鄭文壯，王軍，王剛，余盼，葛菲

（徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院麻醉科，江蘇淮安223002）

對于全身麻醉的患者而言，在蘇醒過程中，隨著時間的延長，麻醉深度及鎮(zhèn)痛效果逐漸減退，患者對各類刺激的耐受性減弱，如：傷口疼痛、氣道導管和導尿管等。因此，患者非常容易發(fā)生躁動。主要表現(xiàn)為：嗆咳反射和血流動力學劇烈波動，伴有無意識的肢體活動和言語、呻吟或哭喊，存在認知功能及定向行為障礙。蘇醒期躁動可引發(fā)一系列不良后果，如：縫合口裂開、靜脈通道或引流管脫落等，影響全身麻醉蘇醒期的質(zhì)量和患者的體驗感，甚至出現(xiàn)更為嚴重的并發(fā)癥，如：以呼吸困難為表現(xiàn)的喉痙攣、支氣管痙攣，以心血管意外為表現(xiàn)的心肌缺血、心律失常和心跳驟停等，對患者術(shù)后的康復及生命安全造成極大的威脅。對于麻醉醫(yī)師而言，在圍手術(shù)期應當采取合理的措施，降低全身麻醉蘇醒過程中躁動、嗆咳的發(fā)生率，避免血壓、心率（heart rate，HR）的劇烈波動，為患者提供舒適、平穩(wěn)的麻醉蘇醒期。

右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種廣泛應用于臨床的鎮(zhèn)靜藥物，作為腎上腺素能受體激動劑，可選擇性作用于α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛雙重作用，并能抑制交感神經(jīng)活性[1]。相關(guān)研究[2-3]表明，全身麻醉過程中靜脈泵注DEX，可以明顯改善患者蘇醒質(zhì)量，降低蘇醒過程中嗆咳及躁動的發(fā)生概率。納布啡作為一種常見的阿片受體激動-拮抗型劑，在與μ、κ 和δ 受體進行不同程度的結(jié)合后，可以作用于κ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果，也可以作用于μ受體，產(chǎn)生部分拮抗作用。對于因患者體內(nèi)殘留的阿片類藥物而誘導的呼吸抑制，納布啡可起到一定的對抗作用。相較于熟知的嗎啡，納布啡鎮(zhèn)痛作用更強，作用時間更長，成癮性低，無呼吸抑制作用，還有心血管不良反應少等優(yōu)點[4]。本研究探討DEX聯(lián)合納布啡對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者全身麻醉蘇醒期血流動力學和躁動的影響，以期為全身麻醉復蘇質(zhì)量的提高提供理論依據(jù)和臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性、隨機雙盲對照研究的方法，選取2019年12月－2020年6月在徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者134例。其中，3 例患者長期服用止痛藥物，6 例患者高血壓未控制，5 例患者肝腎功能不全，以上均被排除，最終120例納入本研究。按隨機數(shù)表法將患者分為4組：對照組（A 組）、納布啡組（B 組）、DEX 組（C 組）和DEX聯(lián)合納布啡組（D組），每組30例。4組患者年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級和體重指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data in four groups

納入標準：ASA 分級為Ⅰ級或Ⅱ級，年齡18～65 歲，BMI ≤30 kg/m2。排除標準：長期服用止痛藥物或皮質(zhì)醇藥物，心動過緩，高血壓未控制，肝腎功能異常，患有內(nèi)分泌代謝疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，既往有酒精成癮史。本研究經(jīng)所在醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食6 h，入手術(shù)室，面罩吸氧，開放靜脈通路，監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心電圖、熵指數(shù)和體溫，局麻下行橈動脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)血壓。三方核對無誤后行全身麻醉誘導，靜脈注射1%丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20143252，規(guī)格20 mL∶0.2 g）1.50 mg/kg，咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格10 mg）0.15 mg/kg，面罩輔助通氣2 min 后行氣管插管，術(shù)中采取容量控制通氣模式，潮氣量6～8 mL/kg，頻率12次/min，氧流量2 L/min，吸呼比1∶2，呼氣末二氧化碳分壓控制在30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中維持：采用靜脈麻醉，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格1 mg）0.05～2.00 μg/（kg·min），丙泊酚4.0～6.0 mg/（kg·h），術(shù)中控制平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）波動不超過基礎(chǔ)值的20%。切除膽囊后，A 組泵注10 mL生理鹽水，10 min泵完，同時靜脈推注5 mL生理鹽水；B 組泵注10 mL 生理鹽水，10 min 泵完，靜脈推注納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20130127，規(guī)格2 mL∶20 mg） 0.20 mg/kg（5 mL）；C 組靜脈泵注DEX（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183219，規(guī)格2 mL∶0.2 mg）0.4 μg/kg（10 mL），10 min內(nèi)泵完，靜脈推注5 mL生理鹽水；D 組靜脈泵注DEX 0.4 μg/kg，10 min 泵完，同時靜脈推注納布啡0.20 mg/kg（5 mL）。手術(shù)結(jié)束后停用麻醉藥物，送入麻醉后監(jiān)測治療室。待患者恢復自主呼吸后，為拮抗肌肉松弛藥殘余，給予新斯的明1.0 mg和阿托品0.5 mg靜脈注射。待患者意識和呼吸恢復滿意，Steward評分≥4分后，拔除氣管導管，送回病房。

