劉黨奇 王 輝

(佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東省佛山市 528000)

鞍區(qū)腦膜瘤位于前顱底深部，周圍毗鄰視交叉、下丘腦、大腦前動脈等重要結構，顯微手術容易損傷毗鄰結構，具有一定的危險。腦組織表面至瘤體的距離通常為5～7 cm，有自然通道，但需要顯微手術拓造，具有一定的挑戰(zhàn)性。常見的手術入路方式包括前方入路和側方入路，前者包括額下入路和經(jīng)縱裂入路，后者主要是翼點-外側裂入路。近年來內鏡技術的發(fā)展，使經(jīng)鼻入路內鏡微創(chuàng)手術、經(jīng)單側縱裂入路手術都廣泛應用于鞍區(qū)腦膜瘤的治療中。其中經(jīng)鼻入路手術是一種安全、可靠、微創(chuàng)的新型手術方式，其入路操作簡單，且在入路過程中即可達到SimpsonⅠ級切除，切除過程中不會牽拉腦組織，可減少對腦組織的損傷，也不影響視器官血運，從而保留甚至改善患者的視力。經(jīng)單側縱裂入路手術采取開顱操作，可以實現(xiàn)在直視下進行操作，安全性較好，且其可完全暴露腫瘤而將其全部切除，對頸動脈干擾較少，從而可最大限度地減少對腦組織牽拉損傷，缺點是手術操作空間狹窄，需要術者具備豐富的手術操作經(jīng)驗?；诖耍狙芯繉Ρ扔^察經(jīng)鼻入路內鏡微創(chuàng)手術、經(jīng)單側縱裂入路顯微手術切除鞍區(qū)腦膜瘤的效果及并發(fā)癥情況。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我科于2013年3月至2018年3月行經(jīng)單側縱裂入路顯微手術切除鞍區(qū)腦膜瘤10例，于2019年2月行經(jīng)鼻入路內鏡微創(chuàng)手術切除鞍區(qū)腦膜瘤1例。10例行經(jīng)單側縱裂入路顯微手術的患者均為女性，年齡25～67(49.5±10.6)歲，病程1個月至 2年。術前均存在頭痛等不適，存在視力減退3例、嗅覺減退2例。病理分型：上皮型5例，纖維型2例，混合型3例。術前均行頭顱MRI檢查，顯示鞍區(qū)團狀異常信號影，T1WI為等信號，T2WI為高信號，可均勻強化，基底在蝶骨平臺的硬膜，可見硬膜“尾征”，瘤體最大直徑為1.7～5.9(3.3±1.5)cm。2例術前行頭顱CT血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)瘤體未包繞大腦前動脈等結構。1例行經(jīng)鼻入路內鏡微創(chuàng)手術的患者為女性， 37歲，因視力減退、MRI檢查發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)腦膜瘤入院，MRI顯示鞍區(qū)團狀異常信號影，T1WI為等信號，T2WI為高信號，可均勻強化，基底在蝶骨平臺的硬膜，可見硬膜“尾征”，瘤體最大直徑為2.5 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 經(jīng)單側縱裂入路顯微手術 患者取仰臥位，將患者背部抬高20°并盡量與頭部保持水平。取冠狀切口，起自一側眉弓水平、額部發(fā)際處，止于對側眉弓水平、額部發(fā)際處，將皮瓣向下拉，顯露至眉弓轉折處。于眉心后方1 cm處鉆1個骨孔，眉心后5～6 cm處再鉆1個顱骨孔，用銑刀跨中線開顱，形成游離骨瓣。如額竇黏膜開放，予以剝離黏膜，消毒后用骨蠟填塞額竇。懸吊硬膜后，切開硬膜，分離上矢狀竇旁蛛網(wǎng)膜間隙,如有橋靜脈跨越術野區(qū)妨礙術者分離入路，必要時可斷離1支額葉回流橋靜脈，以增加顯露空間。不斷離上矢狀竇，但骨瓣需要跨越上矢狀竇，方便腦壓板牽拉大腦鐮，以增大顯露的空間；不切除大腦鐮，使用1個自動拉鉤向對側牽拉大腦鐮，使用另1個自動拉鉤腦壓板向外側牽拉同側額葉，嚴格按照蛛網(wǎng)膜和大腦鐮之間的間隙逐步深入，在兩側大腦半球之間的間隙分離時必須注意保護各自大腦半球內側面的蛛網(wǎng)膜層，且應在同側蛛網(wǎng)膜-對側蛛網(wǎng)膜間隙分離工作通道，避免在腦皮質-蛛網(wǎng)膜之間分離。如有小的靜脈跨越左右大腦半球，可予以電凝后斷離。暴露瘤體后，于瘤內分塊切除部分瘤體，然后繼續(xù)分離瘤體外側邊界和后邊界，保留大腦前動脈的分支。交替瘤內切除和分離步驟，直至完全切除瘤體，燒灼瘤體附著的硬膜，然后常規(guī)關顱。

