張 瑜 周龍清 王 佳 喻國(guó)凍

(1 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬貴州省腫瘤醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，貴州省貴陽(yáng)市 550001；2 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，貴州省貴陽(yáng)市 550004)

聲帶息肉是指發(fā)生于聲帶的息肉，是耳鼻咽喉科常見的良性疾病之一，其多因長(zhǎng)期用嗓不當(dāng)或者急慢性炎癥遷延不愈所致[1]。聲帶息肉是引起聲音嘶啞的重要病因，近年來隨著纖維喉鏡的普及，以及人民群眾自我保健意識(shí)的增強(qiáng)，聲帶息肉的檢出人數(shù)逐年增加。全麻下經(jīng)支撐喉鏡聲帶息肉切除術(shù)是臨床治療該病的常用手術(shù)方式之一，其具有術(shù)野清晰、術(shù)區(qū)定位準(zhǔn)確、術(shù)中操作精細(xì)化并能盡可能避免損傷聲帶肌層等優(yōu)勢(shì)[2]。但手術(shù)過程中可能出現(xiàn)聲門暴露困難等情況影響手術(shù)的順利進(jìn)行，術(shù)后也不可避免地出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。本研究回顧性分析246例聲帶息肉患者的手術(shù)情況，探討全麻支撐喉鏡下手術(shù)治療聲帶息肉的療效，并分析降低并發(fā)癥發(fā)生率的改進(jìn)措施，以為該病的臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年8月至2020年8月收治的246例聲帶息肉患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)纖維鼻咽喉鏡檢查確診為聲帶息肉；(2)術(shù)前無聲帶息肉治療史；(3)未合并其他口咽部疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)咽喉部惡性病變者；(2)心肝腎功能不全者；(3)精神失常、溝通障礙者。其中男130例，女116例；年齡19～65(43.38±20.47)歲；雙側(cè)聲帶息肉147例，單側(cè)聲帶息肉93例，前聯(lián)合巨大息肉6例；病程0.3～5.8(2.96±0.60)年。入選患者均有喉部疼痛或不適、聲音嘶啞癥狀，且均存在程度不一的咽異物感。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者行全麻支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)治療。具體步驟如下：患者平臥于手術(shù)床，實(shí)施氣管插管，待全身麻醉生效后，適當(dāng)墊肩、頭部后仰，常規(guī)消毒、鋪巾，門齒覆蓋無菌方紗予以保護(hù)。經(jīng)口腔將支撐喉鏡置入下咽部位，于麻醉管管道上方將會(huì)厭向前滑后挑起，完全暴露聲門區(qū)后通過支撐架將喉鏡固定在護(hù)胸板上，根據(jù)術(shù)者視野進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，保證操作時(shí)術(shù)區(qū)視野清晰。然后使用顯微喉鉗將較大病變組織前份鉗夾住并向中線牽引，在病變組織基底部位使用喉黏膜刀切開基底黏膜，掀起黏膜瓣后采用喉鉗將病變組織徹底鉗取，大息肉分多次切除后鉗取。息肉切除完成后，選擇腎上腺素與生理鹽水(1 ∶10)浸濕的棉球輕壓創(chuàng)面止血，確認(rèn)創(chuàng)面不再出血后用地塞米松浸濕的棉球?qū)?chuàng)面濕敷，覆回黏膜瓣，檢查術(shù)腔無異常后退出喉鏡。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后予頭孢呋辛預(yù)防性抗感染治療1.5 d，采用地塞米松5 mg+氯化鈉注射液10 mL進(jìn)行霧化吸入治療3 d，2次/d。囑患者術(shù)后2周內(nèi)盡量禁聲，避免耳語(yǔ)，飲食上保持清淡，忌辛辣刺激。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：病變組織完全清除，聲帶邊緣恢復(fù)平整、光滑，顏色恢復(fù)正常，腫脹完全消退，聲門閉合良好，發(fā)音恢復(fù)到患病前狀態(tài)，或完全恢復(fù)到正常水平為痊愈；病變基本清除，但聲帶有輕微的腫脹與充血，邊緣光滑度欠佳，聲門閉合時(shí)有狹小縫隙，發(fā)音基本恢復(fù)至患病前狀態(tài)為好轉(zhuǎn)；病變雖清除，但發(fā)音基本無改善，甚至有失音表現(xiàn)，聲帶仍有明顯腫脹與充血，聲門閉合時(shí)縫隙較明顯為無效?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)記錄術(shù)中聲門暴露困難、腭弓黏膜撕裂、術(shù)后門齒松動(dòng)、舌體麻木、咽異物感加重等各類并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 246例患者術(shù)后痊愈103例、好轉(zhuǎn)126例、無效17例，總有效率為93.09%(229/246)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況及處理 術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥共64例，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.02%(64/246)。21例患者在支撐喉鏡暴露喉腔過程中出現(xiàn)不同程度的聲門暴露困難，其中 5例因術(shù)中聲門無法暴露導(dǎo)致手術(shù)未能完成，最后轉(zhuǎn)為局麻下經(jīng)纖維鼻咽喉鏡手術(shù)切除病灶；其余16例雖然完成了手術(shù)，但有 9例患者術(shù)中出現(xiàn)腭弓黏膜撕裂，術(shù)中根據(jù)撕裂長(zhǎng)度及深度同時(shí)予電凝、縫合、康復(fù)新含漱對(duì)癥處理，術(shù)后1周痊愈，4例患者術(shù)后出現(xiàn)牙齒松動(dòng)，經(jīng)口腔科醫(yī)師進(jìn)行?？浦委熀蠛棉D(zhuǎn)，3例患者術(shù)后出現(xiàn)舌體麻木，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)對(duì)癥治療后2例患者癥狀明顯改善、1例患者無緩解。43例患者(術(shù)中支撐喉鏡暴露喉腔過程順利)術(shù)后出現(xiàn)咽異物感明顯加重，經(jīng)霧化治療后39例患者癥狀明顯改善，4例患者自覺咽異物感較術(shù)前加重。