1.3 觀察指標

記錄患者手術(shù)結(jié)束時（T0）、拔除氣管導管前（T1）、拔除氣管導管即刻（T2）、拔除氣管導管后5 min（T3）及拔除氣管導管后10 min（T4）的HR 和MAP。記錄各組患者的蘇醒時間及拔管時間。對拔管期間患者的嗆咳程度采用改良Minogue 量表評價：1級（無），無咳嗽、無肌肉強直；2級（輕度），咳嗽1至2次，或因拔除氣管導管而引起短暫咳嗽反應；3級（中等），≤3 次咳嗽，持續(xù)1 至2 s，或咳嗽總持續(xù)時間≤5 s；4級（重度），≥4次咳嗽，每次咳嗽持續(xù)時間>2 s，總咳嗽持續(xù)時間>5 s；5 級（嚴重），嚴重的躁動、喉痙攣。采用Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動評分（sedation-agitation scale，SAS）對各組患者蘇醒期躁動情況進行評分：>4分為躁動，≤4分為鎮(zhèn)靜。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，在進行Kolmogorov-Smirnov 檢驗確定符合正態(tài)分布后，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析或重復測量設(shè)計方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或百分率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者手術(shù)時間比較

A 組手術(shù)時間為（45.67±13.35）min，B 組為（45.70±15.70）min，C 組為（52.78±17.24）min，D組為（54.43±18.26）min，4 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=2.41，P=0.069）。

2.2 4組患者不同時點MAP和HR比較

4 組患者組內(nèi)比較，T1時點與T2時點MAP 和HR呈上升趨勢（P<0.05）。4 組患者組間比較，T0、T3和T4時點HR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1、T2時點HR比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T1、T2、T3和T4時點MAP 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；D組T1時點MAP和HR上升幅度明顯小于A 組（P<0.05），C 組MAP 上升幅度明顯小于A 組（P<0.05）；T2時點，C組和D組MAP和HR上升幅度明顯小于A組（P<0.05）。見表2。

表2 4組患者不同時點MAP和HR比較 （±s）Table 2 Comparison of MAP and HR at different time point in four groups （±s）

表2 4組患者不同時點MAP和HR比較 （±s）Table 2 Comparison of MAP and HR at different time point in four groups （±s）

注：1）與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；2）與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

組別MAP/mmHg A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）D組（n=30）F值P值HR/（次min）A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）D組（n=30）F值P值T0 94.31±11.79 96.84±12.14 91.24±8.65 92.61±10.27 1.50 0.219 64.80±9.15 66.47±9.10 61.88±5.84 62.53±8.52 1.95 0.125 T1 108.08±13.84 106.82±11.08 98.14±9.751）2）98.11±11.201）2）6.57 0.000 76.03±11.29 77.57±12.39 69.27±6.922）66.57±9.111）2）8.14 0.000 T2 115.16±12.58 113.02±10.09 105.35±8.811）2）100.43±11.601）2）11.84 0.000 87.40±9.91 84.23±12.27 74.47±8.281）2）70.60±9.591）2）18.46 0.000 T3 106.58±10.87 101.41±11.09 95.32±9.171）96.58±12.151）6.68 0.000 73.53±12.16 74.53±12.13 68.55±5.63 68.40±8.36 1.97 0.123 T4 103.06±12.06 98.26±10.82 94.11±9.791）95.09±11.301）4.01 0.009 73.17±11.17 73.37±11.97 68.40±6.33 68.90±8.23 1.53 0.212