1.2.2 經(jīng)鼻入路內鏡微創(chuàng)手術 首先造帶蒂鼻腔黏膜瓣，其次建立擴大的經(jīng)鼻-蝶竇入路工作通道。采用0°內鏡辨認鼻后孔、中鼻甲后端、蝶竇前壁位置，必要時可切除中鼻甲或者僅切除后端，便于拓寬工作通道，再沿鼻中隔后端做一個弧形切口，用剝離器剝離黏骨膜，充分暴露蝶前壁骨質，以找到蝶骨嵴和蝶竇開口，然后沿中線旁鑿開蝶竇前壁，使用咬骨鉗咬除蝶竇前壁部分，撕開蝶竇黏膜，完全暴露骨性鞍底。然后在30°鼻竇鏡下辨識蝶竇內視神經(jīng)管、頸內動脈隆起等顱底結構，使用桿狀的精細剪刀和桿狀的雙極電凝剪開腫瘤基底硬膜，于瘤內切除瘤體，逐漸分離瘤體和周圍的邊界及供血動脈，保留垂體上動脈至垂體柄。止血后，從內至外使用四重結構修補硬膜缺損：切除腫瘤后，先使用明膠海綿填塞瘤腔，再采用患者自體肌肉、筋膜修補腦膜缺陷部位，將肌肉漿以啞鈴型嵌入硬腦膜內外，根據(jù)瘤體大小合理選擇肌肉，之后使用自體筋膜將肌肉覆蓋，采用耳腦膠固定肌筋膜，筋膜外使用硬腦膜修補片覆蓋，補片外面則使用碘仿紗條嚴密填塞；同時使用強生可吸收止血紗布(速即紗)和纖維蛋白膠封閉硬膜缺損邊緣，最后使用明膠海綿和碘仿紗條填塞開放的蝶竇。

1.3 術后處理 行經(jīng)單側縱裂入路顯微手術者術后給予常規(guī)監(jiān)測電解質、24 h液體出入量，術后24 h復查頭顱CT，觀察顱內情況，并復查患者內分泌激素水平；術后早期給予補充皮質醇激素、甲狀腺激素，同時給予抗生素(頭孢唑林鈉，深圳華潤九新藥業(yè)有限公司，國藥準字H20003262，規(guī)格為2.0 g，用法為0.5～1 g/次、2～4次/d)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物(單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液，齊魯制藥有限公司，國藥準字H20056783，規(guī)格為5 mL ∶100 mg，用法為20～40 mg/d、靜脈滴注)、脫水藥物(甘露醇，湖北中佳藥業(yè)有限公司，國藥準字H42020825，規(guī)格為250 mL ∶50 g，稀釋后靜脈滴注，0.25～2 g/kg)，不放置腰池外引流管。行經(jīng)鼻入路內鏡微創(chuàng)手術者除予上述常規(guī)脫水、補液治療之外，予以腰池外引流1周。

2 結 果

采用經(jīng)單側縱裂入路顯微手術治療的10例患者中，3例術中為增大顯露程度，予以斷離矢狀竇，剪開大腦鐮；8例獲得SimpsonⅡ級切除，2例獲得SimpsonⅣ級切除。1例術中損傷兩側大腦前動脈，術中腦膨出，術后CT提示雙側大腦前動脈供血區(qū)大面積腦梗死，最終死亡；2例術后出現(xiàn)腦葉散在挫傷，予以脫水治療后好轉；2例出現(xiàn)術后幻覺，住院期間經(jīng)對癥處理后好轉；1例出現(xiàn)一過性尿崩，給予口服醋酸去氨加壓素片(0.1 mg)或垂體后葉素(0.1 U/kg)，2次/d，2周后恢復。隨訪9～69個月，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例。采用經(jīng)鼻入路內鏡微創(chuàng)手術治療的1例患者獲得Simpson Ⅰ級切除，術后早期存在腦脊液漏，予以腰池引流和脫水治療后好轉。