3 討 論

聲帶息肉為耳鼻咽喉科的常見病及多發(fā)病，常通過纖維鼻咽喉鏡檢查明確診斷。針對(duì)該病的治療臨床上可選用的方法有較多，如霧化吸入治療、微波理療、射頻治療、激光治療、手術(shù)等，其中手術(shù)治療的療效顯著，是主要的治療方法，常用的術(shù)式有電子纖維喉鏡、支撐喉鏡下息肉切除[3-4]。電子纖維喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)中電子纖維喉鏡的軟管裝置能夠任意角度彎曲，對(duì)局限性或帶蒂小病灶切除的適用度好，但術(shù)中無法獲得穩(wěn)定的手術(shù)視野，加上喉顯微鉗偏小，鉗取時(shí)缺乏足夠力量，每次的方向及力度都會(huì)不同，而且對(duì)患者的配合度要求較高，導(dǎo)致其對(duì)質(zhì)地較硬的息肉或廣基息肉無法做到徹底切除[5]。全麻支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)適用于多數(shù)患者，術(shù)者能夠在術(shù)中獲得開闊視野，同時(shí)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡或纖維鏡可放大術(shù)區(qū)圖像并進(jìn)行精細(xì)操作，盡可能避免損傷正常組織[6]。本組246例患者治療總有效率為93.09%，無危及生命安全的并發(fā)癥發(fā)生，提示全麻支撐喉鏡下手術(shù)治療聲帶息肉的安全性高，療效確切，在臨床上有良好的推廣價(jià)值。

充分暴露聲門是支撐喉鏡操作中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。根據(jù) Piazza等[7]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可將喉腔暴露分成4級(jí)：Ⅰ級(jí)為在Boyce-Jackson體位下能夠用大號(hào)喉鏡暴露前聯(lián)合；Ⅱ級(jí)為 flexion-flexion體位下能夠用大號(hào)喉鏡暴露前聯(lián)合；Ⅲ級(jí)為 flexion-flexion體位下外壓喉能夠用小號(hào)喉鏡暴露前聯(lián)合；Ⅳ級(jí)為無法暴露前聯(lián)合，即使使用小號(hào)喉鏡或者采用壓喉等手段也僅能暴露聲門的后1/3甚至更少。將Ⅲ、Ⅳ 級(jí)喉暴露定義為困難聲門暴露，Ⅰ、Ⅱ級(jí)喉暴露定義為可接受聲門暴露。聲門暴露困難會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)視野，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行，即使可以繼續(xù)手術(shù)，也會(huì)增加腭弓黏膜撕裂、舌體損傷、門齒松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，或不能全部切除病灶，影響手術(shù)效果。有研究顯示支撐喉鏡手術(shù)中聲門暴露困難的發(fā)生率為1.4%～ 6.6%[8-10]。本組246例患者中發(fā)生并發(fā)癥64例，其中21例由聲門暴露困難引起。因此，術(shù)前充分評(píng)估聲門暴露程度，進(jìn)而采取相應(yīng)的處理措施有助于減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性。而關(guān)于聲門暴露困難的預(yù)測(cè)指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)際及相關(guān)文獻(xiàn)， Mallampati(MT)分級(jí)、甲頦距、胸頦距、下頜骨與甲狀軟骨間夾角、上唇咬合實(shí)驗(yàn)等可作為預(yù)測(cè)指標(biāo)。