2.3 4組患者蘇醒時間和拔管時間比較

4組患者蘇醒時間和拔管時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=3.58，P=0.016；F=3.03，P=0.032）；與A組比較，C組和D組蘇醒時間和拔管時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），B 組蘇醒時間和拔管時間明顯減少[（15.20±5.78）和（17.67±5.96）min]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 4組患者蘇醒時間和拔管時間比較 （min，±s）Table 3 Comparison of awakening time and extubation time in four groups （min，±s）

表3 4組患者蘇醒時間和拔管時間比較 （min，±s）Table 3 Comparison of awakening time and extubation time in four groups （min，±s）

注：?與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

組別A組（n=30）蘇醒時間21.00±8.21拔管時間23.03±8.24 B組（n=30）C組（n=30）D組（n=30）F值P值17.67±5.96?22.77±9.63 22.20±7.52 3.03 0.032 15.20±5.78?20.58±9.53 20.10±7.32 3.58 0.016

2.4 4組患者蘇醒期躁動情況比較

4組患者蘇醒期躁動情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.66，P=0.002）。A 組、B 組、C 組和D 組的躁動發(fā)生率分別為73.3%、36.7%、46.7% 和26.7%，B組和D組明顯低于A組（P<0.05），C組與其他3 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 4組患者蘇醒期躁動情況比較Table 4 Comparison of agitation during recovery in four groups

2.5 4組患者拔管期間嗆咳程度比較

4組患者拔管期間嗆咳程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（H=22.84，P=0.001）；與A 組比較，B 組、C組和D 組嗆咳程度均減輕，D 組嗆咳程度最輕，B 組次之（P<0.05）。見表5。

表5 4組患者嗆咳程度比較 例（%）Table 5 Comparison of the degree of choking cough in four groups n（%）

3 討論

臨床工作中，蘇醒期躁動較為常見，在成人中發(fā)生率約為4.7%～22.2%，在兒童中發(fā)生率約為10.0%～80.0%[5]。蘇醒期躁動主要表現(xiàn)為嗆咳反射和血流動力學劇烈波動，伴有無意識的肢體活動和言語、呻吟或哭喊，存在認知功能及定向行為障礙。全身麻醉蘇醒期躁動的機制尚不清楚，但有相關(guān)研究[6]提出：在麻醉蘇醒期間，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對麻醉藥物的清除速度不同，導致中樞神經(jīng)不同區(qū)域功能恢復具有差異性，如：聽覺和運動先恢復，認知功能隨后恢復，從而導致患者發(fā)生蘇醒期躁動。也有學者[7]提出，蘇醒期躁動的發(fā)生可能與吸入性麻醉藥“快進快出”的藥理作用有關(guān)。陳志勇等[8]研究表明，相比于七氟醚，地氟醚雖然使患者蘇醒更快，但躁動發(fā)生率明顯升高。誘發(fā)患者蘇醒期躁動的因素較多。其中，術(shù)后疼痛、氣管插管、導尿管刺激與蘇醒期躁動具有相關(guān)性[9]。

目前，腹部手術(shù)方式主要分為兩種：腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后疼痛較輕和恢復時間短等優(yōu)勢，但術(shù)后仍存在一定程度的疼痛，如：套管針傷口疼痛，腹腔傷口疼痛和腹膜刺激疼痛等[10]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，在進行腹腔鏡手術(shù)時，手術(shù)切口、殘留的二氧化碳和受損組織可產(chǎn)生引起繼發(fā)性炎癥的化學物質(zhì)和酶，這些物質(zhì)均可使患者于手術(shù)結(jié)束后感到疼痛。同時，在麻醉蘇醒期，由于麻醉效果逐漸減退，全身麻醉藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的抑制減弱，氣管導管對支氣管處的機械刺激導致機體交感腎上腺系統(tǒng)被激活，最終導致一些縮血管物質(zhì)被釋放，如：兒茶酚胺類物質(zhì)，進而引起患者血流動力學劇烈波動，誘發(fā)嗆咳、支氣管痙攣和喉痙攣等，不利于患者恢復[12]。因此，減輕術(shù)后疼痛，抑制拔管期間應激反應，避免蘇醒期躁動，提高患者舒適度和滿意度，已成為圍手術(shù)期麻醉的重點之一。

