隋 韜 王永光

(北京市垂楊柳醫(yī)院暨清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院微創(chuàng)肝膽外科，北京市 100022)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管成像(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是治療膽胰疾病的經(jīng)典方式之一。對(duì)于膽胰惡性疾病來(lái)說(shuō)，ERCP應(yīng)用廣泛，尤其是在膽管癌、胰頭癌等疾病中，ERCP可用于診斷性檢查、術(shù)前減黃減瘤治療、姑息性治療等方面。近年來(lái)，隨著ERCP技術(shù)的更新及發(fā)展，許多研究者通過(guò)ERCP介導(dǎo)的方式對(duì)膽胰惡性疾病的治療進(jìn)行了新的嘗試及探討，如SpyGlass、光動(dòng)力治療、腔內(nèi)射頻治療或聯(lián)合其他治療等，取得較好的臨床效果。目前，惡性腫瘤的綜合性治療和個(gè)體化治療受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注，作為膽胰惡性疾病的重要治療方式，ERCP具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，了解其特點(diǎn)及應(yīng)用效果對(duì)膽胰惡性疾病的治療意義重大。本文對(duì)ERCP在膽胰疾病診斷性檢查及治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 ERCP在診斷性檢查中的應(yīng)用

1.1 造影檢查 狹義的ERCP指內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，其通過(guò)注入造影劑對(duì)胰膽管進(jìn)行X線下顯影檢查，可以明確膽管及胰管情況，發(fā)現(xiàn)膽胰管異常走行、管腔內(nèi)占位及狹窄等病變，從而對(duì)膽管腫瘤或結(jié)石進(jìn)行鑒別。但就單純?cè)\斷性檢查而言，ERCP為有創(chuàng)操作，患者耐受性較差，費(fèi)用較高，且有出血、穿孔、術(shù)后胰腺炎等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因而其應(yīng)用受限[1]。但已有研究顯示，在梗阻性黃疸患者的診斷中，磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)的準(zhǔn)確率較ERCP更高，且安全無(wú)創(chuàng)、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。因此，隨著MRCP的廣泛應(yīng)用，單純的診斷性ERCP操作已不再推薦作為胰膽系統(tǒng)疾病的首選診斷方式，一般多應(yīng)用在治療性ERCP操作前的確認(rèn)性判斷。

1.2 病理診斷 病理檢查是診斷惡性腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于許多可疑的膽胰惡性腫瘤患者，在術(shù)前或其他抗腫瘤治療前進(jìn)行病理學(xué)診斷可以鑒別腫瘤的良惡性，并指導(dǎo)下一步治療。而通過(guò)ERCP可進(jìn)行膽管細(xì)胞刷檢或脫落細(xì)胞學(xué)、液基細(xì)胞學(xué)檢查，也可使用活檢鉗在X線輔助下進(jìn)行膽管組織活檢，從而實(shí)現(xiàn)膽胰腫瘤的定性診斷。

膽管細(xì)胞刷檢較為安全，但有文獻(xiàn)報(bào)告其診斷膽道系統(tǒng)腫瘤的靈敏度較低，僅為45%～63%[3]。因取材方式不同，不同檢查方法的診斷靈敏度存在差異，膽管組織活檢的樣本為膽管內(nèi)壁組織，因此其靈敏度相對(duì)較高。但傳統(tǒng)的活檢多需在X線輔助下盲取組織，因此其準(zhǔn)確率較低，且損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，存在膽道出血、膽瘺等風(fēng)險(xiǎn)。Navaneethan等[4]的Meta分析納入了730例患者，對(duì)比膽管細(xì)胞刷檢與組織活檢診斷膽道惡性狹窄的效能，得出膽管細(xì)胞刷檢的靈敏度為45.0%，而組織活檢的靈敏度為48.1%，二者聯(lián)合診斷的靈敏度則可提高至59.4%。此外，一些先進(jìn)的技術(shù)，如基因檢測(cè)、免疫組化、DNA倍體分析和熒光原位雜交等，有望提高膽管細(xì)胞刷檢對(duì)膽管惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率[5]。除了傳統(tǒng)的細(xì)胞刷檢和活檢外，Nakahara等[6]采用一種新型的膽道刮刀進(jìn)行取材，結(jié)果顯示其診斷膽管惡性狹窄的靈敏度為41.2%。綜上，病理活檢是診斷膽道惡性狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而受限于ERCP下取材困難，且X線輔助下取材不夠確切，其診斷靈敏度較低。