MT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]：患者在端坐、頭部自然正中位、不發(fā)音的情況下盡量伸舌、張口，檢查者雙目與患者口腔處于同一水平，通過手電或額鏡對(duì)患者口咽部進(jìn)行觀察，1級(jí)可窺及咽腭弓、軟腭、懸雍垂；2級(jí)僅可窺及咽腭弓、軟腭，懸雍垂被舌根阻擋；3級(jí)僅能窺及軟腭。Manica等[12]對(duì)230例患者的舌根高度、口咽環(huán)境進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后評(píng)估，結(jié)果顯示MT分級(jí)與聲門暴露程度顯著相關(guān)，且MT 3級(jí)可作為預(yù)測(cè)聲門暴露困難的指標(biāo)。因此，MT分級(jí)對(duì)聲門暴露程度的預(yù)測(cè)具有一定價(jià)值。甲頦距是甲狀軟骨上切跡與下頜骨頦下角的距離，Paul等[13]的研究結(jié)果顯示，頭部自然位和仰伸位的甲頦距與聲門暴露困難密切相關(guān)，自然位時(shí)甲頦距臨界值為5.5 cm，即甲頦距<5.5 cm可能存在聲門暴露困難。胸頦距為患者閉口、頸部最大仰伸位時(shí)下頜骨頦突到胸骨上切跡的距離。Latuska等[14]的研究結(jié)果顯示，聲門暴露困難患者和無困難患者胸頦距有顯著差異，且胸頦距≤13.50 cm時(shí)其預(yù)測(cè)聲門暴露困難的靈敏度為66.72%、特異度為71.10%。Hsiung等[15]的研究結(jié)果顯示，頭頸自然位下，男性下頜骨與甲狀軟骨間夾角>120°、女性>130°時(shí)聲門暴露困難發(fā)生率最高。聯(lián)合性別、下頜骨與甲狀軟骨間夾角預(yù)測(cè)聲門暴露困難的準(zhǔn)確率為 94.6%。因此，臨床上可將下頜骨與甲狀軟骨間夾角聯(lián)合性別作為聲門暴露困難的預(yù)測(cè)指標(biāo)。上唇咬合試驗(yàn)[16]指患者盡可能用下切牙去咬上唇，以下切牙超過上唇線為Ⅰ級(jí)；下切牙低于上唇線為Ⅱ級(jí)；下切牙不能咬住上唇為Ⅲ級(jí)。上唇咬合試驗(yàn)Ⅲ級(jí)容易發(fā)生聲門暴露困難。金曉鋒等[17]采用上唇咬合試驗(yàn)分級(jí)預(yù)測(cè)聲門暴露困難，結(jié)果顯示該實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確率高、靈敏度高、特異度高，在臨床上操作簡(jiǎn)便易行，易于開展。

結(jié)合實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為可通過采取以下相關(guān)的術(shù)前及術(shù)中處理措施，提高全麻支撐喉鏡下手術(shù)治療聲帶息肉的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率：(1)術(shù)前選用上述指標(biāo)初步篩查患者聲門暴露困難情況，并根據(jù)篩查結(jié)果為患者制訂個(gè)體化的手術(shù)策略；(2)對(duì)術(shù)前評(píng)估提示有暴露困難的患者在全身麻醉開始前與麻醉醫(yī)師進(jìn)行良好的溝通，在保證全麻安全的前提下選用6.0～6.5 mm的氣管插管(較常規(guī)插管小1號(hào))，術(shù)中適當(dāng)追加肌松劑并等待肌松劑作用達(dá)到高峰時(shí)再行暴露操作；(3)術(shù)中采用肩胸下墊枕、頸部予頸托襯墊使寰枕關(guān)節(jié)仰伸，從而更好地暴露聲門前份[18]；(4)支撐喉鏡選擇較小的型號(hào)，以便在有限的空間內(nèi)能更加靈活地進(jìn)行位置微調(diào)以獲得滿意的術(shù)野；(5)部分患者前聯(lián)合暴露不佳，可以聯(lián)合使用30°或70°鼻內(nèi)窺鏡以獲得滿意的術(shù)野；(6)在手術(shù)操作中助手可喉外適當(dāng)加壓或適當(dāng)調(diào)整喉顯微器械的角度。

綜上所述，全麻支撐喉鏡下手術(shù)治療聲帶息肉效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。但在診療過程中不能忽視聲門暴露困難的可能性，術(shù)前應(yīng)選用簡(jiǎn)便易行、高特異度及靈敏度的篩查指標(biāo)進(jìn)行預(yù)估，并依據(jù)患者不同指標(biāo)的測(cè)試結(jié)果制訂個(gè)體化的手術(shù)策略，以提高手術(shù)的成功率，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。