3 討 論

鞍區(qū)腦膜瘤位于前顱底的最深部，在顯微神經(jīng)外科時代，其主要的手術入路方式分為額下入路、翼點入路、縱裂入路[1-3]。其中額下入路從雙側進入，可以獲得更好的術野，但是對于較大腫瘤患者，需要牽拉額葉后方可完全顯露術野；翼點入路適用于鞍區(qū)內各類病變，屬于經(jīng)典入路方式，可以較好地暴露腫瘤的側面、后面，但此入路方式術中極易出血，手術視野較小，操作比較復雜；相對而言，縱裂入路為最安全的入路方式，經(jīng)開顱后術野開闊，可以在直視下實施切除操作，且對頸動脈影響較小，可保護下丘腦、丘腦穿通支血管，不會損傷其他腦組織。對于體積較小的腦膜瘤，我科采用經(jīng)縱裂入路手術進行治療，相對于另外兩種入路方式，單側縱裂入路可以安全、高效地切除鞍區(qū)中線上的各類巨大腫瘤，并可以充分利用自然間隙形成一個安全、廣闊的手術視野，在顯微鏡引導下分離、切除腫瘤，對患者下丘腦、視神經(jīng)、頸內動脈的影響程度小，但該入路需要細致地分離前縱裂，因此需要良好的顯微操作技巧和耐心。如術前考慮到脫水治療后腦組織仍較腫脹，可在麻醉后放置腰大池外引流管，硬膜切開后，通過釋放腦脊液60～100 mL，使得腦組織松弛，同時向一側牽拉額葉和向對側牽拉大腦鐮以獲得充分的術野暴露，讓術者從容地進行顯微操作。該入路暴露的視野包括中央的蝶骨平臺和兩側蝶骨嵴的一小部分內側結構，以及后方的視交叉等結構，特別是早期安全顯露的瘤體的后方邊界。相比而言，額下入路在安全顯露瘤體后界方面較為盲目、被動，而單側縱裂入路可以提高顯微手術顯露瘤體后界的安全性。體積較大的鞍區(qū)腦膜瘤容易發(fā)生粘連或包裹大腦前動脈的分支，手術中必須注意避免損傷該類分支，特別是避免損傷大腦前動脈的返支。術中不能盲目地優(yōu)先選擇斷離動脈，斷離小動脈之前，術者要明確、清晰地區(qū)分過路動脈和供瘤動脈，過路動脈需要保留，而供瘤動脈是可以斷離的，難以鑒別時，可以通過追溯動脈的起止位置來加以確認。部分被錯誤離斷的動脈分支可以通過顯微技術重新吻合，但其對手術技巧的要求較高，而且操作空間狹小且縱深，難以保證手術效果。因大腦前動脈的返支損傷后難以吻合，術后患者可能并發(fā)昏迷、尿崩癥等，因此要盡量避免損傷大腦前動脈的返支。如聯(lián)合額下入路，可以早期斷離瘤體血供，獲得清晰的術野，且暴露的范圍更大，方便進行顱底重建，適用于較大的瘤體[4-6]。單側縱裂入路還有一個缺點：由于工作通道的空間狹長，相較于額下入路和翼點-外側裂入路，該入路無法使用磨鉆磨除骨質，也無法處理視神經(jīng)管區(qū)域的瘤體。因此，如術前考慮瘤體侵犯了視神經(jīng)管或侵犯顱底骨質、向鞍下生長，則不建議單獨使用該入路。本組死亡病例的術前CTA顯示瘤體包繞了主要的動脈，術中損傷兩側大腦前動脈，術中腦膨出，術后CT提示雙側大腦前動脈供血區(qū)出現(xiàn)大面積腦梗死，因此，對于需要細致分離血管但被狹小的空間限制時，也不建議使用該入路。

而基于目前的手術器械限制，經(jīng)鼻入路內鏡微創(chuàng)手術的適應證也較少[7-8]，其主要適合較小體積的鞍區(qū)腦膜瘤，該類瘤體未包繞頸內動脈，術中不需要復雜的精細分離操作。同時，目前修補顱底硬膜缺損的技術尚不牢靠，療效也不確切，存在出現(xiàn)腦脊液漏的風險。此外，早期的經(jīng)鼻-蝶竇入路的操作耗時也較長，即使是較熟練的術者，也需要耗時2 h左右。但該手術無需開顱，患者術后的容貌體驗感更好，更容易重返社會。

綜上所述，經(jīng)單側縱裂入路顯微手術和經(jīng)鼻入路內鏡微創(chuàng)手術都需要創(chuàng)造狹長的工作通道，但二者對于蝶骨平臺兩側的顯露均有限，因此均適用于顯微切除較小體積的鞍區(qū)腦膜瘤。盡管二者均可實現(xiàn)良好的腫瘤切除效果，但前者無法處理顱底的骨質，不適用于術前需要判斷和處理顱底骨質的患者，后者受到目前的手術器械限制，無法做更多復雜的縫合和精細的分離操作，適合瘤體兩側不超過頸內動脈的較小體積的鞍區(qū)腦膜瘤。此外，術前CTA顯示瘤體包繞了主要動脈的腦膜瘤也不建議使用這兩種入路。對于體積較小的腦膜瘤，采用經(jīng)單側縱裂入路顯微手術治療時無需斷離上矢狀竇，其手術的要點在于保證良好的顯露、分離瘤體的外側界和后界，避免損傷大腦前動脈分支和下丘腦。而采用經(jīng)鼻入路內鏡微創(chuàng)手術治療鞍區(qū)腦膜瘤對桿狀器械的要求較高，尚存在修補硬膜缺損不牢靠的可能。