DEX 作為臨床常用的腎上腺素能受體激動劑，主要通過作用于藍斑核（locus coeruleus，LC）處的α2受體，抑制其突觸前膜處去甲腎上腺素的釋放，從而弱化LC 處神經(jīng)元的興奮性，抑制大腦覺醒狀態(tài)，促進腹外側(cè)視前區(qū)核釋放γ-氨基丁酸，從而起到鎮(zhèn)靜催眠的作用，且不會產(chǎn)生呼吸抑制[13-14]。有研究[15-16]表明，在耳鼻喉科或兒科手術(shù)中，予以適量的DEX，可以有效預防蘇醒過程中血壓和HR 的劇烈變化，減少拔管前后患者嗆咳和躁動的發(fā)生。

納布啡作為一種典型的阿片類受體激動-拮抗劑，在與μ、κ 和δ 受體進行不同程度的結(jié)合后，可以作用于κ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的效果，也能通過部分拮抗μ 受體，對抗阿片類藥物殘留的呼吸抑制。相較于純μ 受體激動劑，如：芬太尼和嗎啡等藥物，κ 受體主要分布于脊髓中，而納布啡通過作用于κ 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，減輕對呼吸和循環(huán)的抑制。除此以外，與純μ受體激動劑相比，納布啡不易發(fā)生皮膚瘙癢、惡心和嘔吐等不良反應，成癮性較低[4，17]。

本研究表明，在一般資料和手術(shù)時間方面，4組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；4 組患者T0時點MAP 和HR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1和T2時點MAP 和HR 均升高，T2時刻達到最高；C組和D組T1和T2時點MAP和HR升高幅度較A 組和B 組明顯減小，D 組T1和T2時點MAP 和HR 升高幅度最小。C 組MAP 和HR 的變化考慮為：DEX 作用于突觸前膜的α2受體，可減少去甲腎上腺素的釋放，從而產(chǎn)生抗交感神經(jīng)作用，并減少血液中縮血管物質(zhì)的釋放，最終緩解了拔管期間HR和MAP的波動，減輕應激反應[18]。D 組MAP 和HR 的變化表明：在予以DEX 的同時聯(lián)合納布啡，可進一步抑制交感神經(jīng)興奮，減輕應激反應，提供更佳的蘇醒過程。

相比于A 組，B 組和D 組躁動率明顯下降，表明：在麻醉蘇醒過程中給予患者一定的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，不僅能優(yōu)化蘇醒質(zhì)量，還可減少躁動的發(fā)生。同時，4 組患者中，D 組蘇醒期躁動率最低，提示：DEX 聯(lián)合納布啡可為麻醉蘇醒提供更加充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，提供更佳的蘇醒質(zhì)量。與A組相比，其余3組患者蘇醒期嗆咳程度均有所減輕，提示：納布啡和DEX 均可增加患者對氣管導管的耐受程度。有研究[2，19]報道，在麻醉蘇醒的過程中給予一定量的納布啡和DEX，可以減輕患者對氣管導管的應激反應，緩解血流動力學波動。與A組相比，B組的蘇醒時間和拔管時間明顯減少（P<0.05），這可能與納布啡拮抗μ受體，減少脊髓以上水平的鎮(zhèn)靜和呼吸抑制作用有關(guān)；而C組與D組的蘇醒時間和拔管時間未見明顯延長（P>0.05），表明：相比于丙泊酚和咪達唑侖等藥物，DEX 在維持一定鎮(zhèn)靜深度的同時，具有呼吸抑制不明顯和易喚醒的優(yōu)勢，誘導患者產(chǎn)生可喚醒、可配合的鎮(zhèn)靜效果，而非過度鎮(zhèn)靜，這一結(jié)果與康于慶等[20]結(jié)果相符。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前10 min，靜脈輸注DEX 0.4 μg/kg 聯(lián)合納布啡0.20 mg/kg，可緩解蘇醒期血流動力學波動，降低躁動發(fā)生率。值得臨床應用。