任 英，李 羽，馮 媛，呂婷婷，王鑫博，劉 潔，胡銀秀，張 巖

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，陜西 西安 710038)

特發(fā)性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies，IIM)是一組橫紋肌的非化膿性炎癥性肌病，以對稱性四肢近端肌、頸肌及吞咽肌無力為突出表現(xiàn)，其中多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)、皮肌炎(dermatomyositis，DM)和無肌病性皮肌炎最為常見，常可導(dǎo)致肺臟、心臟、胃腸道等臟器受累。間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease，ILD)是IIM最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，常提示預(yù)后不良，文獻(xiàn)報(bào)道IIM-ILD患者5年生存率為27%～55%[1-2]。90%以上PM/DM患者體內(nèi)存在著抗細(xì)胞核或抗細(xì)胞漿成分的自身抗體，即肌炎特異性自身抗體(myositis specific autoantibodies，MSA)。MSA是近年來新開展的一種檢查項(xiàng)目，其中抗MDA5抗體只出現(xiàn)在DM、無肌病性皮肌炎患者血清中，抗體滴度與ILD、皮膚血管炎發(fā)生及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，常提示急進(jìn)型ILD高風(fēng)險(xiǎn)，死亡率極高(70%～90%)[3]?？拱被RNA合成酶抗體則常提示慢性ILD風(fēng)險(xiǎn)，抗SRP抗體在PM中檢出率約為5%，且常提示糖皮質(zhì)激素抵抗，抗Mi-2抗體主要見于DM，臨床治療中免疫應(yīng)答率在70%以上[4]。因此，MSA在IIM臨床診治過程中發(fā)揮著不可替代的作用，抗MDA5抗體及抗氨基酰tRNA合成酶抗體對IIM-ILD的治療及預(yù)后至關(guān)重要。

紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)常用于評估全身炎癥和疾病活動(dòng)性。研究表明，類風(fēng)濕因子、ESR與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并ILD病情活動(dòng)顯著相關(guān)[5]。另有研究表明，有一半以上PM患者ESR和CRP正常，只有20%的PM患者ESR>50 mm/h，提示ESR和CRP與PM/DM疾病活動(dòng)性并不平行[6]。ILD的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，有學(xué)者指出，氧化應(yīng)激在ILD發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要的促進(jìn)作用[7-8]。膽紅素是一種有效的抗氧化劑，可保護(hù)脂質(zhì)免受氧化應(yīng)激，并抑制膜結(jié)合的煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶，后者是細(xì)胞內(nèi)活性氧的主要來源[9]。本研究主要觀察IIM-ILD患者的血清膽紅素水平及其與IIM-ILD疾病活動(dòng)的相關(guān)性和臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性收集2014年1月至2021年6月在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的活動(dòng)期IIM-ILD患者71(男18，女53)例作為IIM-ILD組，年齡22～81(平均50±12)歲。疾病診斷依據(jù)1975年BONHAN和PETER提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，對其實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及治療方法進(jìn)行分析。另收集我院門診體檢的75(男18，女57)例健康者作為健康對照組，年齡23～77(平均49±9)歲，排除合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫性疾病者。納入ILD患者的診斷需在排除感染性疾病的同時(shí)，滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中任意一項(xiàng)：①臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、氣短等，查體肺底部可聞及Velcro啰音；②胸部X射線片或高分辨率CT表現(xiàn)為磨玻璃樣、網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)狀、蜂窩狀影等改變；③肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、彌散功能減低。依據(jù)肌炎活動(dòng)視覺模擬評估工具(Myositis Disease Activity Assessment Visual Analoguescale, MYOACT)對患者進(jìn)行整體評價(jià)[12]。本研究已通過空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(許可證號：TDLL-KY-202103-01)。所有受試者均征得本人同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

通過檢索電子病歷，錄入所有對象的年齡、性別，分析所有對象血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophil，NEU)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、ESR、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive CRP，hs-CRP)、肝功能、血脂。肺部病變采用胸部X射線片或高分辨率CT檢查，由兩位高年資醫(yī)師共同實(shí)施，分析ILD的表現(xiàn)。健康對照組的資料來自于門診體檢中心。

1.2.1 IIM患者的治療用藥 收集71例活動(dòng)性IIM-ILD患者的基線數(shù)據(jù)，除2例患者放棄治療出院外，其余所有患者均給予口服糖皮質(zhì)激素治療，每日口服強(qiáng)的松0.5～2 mg/kg，持續(xù)4～6周，病情緩解后逐漸減量至<7.5 mg/d維持治療。免疫抑制劑使用情況：55例接受環(huán)磷酰胺治療，其中接受靜脈注射(0.4～0.8 g/2周)35例，經(jīng)過6個(gè)月誘導(dǎo)期后調(diào)整維持劑量隔日2 mg/kg，20例患者口服用藥(隔日1～2 mg/kg)。7例患者口服霉酚酸酯(1～2 g/d)，15例口服吡非尼酮(900 mg/d)抗纖維化治療，3例口服他克莫司(2 mg/d)，1例口服巴瑞替尼(2 mg/d)治療。

