王蘭，宋玲玲，高秀珍，陳益清，張誠，楊玉龍，何川崎，韓麗君，尤永梅，倪艷麗

（1.大連大學附屬中山醫(yī)院膽石病微創(chuàng)外科，遼寧大連116001；2.同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病中心，上海200120）

內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）是一種微創(chuàng)技術，廣泛應用于梗阻性黃疸和急性膽管炎等膽道系統(tǒng)疾病的治療中，也可用于膽道術后膽漏和急性胰腺炎等并發(fā)癥的預防[1-2]。鼻膽管口鼻轉換是ENBD的關鍵步驟，包括：鼻導管的鼻口轉換和鼻膽管的引出[3]。鼻膽管口鼻轉換方法較多，以導絲套取法最常用，但上述方法基本都需要使用鼻導管。筆者在內鏡?？聘深A中不斷總結和創(chuàng)新，提出了操作更簡單、刺激更小、成功率更高，且無需使用鼻導管的導絲引出法[4]。但體外長度近150 cm的鼻膽管，在通過口咽部經鼻孔引出時，會引起患者不適，而采取短單反“α”固定法進行鼻膽管固定時，鼻孔外的鼻膽管保留50 cm 長度即可[5]?；诖?，筆者在進行鼻膽管口鼻轉換前，將口腔外鼻膽管剪短至50 cm，然后，采取導絲引出法進行鼻膽管口鼻轉換，稱之為“短鼻膽管導絲引出法”，此法可避免長度近100 cm的鼻膽管對咽喉部黏膜的刺激。同濟大學附屬東方醫(yī)院自2021年5月開始，采取短鼻膽管導絲引出法進行鼻膽管口鼻轉換，預實驗中發(fā)現短鼻膽管經導絲引出的阻力較大，且容易損傷鼻黏膜。為了解決這一問題，筆者自制了多種鼻膽管引導器，大大降低了黏膜損傷的發(fā)生率?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年5月－2021年6月同濟大學附屬東方醫(yī)院120 例行ENBD 的患者的臨床資料。根據引導器的類型分為：A 組（乳頭擴張球囊導管頭端制作引導器，n=60）、B 組（取石球囊導管頭端制作引導器，n=40） 和C 組（不使用引導器，n=20）。3 組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data among three groups

納入標準：年齡18～75 歲，咽喉部黏膜麻醉，清醒狀態(tài)下完成鼻膽管口鼻轉換，手術時間短于40 min。排除標準：有內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）病史，胃腸減壓病史；ERCP術前行腹腔鏡膽囊手術者；有鼻咽部疾病（炎癥、狹窄和手術等）者；非計劃性ERCP，行急診手術者。

1.2 干預方法

1.2.1 短鼻膽管導絲引出法3組患者均采取短鼻膽管導絲引出法進行鼻膽管口鼻轉換，由3名專職人員完成。準備物品：剪刀，導絲，乳頭擴張球囊導管和取石球囊導管。共同操作部分包括：①將口腔外鼻膽管剪斷，體外長度僅保留50 cm；②把導絲體部180°彎曲，將前端弧形導絲圈經口置入，直至接觸到咽喉壁，再將導絲頭的軟性頭端從鼻孔置入約50 cm，回拉導絲圈，將導絲軟性頭端經口腔引出，最后將導絲軟性頭端拉出口腔外約30 cm；③依次將引導器和鼻膽管套在導絲上，捏緊含有導絲的鼻膽管，往口腔內送入鼻導管的同時，外拉鼻腔的導絲至鼻腔外，鼻膽管引出約10 cm；④固定鼻腔外的鼻膽管，將導絲繼續(xù)插入鼻膽管內約40 cm，捏緊頭端含有導絲的鼻膽管，回拉鼻膽管至口咽部，鼻膽管襻扭轉成線形即可。見附圖。