1.3 膽管腔內(nèi)超聲 膽管腔內(nèi)超聲(intraductal ultrasonography，IDUS)是一種可通過(guò)ERCP操作孔道進(jìn)入膽管腔內(nèi)的超聲檢查方式。其探頭結(jié)構(gòu)纖細(xì)，環(huán)掃可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)病變，有助于明確梗阻性黃疸的病因，膽管內(nèi)結(jié)石在IDUS下的表現(xiàn)是強(qiáng)回聲、伴聲影、可移動(dòng)，而惡性腫瘤則表現(xiàn)為膽管壁結(jié)構(gòu)破壞，病變邊緣不規(guī)則、回聲不均勻等，通過(guò)IDUS探查，甚至可以明確腫瘤的浸潤(rùn)深度，因此IDUS是在無(wú)膽道直視條件下的重要腔內(nèi)影像檢查手段。IDUS可明確膽管狹窄的病因，但其為間接診斷方式，無(wú)法給出明確診斷，這使其在臨床中的應(yīng)用受限，常需聯(lián)合活檢以增加診斷準(zhǔn)確率。因此，IDUS在診斷膽管內(nèi)病變所導(dǎo)致的梗阻性黃疸方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于膽道惡性腫瘤來(lái)說(shuō)，常需聯(lián)合其他檢查以明確診斷。

1.4 膽道子鏡系統(tǒng)——SpyGlass 膽道子母鏡是ERCP技術(shù)的創(chuàng)新，子鏡通過(guò)母鏡操作孔可以進(jìn)入膽道內(nèi)進(jìn)行直視探查。初代的子鏡因畫(huà)面模糊、操作不便等原因應(yīng)用受限，而SpyGlass是最新一代的膽道子鏡，其畫(huà)面清晰，可經(jīng)由ERCP母鏡進(jìn)入膽管，具有可單人操作、可四方位轉(zhuǎn)向、有獨(dú)立沖洗通道等優(yōu)勢(shì)，目前廣泛應(yīng)用于膽道及胰腺疾病的診斷和治療中。在膽胰惡性腫瘤診斷方面，國(guó)內(nèi)外已有許多學(xué)者對(duì)其有效性及安全性進(jìn)行了驗(yàn)證及報(bào)道。Parsi等[7]對(duì)297例膽道疾病患者進(jìn)行SpyGlass檢查，檢查成功率為88%，發(fā)現(xiàn)疑似惡性病變者43例，與病理學(xué)診斷結(jié)果的一致率為86%，靈敏度為90%。通過(guò)SpyGlass也可以進(jìn)行直視下活檢，其獲取的組織更精準(zhǔn)，病理陽(yáng)性率更高，且風(fēng)險(xiǎn)可控，相較于X線輔助的病理活檢有明顯優(yōu)勢(shì)。《ERCP診治指南(2018版)》指出，ERCP聯(lián)合SpyGlass對(duì)膽管癌的診斷率可達(dá)90%以上[8]。此外，Chai等[9]將SpyGlass應(yīng)用于胰腺囊性病變的診斷中，其經(jīng)超聲內(nèi)鏡將SpyGlass插入胰腺囊腫內(nèi)進(jìn)行觀察，可以發(fā)現(xiàn)囊壁的特征性表現(xiàn)，進(jìn)而可以對(duì)漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤進(jìn)行鑒別。

SpyGlass除了可以應(yīng)用于膽道惡性腫瘤的診斷，還可應(yīng)用于分支膽管的超選。肝門(mén)膽管癌患者由于腫瘤侵犯造成膽道梗阻，逆行導(dǎo)絲超選進(jìn)入左、右肝管往往十分困難，既往肝門(mén)膽管癌患者需通過(guò)ERCP分別進(jìn)行左、右肝管引流或治療，只能在X線下反復(fù)嘗試，所受輻射量大且成功率低。而我們的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)提示，通過(guò)SpyGlass則可改善這一過(guò)程，在直視下可辨別左、右肝管開(kāi)口，從而進(jìn)行導(dǎo)絲超選，無(wú)須反復(fù)照射，且超選成功率高。

