李生華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧市 530021)

【提要】 以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)(CBL)-多媒體-模擬人聯(lián)合的教學(xué)模式可借助多媒體還原特定的臨床場(chǎng)景，再根據(jù)特定的場(chǎng)景在模擬人身上進(jìn)行一系列的教學(xué)、練習(xí)及操作，后續(xù)還可根據(jù)模擬人的“反饋”制訂下一步治療方案，有利于醫(yī)學(xué)生將臨床場(chǎng)景與基礎(chǔ)練習(xí)充分結(jié)合，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)外科學(xué)知識(shí)的積極性，提高其外科操作技能，同時(shí)還可以更好地理解疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，對(duì)提升外科學(xué)教學(xué)質(zhì)量有一定作用。

外科學(xué)是醫(yī)學(xué)生最重要的學(xué)習(xí)內(nèi)容之一，為醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)生涯的基石，具有非常強(qiáng)的實(shí)踐性與專業(yè)性。臨床教學(xué)是幫助醫(yī)學(xué)生將實(shí)踐技能與理論知識(shí)相結(jié)合的重要途徑，因此在外科學(xué)的教學(xué)工作中選擇適宜、科學(xué)的教學(xué)方法促進(jìn)醫(yī)學(xué)生高效、扎實(shí)地學(xué)習(xí)成為外科學(xué)臨床教學(xué)工作者需要著重思考的問題。

以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)(case-based learning, CBL)模式是以自學(xué)與分組交流討論為手段的學(xué)習(xí)模式，能夠很好地融入臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，但也存在難以把握教學(xué)重點(diǎn)、學(xué)生討論問題過于分散、注意力不易集中等問題[1]。尤其是對(duì)于外科學(xué)而言，CBL模式缺少具象化的概念與實(shí)踐操作，學(xué)生僅靠課堂學(xué)習(xí)無法真正領(lǐng)會(huì)外科學(xué)教學(xué)的內(nèi)容?，F(xiàn)如今多媒體技術(shù)已經(jīng)充分地融入課堂教學(xué)活動(dòng)中，尤其是在外科學(xué)的教學(xué)中，其可讓醫(yī)學(xué)生直觀地了解解剖結(jié)構(gòu)及操作流程。但多媒體技術(shù)僅限于讓學(xué)生進(jìn)行觀摩與學(xué)習(xí)，對(duì)于外科學(xué)的學(xué)習(xí)而言，最重要的動(dòng)手操作過程無法在多媒體上進(jìn)行[2]，需配合模擬人等模式進(jìn)行教學(xué)，但目前關(guān)于這方面的研究較少。本文探討CBL-多媒體-模擬人聯(lián)合模式在外科學(xué)教學(xué)工作中的應(yīng)用效果，以期為外科學(xué)的臨床教學(xué)提供新思路。