1.2.2 A 組①從乳頭擴張球囊頭端2 cm處剪斷球囊導管，剪斷的頭端作為引導器；②依次將引導器和鼻膽管套在導絲上，并將引導器的內芯插入鼻膽管管腔內，鼻膽管管壁則位于引導器內芯和球囊膜之間。見附圖D和E。

1.2.3 B 組①從取石球囊導管頭端2 cm 處剪斷球囊導管，剪斷的頭端作為引導器；②依次將引導器和鼻膽管套在導絲上，鼻膽管頭端貼近引導器尾端。見附圖F和G。

1.2.4 C 組直接將鼻膽管套在導絲上引出鼻膽管。見附圖H。

附圖 短鼻膽管導絲引出法Attached fig.Short nasobiliary duct and guide wire extraction method

1.3 效果評價

1.3.1 鼻膽管引出時間由內鏡室專職人員記錄從鼻膽管套在導絲上開始，至鼻膽管經鼻腔引出為止的時間。

1.3.2 患者對刺激的反應程度評分分為輕度、中度和重度。輕度（1 分）：指患者面部反應平淡，且無躲避表現；中度（2分）：指患者面部表情痛苦，但無躲避表現；重度（3 分）：指患者表情痛苦，且有躲避表現。

1.3.3 鼻腔黏膜出血鼻膽管引出后，可見鼻孔有新鮮血液流出，鼻涕或痰液中有肉眼可見血液。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用Excel 建立數據表，雙人核對后錄入數據，使用SPSS 21.0 軟件分析數據。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析；偏態(tài)分布的計量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗。計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，理論頻數小于5 的采用Fisher 確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A 組鼻膽管引出時間為（5.13±0.85）s，B 組為（7.20±0.88）s，C 組為（11.30±1.42）s，3 組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=303.04，P=0.000）；A組對刺激的反應程度評分為1.00（1.00，1.00）分，B組為2.00（1.00，2.00）分，C 組為2.00（2.00，3.00）分，3 組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=47.89，P=0.000）；A 組鼻黏膜出血率1.67%（1/60），B 組20.00%（8/40），C 組40.00%（8/20），3 組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=19.81，P=0.000）。見表2。

表2 3組患者觀察指標比較Table 2 Comparison of observation indexes among three groups

3 討論

通過優(yōu)化鼻膽管口鼻轉換的方法，改善患者鼻咽喉不適，一直是醫(yī)護人員研究的重點和追求的目標。從徒手抓取法、卵圓鉗抓取法和導絲套取法，到高性能磁鐵吸引法及鼻導管取出器的研制，都將關注點集中在如何拽出鼻導管，而忽略了對鼻導管及鼻膽管的改進[6-9]。短鼻膽管導絲引出法是鼻膽管口鼻轉換的一種新方法，在鼻膽管、鼻導管和鼻膽管引出方式等三方面進行創(chuàng)新。雖然其融合了導絲引出法及短單反“α”固定法的優(yōu)點，但是也帶來了新的問題。

3.1 短鼻膽管導絲引出法的優(yōu)點

導絲套取法是目前最常用的鼻膽管口鼻轉換方法，一般使用紅色尿管或胃管作為鼻導管。本研究中采取的導絲引出法，則是使用廢棄的斑馬導絲取代鼻導管，與鼻導管相比，具有以下優(yōu)點[4]：①斑馬導絲直徑為1 mm，較常用的直徑為4 mm的鼻導管導絲刺激性更??；②斑馬導絲頭端為軟性親水材料，遇到阻力時可彎曲或折疊，當患者存在鼻咽喉部狹窄時，斑馬導絲頭端可改變方向，更容易通過狹窄；③斑馬導絲體部采取鎳鈦合金絲，置入性更強，有助于改變導絲方向；④斑馬導絲頭端及體部均為不透光材質，當常規(guī)口鼻轉換失敗時，可借助X線觀察到導絲頭端是否進入導絲圈內，進而增加鼻膽管口鼻轉換成功率；⑤斑馬導絲彈性較好，回拉口腔中的導絲圈時，經口鼻置入的導絲可借助自身的彈性和導絲圈的拉力，自動經口腔彈出。

導絲套取法中，鼻膽管經鼻孔引出前，需要將鼻膽管經過鼻導管頭端或側孔插入到鼻導管的管腔內，牽拉鼻導管時，鼻膽管可能因鼻腔阻力而從鼻導管腔內脫出，導致操作失敗。導絲引出法正好相反，需要將導絲頭端置入到鼻膽管管腔內，鼻膽管在導絲的引導下，經鼻孔推出，而不是拉出。因此，不會發(fā)生鼻膽管和導絲脫離現象。

