林棟雷，孫延

（1.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，北京100039；2.三河?xùn)|杉醫(yī)院消化內(nèi)科，河北三河065200）

食管-胃底靜脈曲張出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致嘔血、黑便和暈厥等，嚴(yán)重者可致休克、死亡，且隨著人們生活習(xí)慣和飲食的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害患者健康[1]。目前，內(nèi)鏡下套扎術(shù)是治療EGVB 的常用方法，具有良好的止血效果，但仍有部分患者術(shù)后再出血而導(dǎo)致療效欠佳。因此，如何更有效地防治再出血具有重要臨床意義[1-2]。有研究[3]顯示，聚桂醇是臨床上常用的硬化劑，已逐漸應(yīng)用于靜脈曲張的治療中，具有改善靜脈曲張的作用，但關(guān)于其對(duì)EGVB 內(nèi)鏡下套扎術(shù)后再出血的防治作用尚未明確。對(duì)此，本研究對(duì)EGVB 患者實(shí)施內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化術(shù)，旨在探討其對(duì)再出血的防治作用，以為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月－2020年9月解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心EGVB 患者120 例，依據(jù)手術(shù)方法不同分為套扎組（n=60）和套聚組（n=60）。套扎組中，男38 例，女22 例，年齡（50.90±8.58）歲；靜脈曲張中度44 例，重度16 例；Child-Pugh 分級(jí)A 級(jí)14 例，B 級(jí)28 例，C 級(jí)18 例；出血部位位于食管28 例，胃底12 例，食管-胃底20 例；出血（2.47±0.71）次。套聚組中，男34 例，女26 例；年齡（51.82±8.61）歲；靜脈曲張中度40 例，重度20 例；Child-Pugh 分級(jí)A 級(jí)16 例，B 級(jí)24 例，C 級(jí)20 例；出血部位位于食管26 例，胃底10 例，食管-胃底24 例；出血（2.28±0.73）次。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、病史、影像學(xué)和胃鏡等檢查診斷為EGVB[4]，且為肝硬化所致；②胃鏡證實(shí)有食道或胃底靜脈出血，且無(wú)其他上消化道出血；③年齡18～80 歲；④無(wú)精神病病史；⑤簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證：血紅蛋白低于50 g/L，血漿凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)>1.5倍對(duì)照等；②孕產(chǎn)婦或有惡性腫瘤者；③有心、肝和腎等功能不全者；④有聚桂醇過(guò)敏史。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均給予輸液、吸氧、維持外周循環(huán)容量、降低門(mén)靜脈壓力、抑酸、止血、規(guī)范化肝硬化治療、心電監(jiān)護(hù)和血壓監(jiān)測(cè)等常規(guī)處理。

1.2.1 套聚組行內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化術(shù)。消毒鋪巾、麻醉，開(kāi)放靜脈，監(jiān)測(cè)生命體征，經(jīng)口置入已安裝Cook套扎器的EPK-10002901電子胃鏡（廠家：日本潘泰克斯），了解病灶位置、大小、數(shù)量、病變程度和形態(tài)等，并依此制定合適的套扎術(shù)方案。通過(guò)套扎器持續(xù)負(fù)壓吸引曲張靜脈，待靜脈成紅色球狀時(shí)，釋放套扎環(huán)，注氣，解除負(fù)壓，每處套扎1～3 環(huán)，待套扎處轉(zhuǎn)為紫色，生理鹽水沖洗，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，行聚桂醇硬化術(shù)。置入NM-200L-0423/A胃鏡注射針，在曲張靜脈周?chē)侄啻?、多點(diǎn)注射2.0 mL生理鹽水+2.0 mL聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080445，規(guī)格：10.0 mL∶100 mg）+1.5 mL空氣的混合液，0.5～3.0 mL/點(diǎn)。

1.2.2 套扎組行內(nèi)鏡下套扎術(shù)，不行聚桂醇硬化術(shù)，其余同套聚組。

1.2.3 術(shù)后處理兩組患者術(shù)畢常規(guī)退出器械，當(dāng)天禁食，次日進(jìn)全流質(zhì)飲食，5 d后半流質(zhì)飲食。

1.3 指標(biāo)觀察

比較兩組患者止血效果、死亡率、血紅蛋白水平、再出血及并發(fā)癥情況。

1.3.1 止血效果記錄及時(shí)止血時(shí)間。及時(shí)止血：術(shù)后X線顯示72 h內(nèi)食管中下段及胃近端3～5 cm 內(nèi)無(wú)曲張靜脈，活動(dòng)性出血停止，無(wú)新的上消化道出血證據(jù)，曲張靜脈程度由重度變?yōu)橹卸然蛑卸茸優(yōu)檩p度[5]。

1.3.2 死亡率記錄住院期間死亡情況。

1.3.3 血紅蛋白水平于術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d行血常規(guī)，檢查血紅蛋白水平，試劑盒均購(gòu)自上海通蔚生物科技有限公司。