1.2.2 IIM患者疾病活動(dòng)度評估 根據(jù)MYOACT對患者進(jìn)行整體評價(jià)。具體評分方法如下：由1位風(fēng)濕免疫科醫(yī)師，對患者下列8個(gè)條目的疾病活動(dòng)度分別評價(jià)：一般情況及皮膚黏膜、骨骼關(guān)節(jié)、胃腸道、肺臟、心臟、肌肉6個(gè)系統(tǒng)，1個(gè)疾病總活動(dòng)性評估，評估于入院當(dāng)天進(jìn)行。分別記錄為MYOACT-一般情況活動(dòng)度評分、MYOACT-皮膚黏膜活動(dòng)度評分、MYOACT-骨骼關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分、MYOACT-胃腸道活動(dòng)度評分、MYOACT-肺臟活動(dòng)度評分、MYOACT-心臟活動(dòng)度評分、MYOACT-肌肉活動(dòng)度評分、MYOACT-總活動(dòng)度評分[12]。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)指標(biāo)比較

IIM-ILD組平均病程3(1～66)個(gè)月，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NEU、血小板計(jì)數(shù)均較健康對照組明顯升高(P<0.05)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量均較健康對照組顯著下降(P<0.05，表1)。IIM-ILD組肌酸激酶水平分布于12～18 750(平均120)U/L，ESR及hs-CRP水平均超出正常參考值范圍。

表1 IIM-ILD患者與健康對照組的血常規(guī)指標(biāo)比較

2.2 血生化指標(biāo)的比較

在正常的生理范圍內(nèi)，IIM-ILD組TBIL、IBIL水平均較健康對照組顯著減低(P<0.05)，IIM-ILD組血白蛋白、總膽固醇及高密度脂蛋白水平均較健康對照組明顯下降(P<0.05)，而IIM-ILD組球蛋白水平較健康對照組有所升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間DBIL、三酰甘油、低密度脂蛋白水平比較無明顯差異(P>0.05，表2)。

2.3 自身抗體情況

在71例患者中，抗合成酶抗體陽性26例(36.62%)，抗MDA5抗體陽性20例(28.17%)，ANA抗體陽性40例(56.34%)，抗RO-52抗體陽性38例(53.52%)。

2.4 膽紅素與IIM-ILD患者炎癥指標(biāo)及疾病活動(dòng)度的相關(guān)性

將膽紅素與ESR、CRP及MYOACT評分進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)TBIL水平與ESR升高呈負(fù)相關(guān)(r=-0.445，P<0.01)，與肌酸激酶、hs-CRP及肌炎活動(dòng)性評分無明顯相關(guān)。IBIL水平與ESR及hs-CRP升高呈負(fù)相關(guān)(r=-0.521，P<0.01；r=-0.285，P<0.05)，與MYOACT-總活動(dòng)度評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.333，P<0.01，表3)。

表3 膽紅素水平與IIM-ILD患者炎癥指標(biāo)及疾病活動(dòng)度的相關(guān)性分析

2.5 IIM-ILD的多因素logistic回歸分析

以是否為IIM-ILD患者為因變量(1=是，0=否)，其他變量為自變量，進(jìn)行單因素分析，將P<0.05的變量及可能的影響因素納入多因素logistic回歸分析，建立logistic回歸分析模型，最終進(jìn)入模型的指標(biāo)有5項(xiàng)：NEU、TBIL、IBIL、三酰甘油、高密度脂蛋白，模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=97.782，P<0.01)，敏感度為88.7%，特異度為89.3%。結(jié)果提示，NEU、三酰甘油是IIM-ILD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，IBIL和高密度脂蛋白是IIM-ILD的獨(dú)立保護(hù)因素(表4)。

表4 IIM-ILD的多因素logistic回歸分析

2.6 繪制ROC曲線評估膽紅素水平對IIM-ILD的診斷價(jià)值

用TBIL判斷IIM-ILD的ROC曲線下面積為0.635(95%CI：0.544～0.726，P<0.05)，當(dāng)TBIL臨界值取10.20 μmol/L時(shí)，其判斷價(jià)值最高，敏感度68.00%，特異度60.56%(圖1A)。用IBIL判斷IIM-ILD的ROC曲線下面積為0.696(95%CI：0.610～0.783，P<0.01)，當(dāng)IBIL臨界值取6.25 μmol/L時(shí)，其判斷價(jià)值最高，敏感度76.00%，特異度61.97%(圖1B)。