鼻膽管口鼻轉換前，口腔外的鼻膽管長度近150 cm，鼻膽管在通過口咽部經鼻孔引出時，會引起患者不適，而采取短單反“α”固定法進行鼻膽管固定時，鼻膽管在鼻孔外保留50 cm長度即可[5]。因此，本研究在進行鼻膽管口鼻轉換前，將口腔外鼻膽管剪短至50 cm，在保證鼻膽管固定效果的同時，減輕了鼻膽管經過咽喉部及鼻腔的不適。此外，導絲鋼性部分通過咽喉部鼻膽管，經鼻孔拉出鼻膽管，可防止咽喉部的鼻膽管彎曲折疊[10]。鼻腔外鼻膽管由150 cm縮短至50 cm，可降低導絲置入的深度及難度，進而節(jié)約手術時間。

3.2 短鼻膽管導絲引出法的缺點

剪短鼻膽管不僅能縮短鼻膽管口鼻轉換時間，還能減輕不適，適用于鼻膽管導絲套取法。但在采取導絲引出法引出鼻膽管時，筆者發(fā)現：鼻膽管的斷端可引起鼻黏膜出血，尤其是當存在鼻咽喉部狹窄時，其損傷更大。考慮原因為：鼻膽管剪短后，斷端和管面呈直角，在導絲引導下通過弧形的咽喉部時，鼻膽管的斷面會引起鼻黏膜損傷。本研究中，對照組中鼻膽管直接在導絲引導下被推出，鼻黏膜出血率高達40.00%。因此，急需對該方法進行改進。

3.3 引導器對短鼻膽管導絲引出法缺點的改進

從鼻膽管引起鼻黏膜出血的本質出發(fā)，其改進的目的：減少鼻膽管斷面的面積及斷面與管壁的角度。方法之一是通過熱成型改變，比如：通過火燒及拉伸，將鼻膽管頭端拉伸成錐形，并使斷面變?yōu)榛⌒?。筆者在預實驗中發(fā)現，鼻膽管經過火燒后，拉伸較為困難，管壁容易融化或變形，且加熱后的鼻膽管異味較大，難以應用于臨床。方法之二是使用錐形的引導器，在ERCP操作中，可直接用于制作引導器的材料有乳頭擴張球囊導管和取石球囊導管，兩者頭端成錐形，管腔剛好能通過斑馬導絲。本研究分別選擇兩種導管的頭端制作鼻膽管引導器，結果顯示：兩種引導器均能明顯改善鼻膽管通過的阻力，縮短鼻膽管引出時間，減輕刺激程度，但是，取石球囊導管頭端制作的引導器并不能明顯降低鼻黏膜損傷率。分析原因可能是：取石球囊導管頭端為硬質塑料，且口腔-咽喉部-鼻腔呈U 形，引導器及鼻膽管在通過咽喉部時，鼻膽管頭端與引導器尾部不能完全貼合，會出現一個扇形空間，該區(qū)域的鼻膽管斷面及引導器的頭端仍可損傷鼻黏膜，導致鼻黏膜出血。使用乳頭擴張球囊導管頭端制作的引導器則可規(guī)避這一缺點，因為乳頭球囊擴張導管頭端為橡膠材質，且尾部含有部分球囊膜，鼻膽管可套在乳頭擴張球囊內芯上，球囊膜可包裹鼻膽管頭端，引導器頭端及鼻膽管頭端均不會損傷鼻黏膜。本研究顯示：A組與B組及C組比較，其順應性、刺激性及黏膜損傷性均為最低，差異有統(tǒng)計學意義，進一步驗證了上述判斷。

綜上所述，短鼻膽管導絲引出法配合引導器，能明顯縮短鼻膽管引出時間，減少鼻咽部刺激。其中，乳頭擴張球囊導管最適合用于制作引導器，在改善鼻膽管順應性的同時，能降低鼻黏膜損傷率，值得臨床推廣。