史 康，任 壘，張 良，楊 群，崔龍彪，李逢戰(zhàn)，宋 磊，馬竹靜，谷亞男，劉旭峰，金銀川

(空軍軍醫(yī)大學(xué)軍事醫(yī)學(xué)心理學(xué)系，陜西 西安710032)

2019年末暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情，是我國成立以來發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，至今仍在全球范圍內(nèi)蔓延[1]。2020年1月30日，世界衛(wèi)生組織宣布COVID-19疫情為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[2-3]。疫情初期，由于其發(fā)展的不可控性和不確定性，社會中一部分公眾會出現(xiàn)一系列心理問題，如焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及睡眠障礙等[2-6]。在這些相關(guān)心理問題中，焦慮的發(fā)生率最高[4-7]。另外，前期癥狀如果沒有及時得到有效干預(yù)，可能會惡化并影響后期人們的心理健康。因此,疫情初期公眾的焦慮問題需要特別關(guān)注。

近年來，網(wǎng)絡(luò)分析法迅速興起，為精神病理學(xué)領(lǐng)域提供了一種新思路并已廣泛應(yīng)用在抑郁癥[8-9]、焦慮癥[10-11]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[12-13]及精神分裂癥[14]等精神疾病病理學(xué)的研究中。該方法的理論假設(shè)是，精神疾病起源于癥狀間的直接相互作用[15]。該方法由數(shù)據(jù)驅(qū)動，不依賴于變量間關(guān)系的先驗假設(shè)即可對復(fù)雜變量間的關(guān)系進行數(shù)學(xué)分析和可視化表示[16-18]。在癥狀網(wǎng)絡(luò)中，節(jié)點代表癥狀，邊代表癥狀與癥狀之間的關(guān)聯(lián)。此外，網(wǎng)絡(luò)分析法可通過計算中心性指標來量化網(wǎng)絡(luò)中每個節(jié)點的重要性程度。中心性高的節(jié)點具有這樣的特征：當它被激活時，很有可能通過連接其他節(jié)點的邊將激活傳播到整個網(wǎng)絡(luò)[19]。這對理解特定癥狀的臨床意義和實施更精準有效的干預(yù)可能會有直接啟發(fā)，即以中心性高的癥狀為靶點，可能會更大程度上降低整個癥狀網(wǎng)絡(luò)的嚴重程度[20]。

本研究以COVID-19疫情初期全國公眾為研究對象，探究其焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)的特征，尤其關(guān)注癥狀的中心性指標，以期為疫情初期公眾焦慮的預(yù)防和干預(yù)提供一定參考。

1 對象與方法

1.1 對象

2020年1月24日至31日，通過問卷網(wǎng)(www.wjx.cn)制作，微信傳播，收集全國各省份共1 107份問卷。調(diào)查對象為普通民眾，納入標準：年齡18～85周歲，同一個微信號只能答題一次。排除標準：數(shù)據(jù)缺失、人口學(xué)數(shù)據(jù)不完整或極端數(shù)據(jù)。最終得到有效調(diào)查問卷1 038份，回收率為93.8%。調(diào)查的公眾中男性447人(43.1%)，女性591人(56.9%)。在本調(diào)查的第一部分，介紹本次調(diào)查目的及相關(guān)保密原則并設(shè)置是否同意參與此次問卷調(diào)查選項，用戶點擊同意后方可填寫后續(xù)問卷。本項研究通過西京醫(yī)院臨床實驗倫理委員會審查，符合倫理道德標準。

焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)是 ZUNG[21]于1971年編制的一種評定患者焦慮主觀癥狀的臨床測量工具。國內(nèi)外應(yīng)用表明SAS是有較高信度和效度的焦慮自評工具之一。SAS主要評定受試者一周焦慮水平的主觀感受，焦慮癥狀具體表現(xiàn)在情緒不穩(wěn)定、睡眠障礙、注意力不集中、記憶能力下降等。SAS共20個條目，采用4級評分，評定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標準為：“1”表示“沒有或很少有時間”，“2”表示“小部分時間”，“3”表示“相當多時間”，“4”表示“絕大部分或全部時間”。其中條目5、9、13、17、19為反向計分。在本研究中，該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.83。

1.2 方法

使用軟件R進行統(tǒng)計分析。采用高斯圖像模型對數(shù)據(jù)進行擬合[22]。高斯圖像模型是一種無向網(wǎng)絡(luò)，其中邊代表兩個節(jié)點的偏相關(guān)關(guān)系，即對網(wǎng)絡(luò)中其他節(jié)點進行控制后的凈相關(guān)關(guān)系[23]。由于本研究的樣本量大(1 038個)而目標變量少(20個)，使用非正則化的模型選擇方法來得到最終的焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)[24]。網(wǎng)絡(luò)按照FR算法布局顯示，該算法將連接越強的節(jié)點定位于越接近網(wǎng)絡(luò)中心的位置，連接越弱的節(jié)點定位于越接近網(wǎng)絡(luò)外周的位置[25]。在網(wǎng)絡(luò)中，藍線代表正性關(guān)系，紅線代表負性關(guān)系。邊越粗，兩個節(jié)點之間的關(guān)聯(lián)越大；邊越細，兩個節(jié)點之間的關(guān)聯(lián)越小。此步驟通過軟件R包qgraph實現(xiàn)[26]。

