晚期心肌病,終末期多瓣膜病以及嚴(yán)重冠心病。術(shù)后抗免疫排斥方案:環(huán)孢素A或他克莫司+嗎替麥考酚酯+強的松。維持藥物的具體方法,應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀以及血藥濃度的監(jiān)測進(jìn)行選擇,環(huán)孢素A 的最小維持劑量為2.00~4.00 mg/(kg·d),血藥濃度維持在200~250 ng/mL;他克莫司的維持劑量為0.06~0.08 mg/(kg·d),血藥濃度維持在5~10 ng/mL;嗎替麥考酚酯維持劑量為0.50~0.75 g/d;強的松維持劑量在5~10 mg/mL,如與他克莫司和嗎替麥考酚酯聯(lián)合應(yīng)用,可在術(shù)后12個月停用。

        1.2 圍手術(shù)期處理

        術(shù)前需要多學(xué)科協(xié)同處理。除常規(guī)檢查外,需要監(jiān)測免疫抑制藥物的血藥濃度,評估移植心臟功能。所有患者術(shù)前行心電圖,均顯示為竇性心律,左心室射血分?jǐn)?shù)為53%~68%。術(shù)前行尿培養(yǎng)+藥敏試驗,術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,可選擇廣譜第三代頭孢菌素??姑庖吲懦馑幬锟蓱?yīng)用到手術(shù)當(dāng)天。部分同時應(yīng)用抗凝藥物者,可以應(yīng)用到手術(shù)前一天,或應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行橋接。具體橋接方法:應(yīng)用低分子肝素鈣0.3~0.6 mL,每天2次,皮下注射。

        常規(guī)輸尿管硬鏡和軟鏡治療,可選擇脊椎麻醉或喉罩全身麻醉。9例下段結(jié)石患者應(yīng)用硬鏡技術(shù),術(shù)中用阻石籃阻斷,以防止結(jié)石移位,氣壓彈道或鈥激光光纖伸入,粉碎結(jié)石;1例上段結(jié)石患者采用Ⅰ期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療,盡可能減少雙J管的留置時間。對于結(jié)石碎塊的處理,以盡可能取出為原則,可以盡早拔除雙J管。術(shù)中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,以避免手術(shù)應(yīng)激所導(dǎo)致的急性排斥反應(yīng)。

        術(shù)后控制入液量在800 mL,由于輸尿管鏡屬于微創(chuàng)技術(shù),手術(shù)當(dāng)天即可恢復(fù)進(jìn)食水,減少輸液量,同時恢復(fù)抗免疫排斥藥物和抗凝藥物的應(yīng)用。結(jié)石治療術(shù)后關(guān)鍵問題是控制感染。因此,需要繼續(xù)靜脈應(yīng)用抗生素治療,必要時聯(lián)合應(yīng)用,用藥時間為3 d,可改為口服抗生素。

        2 結(jié)果

        10例患者均順利完成手術(shù),結(jié)石完全粉碎取出。術(shù)后7 d 出院,留置雙J 管時間為7 d,出院前拔除。術(shù)后1個月復(fù)查CT,未見結(jié)石殘留。圍手術(shù)期未發(fā)生排斥反應(yīng)、感染和其他嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后定期于相關(guān)科室復(fù)查移植心臟情況,未見結(jié)構(gòu)和功能異常。術(shù)后6個月復(fù)查,所有患者生存良好,無結(jié)石復(fù)發(fā)。

        3 討論

        隨著技術(shù)進(jìn)步和各種新型抗排斥藥物的應(yīng)用,心臟移植患者的生存時間明顯延長。因此,合并其他系統(tǒng)疾病而需要行非心臟手術(shù)的風(fēng)險也大大增加[1-2]。泌尿外科臨床工作中,比較常見的合并疾病是輸尿管結(jié)石,可能與患者在心臟移植術(shù)后限制水?dāng)z入,以及應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。

        根據(jù)筆者處理這一類患者的初步經(jīng)驗,心臟移植患者在行輸尿管結(jié)石手術(shù)治療的圍手術(shù)期要面臨以下幾個問題:①由于患者長期口服糖皮質(zhì)激素,影響腎上腺皮質(zhì)功能,在手術(shù)應(yīng)激作用下,可能會出現(xiàn)腎上腺危象;②口服免疫抑制劑可能加重感染風(fēng)險;③移植心臟的功能不能耐受手術(shù),造成心衰可能;④患者存在其他內(nèi)科疾病,可能對手術(shù)產(chǎn)生影響,如:糖尿病可能造成感染問題等;⑤因為心臟合并癥而口服抗凝藥物,需要進(jìn)行抗凝藥物橋接;⑥心臟移植會造成腎功能損害,同時口服抗排斥藥物也會造成肝腎功能損害。因此,這類患者的治療是基于多學(xué)科協(xié)作的,具體處理方法應(yīng)根據(jù)患者的術(shù)前評估情況來決定。

        糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以持續(xù)整個圍手術(shù)期,在術(shù)中應(yīng)用則可避免發(fā)生腎上腺危象。通常認(rèn)為,每天強的松應(yīng)用劑量超過20 mg,術(shù)后發(fā)生腎上腺危象的可能性較大。因此,術(shù)后需應(yīng)用氫化可的松,并在3 d內(nèi)減量[3],而術(shù)前每天應(yīng)用5 mg強的松,術(shù)后發(fā)生腎上腺危象的可能性較小[4]。有學(xué)者[5]認(rèn)為,術(shù)中予以激素沖擊療法可以穩(wěn)定機體免疫狀態(tài)。同樣,免疫抑制劑一般不需要停用,加之輸尿管鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后當(dāng)天可以恢復(fù)飲水,不影響口服藥物的應(yīng)用。本研究中,術(shù)中按照常規(guī)劑量予以糖皮質(zhì)激素,并沒有給予沖擊劑量,未見急性排斥反應(yīng)。

        部分患者可能聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物,停用抗凝藥物會增加血栓風(fēng)險,但由于輸尿管鏡手術(shù)是低出血風(fēng)險手術(shù),不需要停用抗凝藥物。如果考慮手術(shù)出血風(fēng)險,可以應(yīng)用低分子肝素鈣進(jìn)行橋接。結(jié)石術(shù)后第1天即可恢復(fù)抗凝藥物的應(yīng)用。

        在圍手術(shù)期處理中,關(guān)鍵點是維護心功能的穩(wěn)定。術(shù)前對心功能進(jìn)行評估,術(shù)中術(shù)后限制液體的攝入,在維持循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,盡量保持有效循環(huán)血容量在較低水平,能減輕移植心臟的負(fù)荷。筆者將術(shù)后液體量限定在800 mL。由于輸尿管鏡屬于微創(chuàng)治療,患者恢復(fù)迅速,術(shù)后第1 天即可恢復(fù)飲食和水,同時,可停止除抗生素外的輸液。

        液體攝入的限制也會影響手術(shù)操作。一般輸尿管鏡術(shù)后要求患者多飲水,以促進(jìn)結(jié)石排出。但是,對于心臟移植患者,由于平時水?dāng)z入的限制,難以大量飲水。因此,術(shù)中應(yīng)以碎石后直接取石為主,避免術(shù)后結(jié)石殘留復(fù)發(fā)。同時,需要注意調(diào)整輸尿管鏡灌注壓力,減少感染風(fēng)險。女患者在留置雙J管時,帶牽引線留置,并將牽引線留在尿道外口,出院時拔出,避免二次膀胱鏡下拔管,減少介入性操作次數(shù),降低感染風(fēng)險。

        輸尿管鏡最危險的并發(fā)癥是感染。而心臟移植的患者術(shù)后長期口服免疫抑制藥物,感染是最主要的致死因素[6],包括:細(xì)菌、真菌和病毒感染等[7]。因此,需要對患者的情況進(jìn)行評估,可以根據(jù)術(shù)前尿培養(yǎng)的結(jié)果選擇敏感抗生素,必要時需進(jìn)行真菌和病毒的相關(guān)檢查。對于感染控制的主要方法是應(yīng)用廣譜抗菌藥物,可以聯(lián)合抗病毒或抗真菌制劑。

        隨著心臟移植患者生存周期的延長,不可避免地會出現(xiàn)其他系統(tǒng)疾病,有些需要手術(shù)治療。有研究[8-12]顯示,疾病發(fā)生率為15%~47%。其中,以泌尿外科手術(shù)最為常見,約占30%[8],手術(shù)時機的選擇是關(guān)鍵。有研究[13-14]認(rèn)為,在心臟移植術(shù)后6~12 個月,面臨急性心梗的風(fēng)險最大,應(yīng)用免疫抑制劑的劑量也最大,藥物的并發(fā)問題最多。移植心臟的結(jié)構(gòu)和功能問題也較常見,建議:盡可能將非心臟手術(shù)推遲在12 個月以后進(jìn)行,以減少手術(shù)風(fēng)險[12]。因此,與擇期手術(shù)相比,急診手術(shù)仍存在較高的死亡風(fēng)險。

        目前,關(guān)于心臟移植患者行非心臟手術(shù)治療的報道病例數(shù)較少,缺乏大樣本資料。但由于這類病例的特殊性,在臨床工作中需要多學(xué)科協(xié)作,加強圍手術(shù)期管理,從而積累更多的治療經(jīng)驗。

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