1.5 探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡 探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(probe-based confocal laser endomicroscopy, pCLE)是一種新型內(nèi)鏡成像技術(shù)，在靜脈注射熒光造影劑后，其微型探頭通過(guò)ERCP操作孔，可以在ERCP檢查的同時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)組織學(xué)診斷，其利用激光反射觀察熒光顯影的組織表面的細(xì)胞、血管、基底和間質(zhì)等的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，可以提供目標(biāo)部位的細(xì)胞形態(tài)、血流特性、炎癥反應(yīng)等組織學(xué)表現(xiàn)，從而提高診斷準(zhǔn)確率。Meining等[10]利用pCLE對(duì)14例膽管狹窄患者進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為83%、88%和86%。此外，該學(xué)者還通過(guò)前瞻性研究證實(shí)，在鑒別良、惡性膽管狹窄方面，ERCP聯(lián)合pCLE的診斷準(zhǔn)確率顯著高于單用ERCP活檢(90%vs.73%)[11]。而Slivka等[12]對(duì)112例膽管狹窄的患者進(jìn)行前瞻性研究也得到相似的結(jié)論，ERCP結(jié)合pCLE診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為 89%、88%、88%，而ERCP下單獨(dú)取組織進(jìn)行活檢的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為56%、100%、72%。因此，ERCP聯(lián)合pCLE可獲得較高的診斷準(zhǔn)確率，有一定的應(yīng)用前景。

1.6 光學(xué)相干層析成像 光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)是一種通過(guò)光波成像觀察黏膜等微觀結(jié)構(gòu)的技術(shù)，通過(guò)ERCP對(duì)膽管黏膜進(jìn)行OCT檢查，可以明確黏膜性質(zhì)，提高膽道惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率，因光波不需要耦合介質(zhì)，因此，相較于IDUS，其應(yīng)用范圍更廣、分辨率更高。此外，其觀察范圍較pCLE更廣，且不受既往支架植入的干擾以及炎癥、纖維化等病理表現(xiàn)的影響，因此其在膽道惡性腫瘤診斷中具有更大的應(yīng)用價(jià)值。一項(xiàng)較大樣本量的研究[13]總結(jié)了 OCT的9種征象，認(rèn)為腺體黏膜、高反射面、扇狀圖像等指征有助于提高惡性腫瘤的診斷率。目前，OCT仍為新型的檢查手段，因在ERCP中的應(yīng)用較少，故其在疾病診斷方面的應(yīng)用價(jià)值仍需更多的臨床試驗(yàn)支持。

2 ERCP在治療中的應(yīng)用

隨著膽胰惡性腫瘤治療方式的創(chuàng)新，越來(lái)越多的治療經(jīng)由ERCP通道實(shí)現(xiàn)，ERCP在膽胰惡性腫瘤治療方面的應(yīng)用主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：減黃及抗腫瘤治療。

2.1 減黃 保證膽道引流通暢是ERCP治療的重要目的之一，其往往廣泛應(yīng)用于梗阻性黃疸患者中。引起梗阻性黃疸的腫瘤包括胰腺癌、膽管下端腫瘤、肝門(mén)膽管癌等。ERCP的引流方式可分為內(nèi)鏡下鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)及置入塑料支架、裸金屬支架、覆膜金屬支架引流等。按減黃的時(shí)機(jī)，可以分為術(shù)前減黃及腫瘤晚期姑息性減黃。

對(duì)于有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，術(shù)前減黃是手術(shù)的重要前提，對(duì)于總膽紅素水平超過(guò)250 μmol/L的患者，術(shù)前引流可以改善肝功能，提高內(nèi)源性毒素的清除率，改善消化道黏膜狀態(tài)，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。術(shù)前減黃的方式盡量應(yīng)用ENBD或可取出的膽管支架，避免使用不可取出的裸金屬支架，影響手術(shù)效果[14]。許多胰腺癌患者無(wú)根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，梗阻性黃疸癥狀較重，對(duì)這部分患者，膽管引流是改善其生活質(zhì)量的主要方式。通過(guò)ERCP置入支架，可有效改善膽道高壓狀態(tài)，降低膽管壓力，緩解黃疸癥狀。同時(shí)，支架內(nèi)引流因更符合生理特點(diǎn)，且體表無(wú)管道，因此其在提高晚期腫瘤患者生存質(zhì)量方面優(yōu)勢(shì)明顯。

