西南交通大學公共管理學院 康建春

一、引言

黨的十九屆四中全會指出，要加快建設(shè)居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，不斷強化和提高老年人群健康水平的制度保障。2020年12月，《關(guān)于開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升行動的通知》指出，到2022年底，要建立起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標準和評價體系，同時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量要得到顯著提升。

從數(shù)據(jù)上來看，截至2020年年底，我國共建有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)5857家，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式上，醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系已達7.2萬對，各級衛(wèi)健部門培訓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的管理和服務(wù)人員達到70萬人次。一方面，在日益加劇的老齡化背景下，當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系供給不足，難以滿足日益增長的醫(yī)養(yǎng)需求。另一方面，隨著醫(yī)療價格的升高，機構(gòu)服務(wù)成本增加，老年群體收入來源有限，收入水平不高，支付能力較弱，這導致醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)對老年人群的可及性、普惠性減弱。隨著我國人口出生率變低和老齡化加劇，家庭功能結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著變化，傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)體系日漸超出了需養(yǎng)老家庭的負擔能力。甚至某些醫(yī)療機構(gòu)打著“成本低、易報銷、專業(yè)性強”的旗號，導致出現(xiàn)“壓床”和過度服務(wù)等現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源的浪費。如何加快布局醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系，制定和完善相關(guān)政策保障措施，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系作用于日漸增長的老年人群體，需要更進一步分析和討論。

基于上述背景，本文通過對當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀進行分析，圍繞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系現(xiàn)實障礙，分別從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)中的政策與法規(guī)、資金保障與支付、服務(wù)質(zhì)量與標準、部門協(xié)作與管理等方面進行分析，并提出相關(guān)建議。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)政策脈絡(luò)

（一）政策起步建設(shè)階段

人口問題歷來是我國政府部門工作的重點，政府出臺了多項積極應(yīng)對老齡化的政策。早在“十二五”期間，我國政府提出要推進養(yǎng)護、醫(yī)護型養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)。隨后，各地方政府部門和科研機構(gòu)在理論和實踐上加快了對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系的探索。2011年12月，國務(wù)院印發(fā)《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015年）》，明確提出要將醫(yī)療保健、康復護理等內(nèi)容覆蓋居家和機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)中，力求建立綜合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2013年，國務(wù)院陸續(xù)出臺《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，第一次正式提出推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)積極合作，隨后又提出了推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的融合發(fā)展，切實促進健康養(yǎng)老發(fā)展。2015年11月，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了九部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導意見》，該意見指出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本原則、發(fā)展目標、任務(wù)等，進一步在政策上推進了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。

（二）政策推進建設(shè)階段

“十三五”時期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)已經(jīng)正式成為推動健康老齡化發(fā)展的工作重點，引起全社會廣泛關(guān)注。國務(wù)院在“十三五”規(guī)劃中明確將推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為應(yīng)對人口老齡化和健康中國建設(shè)的重要舉措。2016年，原國家衛(wèi)生計生委辦公廳，民政部辦公廳先后確定了我國90個國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位。同年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》也明確提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)的工作機制，即健全醫(yī)療、養(yǎng)老雙方合作，支持養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)。2017年3月，《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》在重點任務(wù)中將優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源和養(yǎng)老服務(wù)資源配置格局，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)納入實施方案?！笆濉逼陂g，修訂的《老年人權(quán)益保障法》規(guī)定了老年人依法享有的養(yǎng)老金、醫(yī)療待遇和其他待遇應(yīng)當?shù)玫奖Ｕ?，有關(guān)機構(gòu)必須按時足額支付，不得克扣、拖欠或者挪用，該條法規(guī)為老年人群享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供了法律依據(jù)。2019年10月，衛(wèi)健委等12部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，分別從醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)、“放管服”改革、政府支持、保障政策、隊伍建設(shè)等五個方面十五條具體措施推動全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作深入發(fā)展。為提高我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，同年12月，衛(wèi)生健康委等三部門印發(fā)了《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)指南（試行）的通知》，旨在規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容。