1 模擬人輔助CBL模式在外科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的不足

1.1 傳統(tǒng)CBL模式 CBL模式是以學(xué)生為主體的探索式教學(xué)方法，該模式通過讓醫(yī)學(xué)生在課堂上圍繞臨床案例設(shè)計(jì)的相關(guān)問題進(jìn)行主動(dòng)討論來培養(yǎng)其獨(dú)立思考的能力，從而更好地激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高其課堂內(nèi)外的學(xué)習(xí)積極性。CBL模式通過問題-假設(shè)-推理-驗(yàn)證-總結(jié)的教學(xué)程序打破了學(xué)科間的界限，利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，使其自主地發(fā)現(xiàn)問題，并提高其提出問題及解決問題的能力。CBL模式對(duì)于臨床外科專業(yè)的醫(yī)學(xué)生有較好的培養(yǎng)效果。CBL教學(xué)模式在促進(jìn)醫(yī)學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識(shí)、操作內(nèi)容及理論內(nèi)容等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，且學(xué)生滿意度也較高，同時(shí)其可以從多個(gè)方面提高學(xué)生的綜合素質(zhì)[3]。然而傳統(tǒng)的CBL模式也存在明顯不足：(1)自學(xué)與分組探討取代知識(shí)授課，部分學(xué)生無法充分理解抽象的理論知識(shí)與概念；(2)師資耗費(fèi)較多，教學(xué)成本與教師工作量顯著增加；(3)教師更多的是針對(duì)具體病例提出診療方案，而在培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生自主思考能力及根據(jù)患者實(shí)際情況擬訂治療或手術(shù)方案方面較為薄弱，這不利于提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能。因而，有必要改進(jìn)傳統(tǒng)的CBL模式，以提高其在外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1.2 模擬人輔助CBL模式 為了改進(jìn)傳統(tǒng)CBL模式存在的問題，我們?cè)趥鹘y(tǒng)的CBL教學(xué)模式中引入模擬人。模擬人輔助CBL模式可以讓醫(yī)學(xué)生在自主探討正常生理解剖相關(guān)知識(shí)、探索生理與病理機(jī)制的同時(shí)，體驗(yàn)正常體征與異常體征，有利于其理解與記憶外科學(xué)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，對(duì)以后臨床實(shí)習(xí)中可能需要的知識(shí)、技能有充分的體驗(yàn)感，從而提高學(xué)習(xí)效率。此外，臨床病例與模擬人相結(jié)合能夠更好地呈現(xiàn)臨床場(chǎng)景，將臨床實(shí)際與理論知識(shí)更好地結(jié)合起來，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。癥狀體征及病史是外科學(xué)中十分重要的內(nèi)容，但近年來醫(yī)患關(guān)系趨于緊張，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生直接在患者身上進(jìn)行實(shí)踐或會(huì)加劇這種緊張趨勢(shì)，而使用模擬人可以最大限度地還原臨床場(chǎng)景，擺脫上述困境。在提升醫(yī)學(xué)生臨床思維能力方面，模擬人輔助CBL模式不僅可以模擬臨床場(chǎng)景，還可以通過臨床案例設(shè)計(jì)相關(guān)問題，促使醫(yī)學(xué)生主動(dòng)查閱文獻(xiàn)資料、自行展開討論，從而提高其提出問題、解決問題的能力，使其逐漸建立起縝密的臨床思維。在CBL中應(yīng)用模擬人可以充分發(fā)揮模擬人輔助教學(xué)的作用，如教師在指導(dǎo)學(xué)生使用模擬人時(shí)要經(jīng)常跳出臨床案例的“劇本”限制，給學(xué)生制造各種情理之中的“麻煩”，增強(qiáng)學(xué)生的應(yīng)變能力[4]。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入手術(shù)室實(shí)習(xí)前通過模擬人體驗(yàn)各種疾病的臨床癥狀及表現(xiàn)、開展模擬手術(shù)技能培訓(xùn)，可有效提高其動(dòng)手操作能力，使其較快適應(yīng)手術(shù)室的工作，彌補(bǔ)由于醫(yī)療環(huán)境因素造成的知識(shí)缺陷。有研究顯示，將模擬人輔助CBL模式應(yīng)用于外科學(xué)的教學(xué)中，可以充分模擬手術(shù)室環(huán)境及氛圍，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生無菌觀念和促使其了解手術(shù)室工作流程的目標(biāo)[5]。

雖然模擬人對(duì)于手術(shù)時(shí)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、熟悉流程、適應(yīng)環(huán)境等有一定的作用，但對(duì)于外科主刀醫(yī)生來說，手術(shù)過程是否順利取決于對(duì)細(xì)節(jié)的精準(zhǔn)把握，而這正是模擬人輔助教學(xué)的盲區(qū)。因此教師要注重通過一系列的手段彌補(bǔ)該盲區(qū)，提升學(xué)生的動(dòng)手能力和細(xì)節(jié)處理能力。例如，教師可在教學(xué)過程中預(yù)先設(shè)置問題，引導(dǎo)學(xué)生探索、發(fā)現(xiàn)問題并提出解決方法；在模擬人身上對(duì)學(xué)生進(jìn)行全流程手術(shù)訓(xùn)練，在關(guān)鍵環(huán)節(jié)或經(jīng)常被忽視的細(xì)節(jié)對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)或提醒，如行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)時(shí)，指導(dǎo)學(xué)生如何規(guī)范地在腹腔鏡下定位闌尾位置，教學(xué)過程中對(duì)學(xué)生進(jìn)行提問以加深其印象。