2.1.1 引流方式

2.1.1.1 ENBD ENBD是傳統(tǒng)的膽道引流方式，其通過(guò)內(nèi)鏡置入鼻膽引流管，一方面可以引流膽汁，另一方面可以觀察膽汁的性狀，但受限于鼻膽引流管的留置時(shí)間較短且易脫落、患者的耐受性較差及膽汁外引流易造成膽汁流失等原因，ENBD往往難以長(zhǎng)時(shí)間保持，常作為短期膽道過(guò)渡引流的方式[15]。

2.1.1.2 支架植入 置入支架內(nèi)引流是緩解膽道梗阻的重要方式，經(jīng)該方式引流的膽汁流入自然腔道，患者耐受性好，生活質(zhì)量較高。根據(jù)支架材料不同，可分為塑料支架、裸金屬支架、覆膜金屬支架等。國(guó)內(nèi)對(duì)惡性膽管梗阻患者進(jìn)行支架治療的插管成功率在90%以上[8]。對(duì)膽胰惡性腫瘤患者來(lái)說(shuō)，選擇合適的支架及預(yù)防支架再梗阻是備受關(guān)注的問(wèn)題。塑料支架一般需在3個(gè)月內(nèi)取出，而金屬支架通暢時(shí)間一般在5個(gè)月以上，因此對(duì)預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3個(gè)月且無(wú)法行根治性手術(shù)的患者可考慮使用金屬支架引流。而支架再梗阻的原因多為食物殘?jiān)媪鲗?dǎo)致支架內(nèi)阻塞或腫瘤外壓超過(guò)支架邊界。有研究建議[16]，如支架出現(xiàn)內(nèi)部梗阻，可在原金屬支架內(nèi)再放置塑料膽管支架來(lái)解除；另外，也有研究[17]建議將膽管支架放置在超出腫瘤兩端2 cm以上的位置，以防止腫瘤生長(zhǎng)而引發(fā)再梗阻。

除上述支架外，一些新型支架在預(yù)防支架再梗阻及控制腫瘤生長(zhǎng)方面顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，例如自膨式金屬覆膜支架、膽管放射性粒子支架和藥物洗脫支架。自膨式金屬覆膜支架的平均通暢時(shí)間和累積通暢率優(yōu)于裸金屬支架，且覆膜支架可回收、可調(diào)整，較裸金屬支架更有優(yōu)勢(shì)[18]。膽管放射性粒子支架是將放射性125I粒子置于特殊的支架上，在引流的同時(shí)，還可通過(guò)125I粒子的內(nèi)照射治療腫瘤，有望延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間。藥物洗脫支架則是借助包被于金屬支架表面的抗腫瘤藥物來(lái)控制腫瘤生長(zhǎng)，降低支架再梗阻率[19]。

2.1.2 與其他減黃方式對(duì)比

2.1.2.1 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD) PTCD是通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺，留置外引流管實(shí)現(xiàn)減黃的治療方式，其主要并發(fā)癥包括感染、出血、膽瘺、腹膜炎、引流管移位等，因需留置外引流管，患者術(shù)后常出現(xiàn)疼痛，耐受較差；而ERCP減黃治療的并發(fā)癥主要為術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔等，因體表無(wú)傷口，患者一般耐受良好。王猛等[20]的研究結(jié)果顯示，ERCP減黃成功率及效率較PTCD更高，且并發(fā)癥發(fā)生率及住院費(fèi)用更低。在膽胰惡性腫瘤導(dǎo)致的梗阻性黃疸患者置入支架方面，相較于PTCD，通過(guò)ERCP置入的金屬支架，其膽道通暢時(shí)間更長(zhǎng)，患者住院時(shí)間更短，肝功能指標(biāo)恢復(fù)更快，且并發(fā)癥發(fā)生率更低[21]。Tummala等[22]研究發(fā)現(xiàn)，如通過(guò)PTCD置入的支架超過(guò)十二指腸乳頭，可能會(huì)損壞腸壁，使食物殘?jiān)拙鄯e，導(dǎo)致支架堵塞。而Khashab等[23]則提出，若通過(guò)PTCD放置支架未超出十二指腸乳頭，將刺激乳頭組織增生，導(dǎo)致支架堵塞。此外，梗阻位置不同，不同術(shù)式的治療效果可能也會(huì)有所差異。呂永雙等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在治療膽道低位梗阻時(shí)，ERCP的療效優(yōu)于PTCD，而治療膽道高位梗阻時(shí)ERCP的手術(shù)成功率則低于PTCD。多項(xiàng)研究提示，對(duì)肝門(mén)膽管癌患者進(jìn)行減黃治療時(shí)，ERCP出現(xiàn)胰腺炎、膽管炎的概率較PTCD更高，尤其是對(duì)于Bismuth-Corlette分型為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的患者[25-26]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在肝門(mén)膽管癌術(shù)前減黃的患者中，PTCD術(shù)后膽道感染、出血的發(fā)生率較ERCP明顯降低，提示在這類患者中，PTCD可能更安全[27]。

