林棟雷,孫延
(1.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科,北京100039;2.三河?xùn)|杉醫(yī)院消化內(nèi)科,河北三河065200)
食管-胃底靜脈曲張出血(esophageal and gastric variceal bleeding,EGVB)是肝硬化常見的并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致嘔血、黑便和暈厥等,嚴(yán)重者可致休克、死亡,且隨著人們生活習(xí)慣和飲食的改變,其發(fā)病率呈上升趨勢,嚴(yán)重危害患者健康[1]。目前,內(nèi)鏡下套扎術(shù)是治療EGVB 的常用方法,具有良好的止血效果,但仍有部分患者術(shù)后再出血而導(dǎo)致療效欠佳。因此,如何更有效地防治再出血具有重要臨床意義[1-2]。有研究[3]顯示,聚桂醇是臨床上常用的硬化劑,已逐漸應(yīng)用于靜脈曲張的治療中,具有改善靜脈曲張的作用,但關(guān)于其對EGVB 內(nèi)鏡下套扎術(shù)后再出血的防治作用尚未明確。對此,本研究對EGVB 患者實施內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化術(shù),旨在探討其對再出血的防治作用,以為臨床提供參考?,F(xiàn)報道如下:
選取2018年9月-2020年9月解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心EGVB 患者120 例,依據(jù)手術(shù)方法不同分為套扎組(n=60)和套聚組(n=60)。套扎組中,男38 例,女22 例,年齡(50.90±8.58)歲;靜脈曲張中度44 例,重度16 例;Child-Pugh 分級A 級14 例,B 級28 例,C 級18 例;出血部位位于食管28 例,胃底12 例,食管-胃底20 例;出血(2.47±0.71)次。套聚組中,男34 例,女26 例;年齡(51.82±8.61)歲;靜脈曲張中度40 例,重度20 例;Child-Pugh 分級A 級16 例,B 級24 例,C 級20 例;出血部位位于食管26 例,胃底10 例,食管-胃底24 例;出血(2.28±0.73)次。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups
納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床癥狀、病史、影像學(xué)和胃鏡等檢查診斷為EGVB[4],且為肝硬化所致;②胃鏡證實有食道或胃底靜脈出血,且無其他上消化道出血;③年齡18~80 歲;④無精神病病史;⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①有手術(shù)禁忌證:血紅蛋白低于50 g/L,血漿凝血酶原時間延長>1.5倍對照等;②孕產(chǎn)婦或有惡性腫瘤者;③有心、肝和腎等功能不全者;④有聚桂醇過敏史。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心倫理委員會批準(zhǔn)。
兩組患者均給予輸液、吸氧、維持外周循環(huán)容量、降低門靜脈壓力、抑酸、止血、規(guī)范化肝硬化治療、心電監(jiān)護(hù)和血壓監(jiān)測等常規(guī)處理。
1.2.1 套聚組行內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化術(shù)。消毒鋪巾、麻醉,開放靜脈,監(jiān)測生命體征,經(jīng)口置入已安裝Cook套扎器的EPK-10002901電子胃鏡(廠家:日本潘泰克斯),了解病灶位置、大小、數(shù)量、病變程度和形態(tài)等,并依此制定合適的套扎術(shù)方案。通過套扎器持續(xù)負(fù)壓吸引曲張靜脈,待靜脈成紅色球狀時,釋放套扎環(huán),注氣,解除負(fù)壓,每處套扎1~3 環(huán),待套扎處轉(zhuǎn)為紫色,生理鹽水沖洗,確認(rèn)無活動性出血后,行聚桂醇硬化術(shù)。置入NM-200L-0423/A胃鏡注射針,在曲張靜脈周圍分多次、多點注射2.0 mL生理鹽水+2.0 mL聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20080445,規(guī)格:10.0 mL∶100 mg)+1.5 mL空氣的混合液,0.5~3.0 mL/點。
1.2.2 套扎組行內(nèi)鏡下套扎術(shù),不行聚桂醇硬化術(shù),其余同套聚組。
1.2.3 術(shù)后處理兩組患者術(shù)畢常規(guī)退出器械,當(dāng)天禁食,次日進(jìn)全流質(zhì)飲食,5 d后半流質(zhì)飲食。
比較兩組患者止血效果、死亡率、血紅蛋白水平、再出血及并發(fā)癥情況。
1.3.1 止血效果記錄及時止血時間。及時止血:術(shù)后X線顯示72 h內(nèi)食管中下段及胃近端3~5 cm 內(nèi)無曲張靜脈,活動性出血停止,無新的上消化道出血證據(jù),曲張靜脈程度由重度變?yōu)橹卸然蛑卸茸優(yōu)檩p度[5]。
1.3.2 死亡率記錄住院期間死亡情況。
1.3.3 血紅蛋白水平于術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d行血常規(guī),檢查血紅蛋白水平,試劑盒均購自上海通蔚生物科技有限公司。
1.3.4 再出血術(shù)后1、3和6個月復(fù)診,行X線或胃鏡檢查,記錄再出血情況。
1.3.5 近期并發(fā)癥觀察時間到患者出院為止,包括:吞咽困難、胸骨痛和發(fā)熱等。