研究表明，強度中心性是更穩(wěn)定可靠的中心性指標[27]。然而，當網(wǎng)絡(luò)中存在負相關(guān)邊時，代表邊絕對值和強度中心性可能會曲解節(jié)點對網(wǎng)絡(luò)中其他節(jié)點的實際影響[28]。因此，我們使用同時考慮到了正相關(guān)邊和負相關(guān)邊的預(yù)期影響作為量化節(jié)點相對重要性的指標。一個節(jié)點的預(yù)期影響是連接到這個節(jié)點的所有邊權(quán)值(在本研究即非正則化偏相關(guān)系數(shù))之和。節(jié)點的預(yù)期影響越高代表其在網(wǎng)絡(luò)中的相對重要性越大。此步驟通過軟件R包qgraph實現(xiàn)[26]。

網(wǎng)絡(luò)的準確性和穩(wěn)定性通過軟件R包bootnet來進行評估[29]。首先，通過非參數(shù)自助法(2 000次bootstrap)得到邊權(quán)值95%CI來評估邊權(quán)值的準確性。其次,通過樣本下降自助法計算相關(guān)穩(wěn)定性系數(shù)來評估節(jié)點預(yù)期影響的穩(wěn)定性。以往研究表明，相關(guān)穩(wěn)定性系數(shù)不應(yīng)低于0.25[29]。最后，通過自助法(2 000次bootstrap)對邊權(quán)值和節(jié)點預(yù)期影響進行差異性檢驗，評估兩個邊權(quán)值或兩個節(jié)點預(yù)期影響之間是否存在顯著性差異，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS量表得分情況

1 038名公眾SAS總平均分為(31.08±7.32)分，男性量表總平均分為(30.56±7.04)分，女性量表總平均分為(31.48±7.50)分，各項目的得分總平均分見表1。

表1 SAS各項目得分的描述性統(tǒng)計

2.2 網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果

2.2.1 焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò) 疫情初期公眾焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)果顯示癥狀“我無緣無故地感到害怕”和“我容易心里煩亂或覺得驚恐”,癥狀“我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱”和“我覺得容易衰弱和疲乏”,以及癥狀“我覺得比平時容易緊張和著急”和“我無緣無故地感到害怕”之間存在最強的關(guān)聯(lián)，其非正則化偏相關(guān)系數(shù)分別為0.46，0.37，0.35(圖 1)。

藍線代表正性關(guān)系；紅線代表負性關(guān)系。邊越粗，兩個節(jié)點之間的關(guān)聯(lián)越大；邊越細，兩個節(jié)點之間的關(guān)聯(lián)越小。字母代表的項目見表1。圖1 焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)

2.2.2 節(jié)點預(yù)期影響 疫情初期公眾焦慮各癥狀的預(yù)期影響(Z分數(shù))結(jié)果顯示，癥狀“我容易心里煩亂或覺得驚恐”的預(yù)期影響最大，癥狀“我無緣無故地感到害怕”的預(yù)期影響值次之。癥狀“我覺得一切都很好，也不會發(fā)生不幸”的預(yù)期影響最低(圖2)。

字母代表的條目見表1。圖2 各癥狀的預(yù)期影響(Z分數(shù))

2.2.3 邊權(quán)值的準確性 黑線代表使用自助法評估的平均邊權(quán)值，紅線代表本研究樣本的邊權(quán)值，灰色區(qū)域表示95%CI。本研究邊權(quán)值95%CI較窄，結(jié)果表明邊權(quán)值的評估是相對準確的(圖 3)。

紅線代表本研究樣本的邊權(quán)值，黑線代表自助法評估的平均邊權(quán)值，灰色區(qū)域表示自助法得出的95%CI。圖3 邊權(quán)值的準確性

2.2.4 癥狀預(yù)期影響的穩(wěn)定性 癥狀預(yù)期影響的相關(guān)穩(wěn)定性系數(shù)為0.75，表明癥狀的預(yù)期影響具有足夠的穩(wěn)定性[29](圖4)。

紅線代表原始樣本強度中心性與子樣本之間的平均關(guān)系；紅色區(qū)域表示2.5分位數(shù)到97.5分位數(shù)的范圍。圖4 癥狀預(yù)期影響的穩(wěn)定性

2.2.5 邊權(quán)值的差異性檢驗 圖5展示了邊權(quán)值的差異性檢驗，可以看出，三個最大邊權(quán)值(即A2～A3，A7～A8和A1～A2)與大部分其他邊權(quán)值之間存在顯著性差異。

灰色框代表兩個對應(yīng)邊的邊權(quán)值不具有統(tǒng)計學(xué)差異；黑色框代表兩個對應(yīng)邊的邊權(quán)值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對角線的彩色框代表變量網(wǎng)絡(luò)(圖1)中邊權(quán)值的相關(guān)性，顏色越深，相關(guān)性越高。藍色代表正性關(guān)系；紅色代表負性關(guān)系。字母代表的條目見表1。圖5 邊權(quán)值的差異性檢驗