ERCP與PTCD兩種治療方式目前并無(wú)明顯優(yōu)劣，二者的長(zhǎng)短處可以互補(bǔ)，當(dāng)部分腫瘤侵犯壺腹部并且導(dǎo)致膽道畸形時(shí)，ERCP下插管困難，此時(shí)，可通過(guò)PTCD 輔助ERCP導(dǎo)絲進(jìn)入膽管，降低風(fēng)險(xiǎn)，提高成功率[28]。

2.1.2.2 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)膽管穿刺引流(endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD) 采用單純ERCP治療Bismuth-Corlette Ⅲ型及Ⅳ型梗阻性黃疸患者常出現(xiàn)引流不暢，對(duì)于這類患者，除可應(yīng)用PTCD外，還可應(yīng)用EUS-BD解決，即在超聲引導(dǎo)下穿刺膽管并留置支架，以實(shí)現(xiàn)肝內(nèi)膽管-胃/十二指腸引流。有研究顯示，相較于PTCD，EUS-BD的膽管梗阻復(fù)發(fā)率更低[29]。近期，一項(xiàng)Meta分析[30]總結(jié)了220例膽管遠(yuǎn)端梗阻患者的臨床資料，結(jié)果顯示，相較于ERCP下膽管引流術(shù)，EUS-BD的成功率更高，且其在支架堵塞和移位后再干預(yù)率方面有明顯優(yōu)勢(shì)，其原因可能是EUS-BD不需要穿過(guò)膽管狹窄段，從而降低了腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)和再干預(yù)的可能性[31]。然而該研究總結(jié)的病例較少，尚缺乏足夠的隨訪數(shù)據(jù)。另外，除了研究中提到的支架移位及堵塞問(wèn)題，還需要重視的是操作者需要具有熟練的EUS-BD操作技能，這需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。

綜上，ERCP下膽管引流仍是目前膽胰惡性腫瘤減黃的主要治療方式，尤其適用于膽管下段梗阻的患者。對(duì)ERCP治療失敗或膽管上段梗阻的患者，可考慮采用PTCD或EUS-BD減黃。

2.2 抗腫瘤治療

2.2.1 膽管腔內(nèi)射頻消融(endobiliary radiofrequency ablation，EB-RFA)治療 通過(guò)ERCP介導(dǎo)的雙極射頻消融導(dǎo)管進(jìn)行射頻消融治療，可以使膽管內(nèi)的腫瘤細(xì)胞凝固性壞死，從而達(dá)到控制腫瘤進(jìn)展及預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。目前已有研究證實(shí)[8]，EB-RFA可延長(zhǎng)膽胰惡性腫瘤患者的生存期，但其機(jī)制尚未明確。置入自膨式金屬支架聯(lián)合EB-RFA治療惡性膽道梗阻患者，可顯著延長(zhǎng)患者膽道通暢時(shí)間，明顯提高患者的1年生存率。研究證實(shí)，相比于單純支架置入，采用支架聯(lián)合EB-RFA治療惡性腫瘤所致的膽道梗阻，可以有效緩解黃疸并抑制腫瘤生長(zhǎng)，兩種治療方式的并發(fā)癥(腹痛、出血、胰腺炎、高淀粉酶血癥、術(shù)后感染等)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示EB-RFA具有較高的安全性[32]。另外，吳泉霖等[33]研究發(fā)現(xiàn)，EB-RFA聯(lián)合化療治療膽管癌的近期有效率明顯高于單純化療，并可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，改善預(yù)后。