1.3.4 再出血術(shù)后1、3和6個(gè)月復(fù)診，行X線或胃鏡檢查，記錄再出血情況。

1.3.5 近期并發(fā)癥觀察時(shí)間到患者出院為止，包括：吞咽困難、胸骨痛和發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患者及時(shí)止血率和死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；套聚組止血時(shí)間短于套扎組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較Table 2 Comparison of surgical related situation between the two groups

2.2 兩組血紅蛋白水平比較

兩組患者術(shù)前血紅蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后1 和3 d 血紅蛋白水平均高于術(shù)前，套聚組術(shù)后1 和3 d 血紅蛋白水平高于套扎組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平比較 （g/L，±s）Table 3 Comparison of hemoglobin levels between the two groups before and after surgery （g/L，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平比較 （g/L，±s）Table 3 Comparison of hemoglobin levels between the two groups before and after surgery （g/L，±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別套扎組（n=60）術(shù)前60.82±6.25術(shù)后1 d 74.52±8.01?術(shù)后3 d 84.14±8.67?套聚組（n=60）t值P值91.75±9.85?4.49 0.000 60.24±6.05 0.52 0.606 83.17±8.96?5.58 0.000

2.3 兩組患者再出血率比較

套聚組再出血率低于套扎組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者再出血率比較 例（%）Table 4 Comparison of rebleeding rate between the two groups n（%）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

3 討論

肝硬化所致的EGVB主要由門(mén)靜脈壓力異常增高所致，發(fā)病危急，病情復(fù)雜多變，出血量大，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致休克，嚴(yán)重者可致死亡[6-7]。內(nèi)鏡下套扎術(shù)是治療EGVB的常用方法之一，借助結(jié)扎的方式阻斷曲張靜脈的血流，不僅能起到止血的作用，還可使靜脈狹窄逐漸出現(xiàn)潰瘍和壞死，促使曲張靜脈消失，從而達(dá)到治療的目的[8-9]。

有研究[10-11]報(bào)道，內(nèi)鏡下套扎術(shù)不能降低EGVB的靜脈壓力，加之內(nèi)鏡器械刺激胃部，使套扎環(huán)不能準(zhǔn)確有效地套扎曲張靜脈，術(shù)后易出現(xiàn)套扎環(huán)脫落而導(dǎo)致再出血，嚴(yán)重影響療效。還有研究[12-13]報(bào)道，聚桂醇在靜脈曲張治療中，會(huì)損傷血管內(nèi)皮，同時(shí)促進(jìn)血栓形成，使曲張靜脈閉塞并阻礙其血液循環(huán)，從而導(dǎo)致曲張靜脈硬化并逐漸壞死和消失，起到治療的作用。

本研究顯示，兩組患者及時(shí)止血率和死亡率無(wú)差異，套聚組止血時(shí)間短于套扎組，兩組患者術(shù)后1和3 d血紅蛋白水平高于術(shù)前，套聚組術(shù)后1和3 d血紅蛋白水平高于套扎組，表明：在內(nèi)鏡下套扎術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合聚桂醇硬化術(shù)，及時(shí)止血效果較好，死亡率沒(méi)有增加，但其具有更快的止血速度，有利于恢復(fù)血紅蛋白水平。這與既往研究[14]報(bào)道的胃鏡下聚桂醇注射聯(lián)合套扎術(shù)可改善肝硬化食管胃底靜脈曲張的結(jié)論相似。內(nèi)鏡下套扎術(shù)能夠通過(guò)套扎環(huán)有效結(jié)扎，阻斷曲張靜脈的血流，而聯(lián)合聚桂醇能夠損傷曲張靜脈血管內(nèi)皮，促進(jìn)血栓形成，阻斷曲張靜脈血液循環(huán)，進(jìn)一步促使曲張靜脈壞死和消失，加速止血，從而更快地恢復(fù)患者血紅蛋白水平。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)：套聚組再出血率低于套扎組，表明：內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化術(shù)可提高EGVB 患者再出血的防治作用[15-16]。本研究使用內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化術(shù)，能通過(guò)損傷血管內(nèi)皮促進(jìn)血栓形成，使曲張靜脈閉塞，阻斷曲張靜脈的血液循環(huán)，尤其是能夠促使曲張靜脈無(wú)菌性變性和壞死，進(jìn)一步促進(jìn)了曲張靜脈消失，產(chǎn)生了療效疊加的作用，從而有效防治患者再出血的發(fā)生。此外，本研究發(fā)現(xiàn)：套扎組和套聚組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異，表明：內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化術(shù)治療EGVB的安全性較好。考慮原因?yàn)椋簝?nèi)鏡具有可多角度旋轉(zhuǎn)及高清晰度的鏡頭，方便術(shù)者清晰和準(zhǔn)確地評(píng)估病情，且本研究在聚桂醇注射時(shí)，注意避免牽拉或針刺非注射點(diǎn)，減少了術(shù)區(qū)周?chē)M織不必要的損傷，故不會(huì)增加患者吞咽困難、胸骨痛和發(fā)熱等發(fā)生率。

綜上所述，內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化術(shù)治療EGVB，具有更快的止血速度，有利于恢復(fù)血紅蛋白水平，對(duì)再出血的防治作用更強(qiáng)，安全性好，值得臨床推廣。