（三）政策優(yōu)化建設(shè)階段

“十四五”期間，中共中央、國務(wù)院通過了《中共中央國務(wù)院關(guān)于加強新時代老齡工作的意見》，意見提出衛(wèi)健部門與民政部門要建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作溝通協(xié)調(diào)機制，深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。此外，在2022年2月發(fā)布的《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》同樣指出，要深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，其中包括豐富醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式、增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給、提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量。

總體來看，加快推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)將會是未來我國積極應(yīng)對人口老齡化的重要舉措。但是，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系在建設(shè)過程中并未從法律法規(guī)層面進行規(guī)定，使得其約束性和等級效力比較低，缺乏具體的操作規(guī)范，影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系運行效果。同時，現(xiàn)行的法律和政策對老年人養(yǎng)老必要的經(jīng)濟保障和急性醫(yī)療護理問題尤其是高齡失能老年人長期的生活照料、醫(yī)療護理、康復保健、臨終關(guān)懷等需求保障程度有待提升[1]。因此，亟需運用法律手段對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系進行規(guī)劃與推進。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系現(xiàn)實障礙分析

（一）政策與法規(guī)建設(shè)有待完善

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合即有效地、合理地、科學地將醫(yī)療衛(wèi)生資源和養(yǎng)老照護資源整合起來，是我國深化醫(yī)療改革，應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，也被列為了基本公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)體系。然而，目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系相關(guān)政策法規(guī)尚未完備，養(yǎng)老和醫(yī)療體系不健全，體制不靈活，醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)分配不均衡。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)沒有法律保障，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系管理部門整合規(guī)劃性不足，造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“結(jié)而不合”。此外，部分法律政策對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)實服務(wù)運行造成困擾。當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策已日臻完善，但我國尚未出臺與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系存在部門之間關(guān)系不清、央地之間在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)上財政支出分配不均衡、監(jiān)管力度比較弱等問題[2]。為此，需要對現(xiàn)行的《中華人民共和國社會保險法》《老年人權(quán)益保障法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》等法律法規(guī)進行審視，并從法律層面做出相應(yīng)探索。

（二）資金保障與支付有待規(guī)范

當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)支付保障機制缺乏合理的設(shè)計。在供給側(cè)，部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)尚不滿足納入醫(yī)保定點機構(gòu)的范圍，相關(guān)費用結(jié)算制度和有效的支付方式也尚未健全和完善[3]。此外，我國社?；鸢凑针U種分別建賬，分賬核算。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系需要從法制角度探索現(xiàn)行基本醫(yī)療保險與基本養(yǎng)老保險（或長期照護保險）結(jié)合的可能性以及結(jié)合方式。政府部門通過法律的形式，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系中所涉及到的社會保險納入社會保障體系，能夠有效解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)生的資金報銷問題，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的供需雙方各個主體權(quán)益都能受到法律的保護[4]。以法律為依據(jù)，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系供需兩側(cè)依法參保、依法施保，通過相關(guān)法律保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資金支付制度的規(guī)范性、完整性和可持續(xù)性。只有完善資金保障和監(jiān)督，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系才能真正實現(xiàn)有機結(jié)合。

（三）服務(wù)質(zhì)量與標準有待提升

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主要涉及醫(yī)療和養(yǎng)老兩個方面。關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)療”問題。我國正在推進醫(yī)療體系改革，而醫(yī)療改革又涉及多方協(xié)調(diào)，醫(yī)療保險改革作為醫(yī)療改革的重要組成部分，最終目標是實現(xiàn)參?；颊叩玫叫詢r比最高的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障。要想將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合納入到當前的醫(yī)療體系改革工作中，就必須加快推進分級診療，將二級醫(yī)療機構(gòu)納入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系中。同時，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的獨特作用[5]。這不僅要求醫(yī)共體之間以及養(yǎng)老機構(gòu)之間要有明確的利益分配機制和功能定位，還要求當?shù)赜信涮椎恼吆头商峁┲С?，需要協(xié)調(diào)多方利益[6]。除此之外，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)有助于促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)醫(yī)生的服務(wù)流動性，提高服務(wù)效率。但當前多數(shù)地區(qū)并未在服務(wù)標準方面對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)進行規(guī)范，大多數(shù)都是通過政策文件予以約束，多點執(zhí)業(yè)法律效力低下[7]。因此，必須建立標準的服務(wù)流程和體系，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)各個主體之間關(guān)系的平衡。