2.2.2 光動(dòng)力治療(photodynamic therapy，PDT) ERCP介導(dǎo)的PDT作為一種較新的局部治療手段，其在膽管惡性腫瘤治療中的應(yīng)用逐漸受到重視，其原理是通過(guò)靜脈注射特異性光敏劑，使光敏劑進(jìn)入腫瘤細(xì)胞內(nèi)，然后在特定光照下，激發(fā)光敏劑產(chǎn)生活性氧自由基，活性氧自由基作用于底物，如高爾基體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及線粒體、溶酶體等，可加速腫瘤細(xì)胞壞死[34]。此外，ERCP介導(dǎo)的PDT治療還具有不良反應(yīng)少、靶向性高、可抗腫瘤免疫等優(yōu)勢(shì)[35]。光過(guò)敏和皮膚灼傷是ERCP介導(dǎo)的PDT治療的主要并發(fā)癥，但癥狀一般較輕微；此外，采用ERCP介導(dǎo)的PDT治療后膽管會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和腫脹，因而該治療方式還有誘發(fā)膽管炎或繼發(fā)膽道梗阻及感染的風(fēng)險(xiǎn)[36]。因此，ERCP介導(dǎo)的PDT多與膽道支架聯(lián)合應(yīng)用。陳士明等[37]對(duì)11項(xiàng)研究(共659例不可切除的膽管癌患者)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示PDT 聯(lián)合支架治療可顯著延長(zhǎng)患者的生存期，且不增加膽管炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Park等[38]的研究顯示，采用PDT聯(lián)合替吉奧化療與單純PDT治療晚期膽管癌，兩組患者的中位生存期分別為17個(gè)月和8個(gè)月，提示PDT聯(lián)合化療可以提高患者生存率、延長(zhǎng)生存時(shí)間。此外，PDT還可實(shí)現(xiàn)術(shù)前腫瘤降期。Wiedmann等[39]對(duì)7 例無(wú)根治性手術(shù)條件的Bismuth-Corleltte分型為Ⅲ型或Ⅳ型的晚期肝門(mén)膽管癌患者進(jìn)行PDT治療，治療后再次評(píng)估手術(shù)條件，結(jié)果顯示所有患者均可行根治性手術(shù)，術(shù)后5年生存率達(dá)71%。因此，術(shù)前PDT有望提高根治性手術(shù)切除率，且并發(fā)癥較少，但目前關(guān)于PDT在臨床中的應(yīng)用效果的研究仍較少，其安全性仍需進(jìn)一步行前瞻性研究探討[40]。

2.2.3 腔內(nèi)近距離照射治療 腔內(nèi)近距離照射治療是通過(guò)ERCP將放射性粒子置入膽管腔內(nèi)，通過(guò)對(duì)腫瘤組織近距離的照射而提高局部腫瘤控制率，同時(shí)減少對(duì)正常組織的副損傷，其局部控制率較高且高度適形。Singh等[41]對(duì)肝門(mén)部膽管癌患者進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)膽道腔內(nèi)近距離照射治療后放置金屬支架比單純放置金屬支架有更長(zhǎng)的通暢引流時(shí)間(305 dvs.143.9 d)，提示行膽道腔內(nèi)近距離照射可明顯延長(zhǎng)支架的通暢引流時(shí)間。目前膽道腔內(nèi)近距離照射主要應(yīng)用于無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期膽管惡性腫瘤的姑息治療，而對(duì)于根治性手術(shù)后的患者仍以體外照射治療為主。

2.2.4 其他 內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)是ERCP中難度較高的術(shù)式之一，早期壺腹部腫瘤(Tis和T1a期)可以采用此術(shù)式治療。日本的一項(xiàng)研究[42]發(fā)現(xiàn)，185例經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭切除術(shù)治療的壺腹部腫瘤患者術(shù)后5年內(nèi)均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。因此，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)的適應(yīng)證可在進(jìn)一步驗(yàn)證后適當(dāng)拓寬。

綜上所述，ERCP仍是目前治療膽胰惡性腫瘤患者的重要手段之一，其在診斷性檢查、術(shù)前減黃、腫瘤晚期姑息治療及綜合抗腫瘤治療方面都有重要的地位和意義。惡性腫瘤的局部治療方式取得了令人欣慰的效果，隨著微創(chuàng)理念和腫瘤個(gè)體化綜合治療的發(fā)展，諸如膽管腔內(nèi)射頻、腔內(nèi)放療、光動(dòng)力治療等新技術(shù)逐漸應(yīng)用于ERCP，將使得這種經(jīng)典的治療方式的發(fā)展前景更廣闊。