2 模擬人輔助多媒體技術(shù)在外科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的不足

2.1 傳統(tǒng)多媒體教學(xué) 醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累的過程，醫(yī)學(xué)生需要經(jīng)過攀爬陡峭的手術(shù)學(xué)習(xí)曲線才能逐步成長為能夠勝任崗位的醫(yī)務(wù)工作者。醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯往往生澀、抽象，利用多媒體教學(xué)設(shè)備以圖片或視頻的形式開展教學(xué)，能夠使晦澀難懂的外科學(xué)知識(shí)更直觀地展現(xiàn)出來，方便學(xué)生理解和記憶。多媒體教學(xué)是當(dāng)下教育界的寵兒，多媒體模擬人受到廣大醫(yī)學(xué)師生的喜愛。在多媒體模擬臺(tái)上，人體的每一塊肌肉甚至每一根血管都能被清晰地呈現(xiàn)。教師要充分利用各種模擬系統(tǒng)，鼓勵(lì)學(xué)生課前課后多接觸、多熟悉相關(guān)知識(shí)，為將來的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。雖然傳統(tǒng)多媒體教學(xué)能將臨床手術(shù)以圖片或視頻的形式展示給醫(yī)學(xué)生，并且能夠靈活簡便地展示相似病變間的內(nèi)在聯(lián)系，但多媒體與臨床實(shí)踐仍存在差異，并且學(xué)生面對(duì)多媒體時(shí)遠(yuǎn)不如接觸臨床患者的體驗(yàn)感強(qiáng)烈，因而傳統(tǒng)的多媒體教學(xué)方式亟待改進(jìn)，以滿足外科學(xué)教學(xué)的要求。

2.2 模擬人輔助多媒體教學(xué) 使用模擬人輔助多媒體教學(xué)可以讓醫(yī)學(xué)生反復(fù)多次地進(jìn)行訓(xùn)練，彌補(bǔ)臨床教學(xué)資源的不足。動(dòng)手能力在外科學(xué)的教學(xué)中十分重要，教師可以實(shí)時(shí)指導(dǎo)學(xué)生在模擬人上練習(xí)外科手術(shù)中的常見操作，讓學(xué)生達(dá)到熟能生巧的水平，最大限度地減少醫(yī)學(xué)生利用患者練習(xí)的時(shí)間，平緩?fù)饪剖中g(shù)的學(xué)習(xí)曲線，為外科醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后盡早熟悉各類手術(shù)操作打下良好基礎(chǔ)。教師使用模擬人引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)各種異常體征，可以促進(jìn)學(xué)生了解及掌握異常體征出現(xiàn)的原因及解決方法，在模擬人身上預(yù)先練習(xí)，有利于今后在臨床實(shí)踐中對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)做到全面而徹底，而這是僅僅提供影像的多媒體教學(xué)無法完成的重要內(nèi)容。此外，模擬人還配備有相應(yīng)的考試軟件，可以解決醫(yī)學(xué)生臨床技能考核的問題，其可在激勵(lì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí)聯(lián)系外科操作，從而掌握外科基本功，為以后的醫(yī)學(xué)生涯打下良好基礎(chǔ)。但模擬人輔助多媒體教學(xué)也存在一定的不足之處，如醫(yī)學(xué)生在模擬人身上只是單純地練習(xí)基本操作，對(duì)操作的適應(yīng)證及禁忌證等無法明確，也較難進(jìn)行實(shí)踐操作，不能完全滿足臨床教學(xué)的需求。