2.2.6 節(jié)點預(yù)期影響的差異性檢驗 圖6展示了節(jié)點預(yù)期影響的差異性檢驗，可以看出，兩個最大節(jié)點(即A3和A2)預(yù)期影響與至少一半以上的其他節(jié)點預(yù)期影響之間存在顯著性差異。

灰色框代表兩個對應(yīng)節(jié)點的預(yù)期影響不具有統(tǒng)計學(xué)差異；黑色框代表兩個對應(yīng)節(jié)點的預(yù)期影響具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；對角線上的白色框中的數(shù)字代表節(jié)點的預(yù)期影響(原始值)。字母代表的條目見表1。圖6 節(jié)點預(yù)期影響的差異性檢驗

3 討論

本研究采用網(wǎng)絡(luò)分析法對COVID-19疫情初期公眾的焦慮癥狀進行研究。從網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和中心性分析結(jié)果中，我們可以得到哪些癥狀之間有緊密關(guān)聯(lián)，以及哪些癥狀是疫情初期公眾焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)中的核心癥狀。這些結(jié)果可能對疫情初期公眾焦慮癥狀的預(yù)防和干預(yù)有一定意義。

在焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)中，癥狀“我無緣無故地感到害怕”與“我容易心里煩亂或覺得驚恐”和“我覺得比平時容易緊張和著急”這兩個癥狀之間有著緊密聯(lián)系。害怕可以解釋為在疫情初期產(chǎn)生的恐懼、驚慌心理狀態(tài)，并且害怕也容易產(chǎn)生緊張著急的心理狀態(tài)。另外，癥狀“我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱”和“我覺得容易衰弱和疲乏”之間也存在緊密聯(lián)系。事實上，疼痛和疲勞是經(jīng)常同時出現(xiàn)的癥狀[30]。其中，頭頸痛和肌肉疼痛是慢性疲勞綜合征診斷標準的癥狀[31]，疲勞也是慢性疼痛患者的普遍癥狀[32]。一項研究表明，64%的慢性廣泛性疼痛個體同時會出現(xiàn)持續(xù)性疲勞[33]。

癥狀“我容易心里煩亂或覺得驚恐”和“我無緣無故地感到害怕”有著最強的預(yù)期影響，說明這兩個癥狀與網(wǎng)絡(luò)中其他焦慮癥狀有著最廣泛緊密的聯(lián)系，也就是它們的激活更有可能通過連接其他癥狀的邊將激活傳播到整個焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)。因此，針對癥狀“我容易心里煩亂或覺得驚恐”和“我無緣無故地感到害怕”的干預(yù)可能要比針對其他癥狀的干預(yù)更能有效降低焦慮癥狀的整體水平。這為疫情初期公眾焦慮癥狀的預(yù)防和干預(yù)提供了一個重要的潛在靶點。事實上，面對不確定性的突發(fā)疫情，民眾可能的心理反應(yīng)首先是害怕和恐慌，擔(dān)心自己或者家人被傳染，擔(dān)心疫情會持續(xù)影響日常生活[34]。同時，這種對疫情的害怕恐慌反應(yīng)又會與廣泛的心理問題相關(guān)，尤其是焦慮[35-36]。因此，可以通過政府部門提高信息的公開度，開展應(yīng)急科普、權(quán)威專家解讀、全面核酸檢測和接種疫苗，以及提出具體生活指導(dǎo)和保障生活供應(yīng)等措施來影響癥狀“我容易心里煩亂或覺得驚恐”和“我無緣無故地感到害怕”，從而更廣泛地降低焦慮癥狀的整體水平。已有研究表明COVID-19“知信行”對公眾焦慮有影響并可通過提高公眾COVID-19“知信行”水平來緩解其焦慮癥狀[37]。

本研究有一定的局限性。首先，本研究同現(xiàn)有許多網(wǎng)絡(luò)分析一樣，采用橫斷面數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，不能了解癥狀間的因果關(guān)系。未來研究可以使用時間序列數(shù)據(jù)來探究癥狀之間的時間因果關(guān)系。其次，本研究評估了在疫情初期我國公眾群體水平的焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。因此，這些結(jié)構(gòu)可能與個體水平的焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)不同。最后，網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)受限于網(wǎng)絡(luò)中的節(jié)點(在本研究中SAS的20道題)，可能還存在一些焦慮癥狀沒被納入進來。另外，不同的焦慮量表可能會產(chǎn)生不同的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，未來研究可以進一步探究。

本研究以COVID-19疫情初期全國不同地區(qū)公眾為研究對象，通過網(wǎng)絡(luò)分析法來研究其焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)。結(jié)果表明癥狀“我容易心里煩亂或覺得驚恐”和“我無緣無故地感到害怕”是焦慮癥狀網(wǎng)絡(luò)中最核心的癥狀。以這兩個癥狀為靶點，有助于在疫情初期對公眾的焦慮癥狀進行更有效的預(yù)防和干預(yù)。