關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“養(yǎng)老”問題。正在推進的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)也是極其復雜的工程。其中，既包括物質(zhì)體系建設(shè)，也包括精神體系建設(shè)。雖然我國在養(yǎng)老體系建設(shè)方面取得了顯著成績，但體系是否健全、體制是否靈活、專業(yè)人才是否充分等問題依舊存在[8]，需要不斷完善健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)和養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)法律法規(guī)，加強行業(yè)監(jiān)管措施和力度。另一方面，養(yǎng)老機構(gòu)根據(jù)老年人行動能力等級，對其采取不同的價格策略和服務(wù)方式。使患有慢性病及失能或半失能老人享受到專業(yè)性、普惠性的養(yǎng)老服務(wù)。因此，必須對服務(wù)標準與質(zhì)量加強管控，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)對老年群體養(yǎng)老服務(wù)的行為選擇，提高公益性，切實保障各類老年人“可醫(yī)可養(yǎng)”的合法權(quán)益。

（四）部門協(xié)作與管理有待加強

部門協(xié)作影響工作流程與建設(shè)效率，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)也不例外。民政部門、衛(wèi)健部門作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)的牽頭單位，需要各自在養(yǎng)老機構(gòu)的注冊以及資質(zhì)審核等方面做出具體工作，醫(yī)療機構(gòu)的準入、監(jiān)管等都會對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)產(chǎn)生重要的影響。需要指出的是，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系法律規(guī)范的制定和出臺需要經(jīng)過一定的流程[9]。在過渡期內(nèi)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的發(fā)展情況有賴于民政部門和衛(wèi)健部門協(xié)作。因此，應(yīng)分別修訂民政部門和衛(wèi)生部門關(guān)于養(yǎng)老和醫(yī)療資格準入、機構(gòu)規(guī)范、行業(yè)管理等方面的規(guī)定，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供制度上的規(guī)范和保障，從執(zhí)行層面完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。通過不斷實踐，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系立法工作，為實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的可持續(xù)發(fā)展保駕護航。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)優(yōu)化對策

政策引領(lǐng)體系建設(shè)，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)優(yōu)化過程中，需要健全相關(guān)的政策法規(guī)。通過相關(guān)法律制度，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金收支、服務(wù)流程和利益協(xié)調(diào)等方面提供政策法律支持。此外，結(jié)合我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展現(xiàn)實情況，不斷完善我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)法律保障體系。循序漸進地制定與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)配套的相關(guān)政策法規(guī)，形成系統(tǒng)完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策體系。

在機構(gòu)管理中，繼續(xù)推進“放管服”改革，明確民政、衛(wèi)健等部門在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的管理范疇和職責，建立政府合作網(wǎng)絡(luò)，增強部門間的溝通和合作。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系正處于建設(shè)的初級階段，可由國家民政部、醫(yī)保局等部門出臺醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)相關(guān)條例，待條件成熟，再制定相關(guān)的政策和規(guī)章制度。同時，在合規(guī)合法的前提下，各地方政府可根據(jù)老齡化程度和醫(yī)療資源密度等因素，科學合理地制定符合當?shù)厍闆r的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)條例，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系造福更多的群體。中央及地方各級政府應(yīng)將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)納入經(jīng)濟發(fā)展、社會保障、公共服務(wù)建設(shè)等規(guī)劃中，并進行政府績效考核。加快制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)用地、財稅等配套政策措施，通過補貼和監(jiān)管等方式，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)綜合效能。

五、結(jié)語

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是實現(xiàn)“健康中國2030”的題中之義。推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展是提升國民健康素質(zhì)、改進老年群體健康福利、積極應(yīng)對老齡化的重要舉措，不僅對推進養(yǎng)老服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展，同時也對解決因老齡化產(chǎn)生的健康衛(wèi)生治理困境有著重要的意義。在推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)中，需要切實將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的政策法規(guī)建設(shè)、資金保障與支付問題、服務(wù)質(zhì)量與標準、部門協(xié)作管理等問題解決好，高效推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力和水平。