3 CBL-多媒體-模擬人聯(lián)合模式在外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果

3.1 提高學(xué)生對(duì)外科學(xué)教學(xué)內(nèi)容的認(rèn)知 通過對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展的模擬，創(chuàng)建真實(shí)的臨床環(huán)境，可以讓學(xué)生直接體會(huì)外科學(xué)中不易理解的重點(diǎn)和難點(diǎn)。外科學(xué)教學(xué)中教師可以借助模擬人使學(xué)生熟悉操作方法、操作步驟和節(jié)奏，以提升其細(xì)節(jié)把控能力、學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)效率。這樣既能提高課堂的互動(dòng)性、實(shí)用性與趣味性，也能豐富教學(xué)手段和教學(xué)方法，將臨床實(shí)踐與基礎(chǔ)理論有機(jī)地結(jié)合起來，充分地彌補(bǔ)應(yīng)用單一教學(xué)法時(shí)教師單純地對(duì)知識(shí)進(jìn)行講解導(dǎo)致學(xué)生領(lǐng)悟不足、課后復(fù)習(xí)理解不透的缺點(diǎn)，為學(xué)生更好地學(xué)習(xí)外科學(xué)創(chuàng)造有利條件。CBL-多媒體-模擬人聯(lián)合模式不僅能夠形象、生動(dòng)、直觀地加深醫(yī)學(xué)生對(duì)實(shí)際操作的感性認(rèn)知和對(duì)系統(tǒng)理論的深刻理解，還能提高教師的教學(xué)效率及教學(xué)效果。此外，醫(yī)學(xué)模擬人可以重復(fù)使用和反復(fù)操作，可以根據(jù)教學(xué)效果及學(xué)生需求隨時(shí)重新操作或停止，教師可以不受限制地跟進(jìn)學(xué)習(xí)進(jìn)度并隨時(shí)講解，使醫(yī)學(xué)生對(duì)操作方法和過程有更深刻的理解。CBL-多媒體-模擬人聯(lián)合模式從根本上改變了過去學(xué)生只看不想、只聽不做的填鴨式學(xué)習(xí)的局面，將學(xué)生置于教學(xué)過程的主導(dǎo)位置，而教師則作為啟發(fā)者與引導(dǎo)者。一體化的教學(xué)模式能夠讓既往抽象、難以理解的理論知識(shí)具象化，讓原來難以進(jìn)行的訓(xùn)練常態(tài)化，讓原來難以進(jìn)入的臨床實(shí)踐場(chǎng)景常態(tài)化[6]。因此，CBL-多媒體-模擬人聯(lián)合模式可以提高學(xué)生對(duì)外科學(xué)內(nèi)容的認(rèn)知。

3.2 促進(jìn)學(xué)生對(duì)外科學(xué)內(nèi)容的應(yīng)用 CBL-多媒體-模擬人聯(lián)合的三位一體教學(xué)模式可以借助多媒體還原特定的臨床場(chǎng)景，再根據(jù)特定的場(chǎng)景在模擬人身上進(jìn)行一系列的教學(xué)、練習(xí)及操作，后續(xù)還可根據(jù)模擬人的“反饋”制訂下一步治療方案。這種交互式的學(xué)習(xí)可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)外科學(xué)的積極性，將臨床場(chǎng)景與基礎(chǔ)練習(xí)充分結(jié)合，在提高操作技能的同時(shí)還可以更好地理解疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，提高其將理論與實(shí)際相結(jié)合的能力，有利于學(xué)生夯實(shí)基礎(chǔ)、獨(dú)立思考、活學(xué)活用課堂知識(shí)，還可以提高其溝通能力，增強(qiáng)學(xué)習(xí)信心。目前聯(lián)合教學(xué)的方式已逐步進(jìn)入教學(xué)活動(dòng)中，其可以全面有機(jī)地將學(xué)生學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床決策與診療操作結(jié)合起來，還可以訓(xùn)練學(xué)生在面對(duì)不同場(chǎng)景時(shí)的反應(yīng)能力，如使用多媒體建立車禍及外傷患者場(chǎng)景，使學(xué)生提前演練在保證自身安全的前提下，如何在危險(xiǎn)環(huán)境中對(duì)不同危重程度患者進(jìn)行分類救治。上述一體化的CBL-多媒體-模擬人聯(lián)合模式使得整個(gè)教學(xué)流程嚴(yán)密銜接，并且可以自由切換不同的應(yīng)用場(chǎng)景，有利于提高教學(xué)完成度[7]，促進(jìn)學(xué)生熟練應(yīng)用外科學(xué)知識(shí)。