選用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例(%)表示,行χ2檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組患者及時止血率和死亡率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);套聚組止血時間短于套扎組,兩組患者比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較Table 2 Comparison of surgical related situation between the two groups
兩組患者術(shù)前血紅蛋白水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后1 和3 d 血紅蛋白水平均高于術(shù)前,套聚組術(shù)后1 和3 d 血紅蛋白水平高于套扎組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平比較 (g/L,±s)Table 3 Comparison of hemoglobin levels between the two groups before and after surgery (g/L,±s)
表3 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平比較 (g/L,±s)Table 3 Comparison of hemoglobin levels between the two groups before and after surgery (g/L,±s)
注:?與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)
組別套扎組(n=60)術(shù)前60.82±6.25術(shù)后1 d 74.52±8.01?術(shù)后3 d 84.14±8.67?套聚組(n=60)t值P值91.75±9.85?4.49 0.000 60.24±6.05 0.52 0.606 83.17±8.96?5.58 0.000
套聚組再出血率低于套扎組,兩組患者比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者再出血率比較 例(%)Table 4 Comparison of rebleeding rate between the two groups n(%)
兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。
表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups n(%)
肝硬化所致的EGVB主要由門靜脈壓力異常增高所致,發(fā)病危急,病情復(fù)雜多變,出血量大,若不及時治療,可導(dǎo)致休克,嚴(yán)重者可致死亡[6-7]。內(nèi)鏡下套扎術(shù)是治療EGVB的常用方法之一,借助結(jié)扎的方式阻斷曲張靜脈的血流,不僅能起到止血的作用,還可使靜脈狹窄逐漸出現(xiàn)潰瘍和壞死,促使曲張靜脈消失,從而達(dá)到治療的目的[8-9]。
有研究[10-11]報道,內(nèi)鏡下套扎術(shù)不能降低EGVB的靜脈壓力,加之內(nèi)鏡器械刺激胃部,使套扎環(huán)不能準(zhǔn)確有效地套扎曲張靜脈,術(shù)后易出現(xiàn)套扎環(huán)脫落而導(dǎo)致再出血,嚴(yán)重影響療效。還有研究[12-13]報道,聚桂醇在靜脈曲張治療中,會損傷血管內(nèi)皮,同時促進(jìn)血栓形成,使曲張靜脈閉塞并阻礙其血液循環(huán),從而導(dǎo)致曲張靜脈硬化并逐漸壞死和消失,起到治療的作用。
本研究顯示,兩組患者及時止血率和死亡率無差異,套聚組止血時間短于套扎組,兩組患者術(shù)后1和3 d血紅蛋白水平高于術(shù)前,套聚組術(shù)后1和3 d血紅蛋白水平高于套扎組,表明:在內(nèi)鏡下套扎術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合聚桂醇硬化術(shù),及時止血效果較好,死亡率沒有增加,但其具有更快的止血速度,有利于恢復(fù)血紅蛋白水平。這與既往研究[14]報道的胃鏡下聚桂醇注射聯(lián)合套扎術(shù)可改善肝硬化食管胃底靜脈曲張的結(jié)論相似。內(nèi)鏡下套扎術(shù)能夠通過套扎環(huán)有效結(jié)扎,阻斷曲張靜脈的血流,而聯(lián)合聚桂醇能夠損傷曲張靜脈血管內(nèi)皮,促進(jìn)血栓形成,阻斷曲張靜脈血液循環(huán),進(jìn)一步促使曲張靜脈壞死和消失,加速止血,從而更快地恢復(fù)患者血紅蛋白水平。同時,本研究還發(fā)現(xiàn):套聚組再出血率低于套扎組,表明:內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化術(shù)可提高EGVB 患者再出血的防治作用[15-16]。本研究使用內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化術(shù),能通過損傷血管內(nèi)皮促進(jìn)血栓形成,使曲張靜脈閉塞,阻斷曲張靜脈的血液循環(huán),尤其是能夠促使曲張靜脈無菌性變性和壞死,進(jìn)一步促進(jìn)了曲張靜脈消失,產(chǎn)生了療效疊加的作用,從而有效防治患者再出血的發(fā)生。此外,本研究發(fā)現(xiàn):套扎組和套聚組并發(fā)癥發(fā)生率無差異,表明:內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化術(shù)治療EGVB的安全性較好??紤]原因為:內(nèi)鏡具有可多角度旋轉(zhuǎn)及高清晰度的鏡頭,方便術(shù)者清晰和準(zhǔn)確地評估病情,且本研究在聚桂醇注射時,注意避免牽拉或針刺非注射點,減少了術(shù)區(qū)周圍組織不必要的損傷,故不會增加患者吞咽困難、胸骨痛和發(fā)熱等發(fā)生率。
綜上所述,內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化術(shù)治療EGVB,具有更快的止血速度,有利于恢復(fù)血紅蛋白水平,對再出血的防治作用更強,安全性好,值得臨床推廣。