圖1 IIM-ILD患者的TBIL(A)和IBIL(B)ROC曲線分析

3 討論

肺臟是IIM-ILD最常受損的器官，在無肌痛患者中肺部損害發(fā)生率更高，為該類患者死亡的常見原因，因此，對無肌痛癥狀的患者，無論有無呼吸道癥狀，均建議進(jìn)行肺部影像學(xué)及肺功能檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)肺部損害。但上述指標(biāo)主要基于臨床癥狀、輔助檢查，缺乏量化的指標(biāo)，且敏感度不高，不利于早期ILD的診斷。目前已發(fā)現(xiàn)的一些血清標(biāo)志物對ILD有一定診斷價(jià)值，如KL-6水平可用于區(qū)分PM/DM合并肺部疾病的類型，評估長期治療效果，高水平的KL-6常提示預(yù)后差[13]，SP-D水平與抗MDA5陽性DM病死率呈正相關(guān)[14]，在長期應(yīng)用激素的PM/DM-ILD患者中，miR-1升高常提示感染高風(fēng)險(xiǎn)[15]，升高的新蝶呤常提示DM患者可能ILD進(jìn)展急劇，預(yù)后差[16]，PM/DM-ILD患者血清YKL-40較正常對照組明顯升高，且與疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)，提示預(yù)后差[17]等。此外，抗MDA5抗體、IL-18、鐵蛋白等亦可提示IIM-ILD肺部疾病進(jìn)展及疾病高活動(dòng)度。但上述檢驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格昂貴，且在敏感度及特異度方面均有各自的局限性。因此，迫切需要尋找價(jià)格低廉，操作性強(qiáng)，敏感度及特異度高的血清學(xué)標(biāo)志物為IIM-ILD的早期診斷提供依據(jù)，從而延緩病情進(jìn)展、改善預(yù)后。

氧化應(yīng)激是指體內(nèi)活性氧(reactive oxygen species，ROS)產(chǎn)生過多和/或抗氧化防御能力受損，致氧化與抗氧化系統(tǒng)失衡，進(jìn)而導(dǎo)致組織損傷[18]。肺組織暴露在較高的氧分壓環(huán)境中，更容易遭受氧化應(yīng)激損傷。ROS包括超氧陰離子、過氧化氫、羥自由基和一氧化氮等，是生物有氧代謝過程的副產(chǎn)物。在正常情況下，細(xì)胞內(nèi)ROS的產(chǎn)生與清除處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，參與細(xì)胞凋亡、基因表達(dá)、細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等[19-20]。近年來研究顯示，氧化應(yīng)激是ILD重要的發(fā)病機(jī)制之一，可通過損傷肺泡上皮細(xì)胞，致促炎因子如TGF-β、血小板衍生生長因子、內(nèi)皮素-1、血管緊張素-2及結(jié)締組織生長因子等表達(dá)增加，破壞蛋白酶/抗蛋白酶平衡，下調(diào)谷胱甘肽表達(dá)，改變以核因子2相關(guān)因子為核心的抗氧化系統(tǒng)等，直接或間接介導(dǎo)ILD過程[8]。

TBIL是哺乳動(dòng)物血紅素分解代謝的最終產(chǎn)物，分為DBIL和IBIL兩種形式。正常成人每天產(chǎn)生大約300 mg膽紅素。當(dāng)膽紅素在生物組織中高濃度積累時(shí)，通常被認(rèn)為是一種有毒化合物，可對大腦、神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損傷。1987年，STOCKER等[21]在Science雜志發(fā)文，首次提出膽紅素包含一個(gè)延伸的共軛雙鍵系統(tǒng)和一個(gè)活性氫原子，可在氧化成膽綠素后通過膽綠素還原酶快速再生為膽紅素，是一種重要的生理抗氧化劑。有報(bào)道指出，膽紅素的抗氧化性在腫瘤、肝腎疾病、心腦血管疾病等中均存在保護(hù)作用。有研究指出，膽紅素誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激導(dǎo)致高膽紅素新生小鼠小腦的DNA損傷，并激活人體細(xì)胞中DNA雙鏈斷裂修復(fù)途徑[22]。亦有研究結(jié)果表明，β-環(huán)糊精結(jié)合ε-聚賴氨酸局部控制膽紅素釋放，可減輕胰島移植后氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)[23]。對慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的研究發(fā)現(xiàn)，在生理范圍內(nèi)，血清膽紅素濃度越高，肺功能越好，肺功能下降越慢，COPD的發(fā)病率越低，且膽紅素升高與COPD急性加重的危險(xiǎn)性降低相關(guān)[24]。本研究結(jié)果顯示，在正常的生理范圍內(nèi)，IIM-ILD組TBIL、IBIL水平均較健康對照組明顯下降。IIM-ILD組患者的TBIL和IBIL與疾病活動(dòng)性呈負(fù)相關(guān)，IBIL是IIM-ILD的獨(dú)立保護(hù)因素。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，TBIL水平與ESR增長呈負(fù)相關(guān)，IBIL水平與ESR及hs-CRP升高呈負(fù)相關(guān)，與MYOACT-總活動(dòng)度評分呈負(fù)相關(guān)，提示膽紅素可能有潛在抗炎作用。

另外，本研究仍存在不足。例如研究方式為回顧性研究，病例樣本量較少，且所有患者均來自我院，覆蓋面積不夠廣泛，且數(shù)據(jù)資料具有異質(zhì)性。因此，還需要大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步闡明膽紅素與IIM-ILD疾病活動(dòng)性的關(guān)系。