3.3 提高學(xué)生對(duì)外科學(xué)教學(xué)內(nèi)容的自主學(xué)習(xí)能力 與單獨(dú)使用某一種方式相比，采用CBL-多媒體-模擬人聯(lián)合模式進(jìn)行教學(xué)更能激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)外科學(xué)的興趣，同時(shí)也能讓學(xué)生對(duì)各個(gè)生理病理過程有完整、具象化的概念。三位一體的教學(xué)模式能讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中從抽象進(jìn)入具體，再從具體轉(zhuǎn)回抽象，最大限度地減少學(xué)生理解上的困難。既往研究表明，相對(duì)于單一教學(xué)模式，多元化的教學(xué)模式更能提高學(xué)生的自學(xué)能力及學(xué)習(xí)效率，鍛煉其溝通能力與口頭表達(dá)能力，最重要的是能夠更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促使其自主地學(xué)習(xí)課堂知識(shí)，彌補(bǔ)填鴨式教學(xué)方式的不足。此外，CBL-多媒體-模擬人聯(lián)合模式也能保證學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識(shí)的系統(tǒng)性。利用網(wǎng)絡(luò)、文獻(xiàn)檢索結(jié)合理論課內(nèi)容的方式對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行整合、梳理，以小組為單位對(duì)外科操作的流程及細(xì)節(jié)進(jìn)行交流和討論，可以達(dá)到取長補(bǔ)短、提高自主學(xué)習(xí)能力的教學(xué)目標(biāo)及效果。

4 小 結(jié)

綜上，CBL-多媒體-模擬人聯(lián)合的教學(xué)模式可以提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力與教學(xué)質(zhì)量，有較高的外科學(xué)教學(xué)完成度，但其對(duì)外科學(xué)教學(xué)者也提出了更高的要求。一方面，教學(xué)者需要對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行充分準(zhǔn)備；另一方面，教學(xué)者需要了解并掌握相關(guān)知識(shí)，開拓知識(shí)面，對(duì)學(xué)生可能提出的問題進(jìn)行準(zhǔn)備，并且教學(xué)所選場(chǎng)景與病例，以及提出的問題、要求的操作等都應(yīng)有啟迪性且難易適中，能夠覆蓋80%要求掌握的理論知識(shí)與技能操作。因此，在教學(xué)過程中要求外科學(xué)教師有敏銳的觀察力、良好的整體協(xié)調(diào)能力及宏觀把控能力，可以對(duì)教學(xué)過程中出現(xiàn)的偏差進(jìn)行及時(shí)糾正，真正做到教學(xué)相長。此外，外科學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)要以使其能成為一名合格的外科醫(yī)生為目標(biāo)，而外科醫(yī)生不但要熟知患者術(shù)前的病情、預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且要能夠熟練處理患者術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，如大型外科手術(shù)后患者易出現(xiàn)水鈉比例失衡導(dǎo)致器官衰竭，部分泌尿外科手術(shù)易導(dǎo)致內(nèi)部創(chuàng)口感染等。針對(duì)上述情況，需要在臨床醫(yī)學(xué)教育階段培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的整體觀和局部觀，使其掌握患者外科手術(shù)前、中、后的各種情況，從而能夠在手術(shù)出現(xiàn)變故時(shí)及時(shí)作出反應(yīng)，避免患者病情惡化。這些都要求教師注重培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)處理“意外事故”的應(yīng)變能力。而單純的CBL或多媒體教學(xué)均存在各自的缺點(diǎn)，CBL-多媒體-模擬人聯(lián)合的教學(xué)模式可為醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)打下良好的基礎(chǔ)，但其也有一定局限性，例如日常訓(xùn)練的內(nèi)容不能完全模擬臨床實(shí)踐中出現(xiàn)的各種變化。因此，CBL-多媒體-模擬人聯(lián)合的教學(xué)模式在外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用具有廣闊前景，但在未來還需要增加模擬臨床實(shí)踐變化的內(nèi)容。