李 靜，盧 山，蘇云艷

重癥心臟瓣膜病是由于多瓣膜長時(shí)間受損、心肌細(xì)胞損害導(dǎo)致，常伴有嚴(yán)重的心肺功能不全，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致心血管重塑，并進(jìn)一步損傷其他臟器，甚至出現(xiàn)全身多器官功能衰竭[1]。若不及時(shí)手術(shù)治療，死亡率高達(dá)9.0%～14%[2]。長期以來，外科換瓣手術(shù)是唯一有效的治療手段[3]，但是30%～40%的病人因高齡、心功能差、二次手術(shù)等高危因素?zé)o法耐受傳統(tǒng)手術(shù)[4]。經(jīng)心尖途徑植入主動(dòng)脈瓣或二尖瓣是一種微創(chuàng)的治療方式，可以減少對(duì)血管的損傷[4-5]。但此項(xiàng)技術(shù)在國內(nèi)起步較晚，目前僅應(yīng)用于單瓣的植入，同時(shí)植入主動(dòng)脈瓣及二尖瓣鮮有報(bào)道?，F(xiàn)將我院于2021年9月為1例二次手術(shù)的重癥瓣膜病病人成功實(shí)施的經(jīng)心尖途徑同時(shí)植入主動(dòng)脈瓣及二尖瓣手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病人，女，67歲，因“1周前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、心悸”于2021年9月15日入院，入院診斷“二尖瓣中度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，美國紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅲ級(jí)，中度肺動(dòng)脈高壓”。病人12年前曾行“二尖瓣瓣膜置換術(shù)”，有高血壓病史(自服降壓藥控制)、膽囊切除史。心臟聽診二尖瓣區(qū)可聞及Ⅲ/6級(jí)收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及中度舒張期雜音。經(jīng)心臟多普勒超聲提示：左心房內(nèi)徑4.2 cm，左室舒張末期內(nèi)徑5.44 cm，左室收縮末期內(nèi)徑3.79 cm，人工二尖瓣增厚鈣化伴中重度反流；主動(dòng)脈瓣中度反流；三尖瓣輕中度反流；肺動(dòng)脈收縮壓50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；左室射血分?jǐn)?shù)57%。胸部CT提示雙肺結(jié)節(jié)、兩側(cè)胸腔積液伴局部肺膨脹不全、肺氣腫。

1.2 手術(shù)方法 病人術(shù)前行心臟多普勒超聲和CT檢查，確定合適的人工瓣膜，于2021年9月25日經(jīng)心尖入路行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)+二尖瓣置換術(shù)。全身麻醉后，做左胸前外側(cè)約5 cm小切口，懸吊心包，縫心外膜起搏導(dǎo)線并在心尖縫合荷包；全身肝素化后，將鞘管經(jīng)心尖荷包處進(jìn)入左心室，經(jīng)導(dǎo)絲置入J-Valve輸送鞘，將定位器尖端置于原生物瓣瓣環(huán)水平，將心室起搏頻率調(diào)至每分鐘140次，血壓下降至平均動(dòng)脈壓40 mmHg，退鞘釋放25 mm J-Valve人工生物瓣。復(fù)查主動(dòng)脈根部造影，明確主動(dòng)脈瓣竇底位置。再經(jīng)導(dǎo)絲置入J-Valve輸送鞘，將定位器置于主動(dòng)脈竇底處，退鞘釋放23 mm J-Valve人工生物瓣，瓣膜釋放后位置形態(tài)良好。復(fù)查心臟超聲和造影示微量瓣周漏，未見明確瓣膜反流，冠狀動(dòng)脈顯影良好。

1.3 結(jié)果 病人術(shù)后第3日由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后常規(guī)復(fù)查心臟多普勒超聲提示，左心房內(nèi)徑3.9 cm，左室舒張末期內(nèi)徑4.6 cm，左室收縮末期內(nèi)徑3.3 cm，肺動(dòng)脈收縮壓32 mmHg，均未見明顯瓣周漏。經(jīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征，保護(hù)心功能以及處理各種心律失常，積極抗感染、抗凝，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等，病人心功能明顯改善，NYHA心功能為Ⅱ級(jí)，術(shù)后第14天康復(fù)出院。病人術(shù)后3個(gè)月復(fù)診查心臟多普勒超聲提示左心房內(nèi)徑3.9 cm，左室舒張末期內(nèi)徑4.55 cm，左室收縮末期內(nèi)徑3.08 cm，左室射血分?jǐn)?shù)60%，肺動(dòng)脈收縮壓30 mmHg均未見明顯瓣周漏；病人主訴日常生活中未再出現(xiàn)胸悶、心悸等不適。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心功能不全的護(hù)理 病人NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)，給予相應(yīng)的護(hù)理措施。①加強(qiáng)用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑予以病人口服呋塞米片20 mg，螺內(nèi)酯20 mg，地高辛0.125 mg， 每日1次。服藥期間監(jiān)測(cè)病人電解質(zhì)情況，特別是血清鉀的情況，控制在4.0～5.0 mmol/L；同時(shí)關(guān)注有無洋地黃類藥物中毒的癥狀，使用遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)病人心律和心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理[6]。②控制液體的攝入：每日病人攝入量每天<2 L，量出為入，每日定時(shí)測(cè)量病人的體重，及時(shí)記錄和統(tǒng)計(jì)病人24 h尿量。③避免誘因：去除各種容易引起心力衰竭的原因，如注意保暖預(yù)防感染，避免疲乏勞累、情緒激動(dòng)、用力排便等。病人在手術(shù)前未出現(xiàn)心力衰竭等癥狀。

2.1.2 術(shù)前肺功能的康復(fù)鍛煉 術(shù)前對(duì)病人的肺功能情況進(jìn)行評(píng)估，并制定個(gè)性化的呼吸功能鍛煉方案和應(yīng)急方案。①根據(jù)病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果遵醫(yī)囑每日低流量吸氧(1～3 L/min)，每次30 min，每日3次[7]。②結(jié)合康復(fù)視頻指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸肌的鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸，使用三球式呼吸訓(xùn)練儀，每次20～30 min，每日3～5次[8]。③每日在康復(fù)師的陪同下進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)或者爬樓梯，每次5～10 min，每日2次。經(jīng)過7 d的精心治療和護(hù)理后，病人呼吸困難、胸悶的癥狀得以改善，在給予3 L/min雙鼻式氧氣吸入的情況下，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾荆貉醴謮?0 mmHg，二氧化碳分壓為36 mmHg。

2.1.3 心理護(hù)理 由于該病人年齡大，病情重同時(shí)是二次手術(shù)，導(dǎo)致病人精神緊張，焦慮不安，家屬擔(dān)心手術(shù)的預(yù)后和遠(yuǎn)期效果。管床護(hù)士多次與病人及家屬溝通交流，耐心為其講解此類手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、手術(shù)的方法、配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等。同時(shí)為其進(jìn)行手術(shù)成功案例的分享，針對(duì)其顧慮用微信推送相關(guān)健康教育視頻[9]，并且提供生活幫助。病人及家屬情緒最終得到緩解，治療意愿轉(zhuǎn)為積極，愿意接受該手術(shù)治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理 病人術(shù)后主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的血流量突然增加，由于病人術(shù)前心功能差，心肌順應(yīng)性差，加上Meyer等[10]通過核磁共振成像(MRI)證實(shí)經(jīng)心尖途徑的手術(shù)明顯影響局部心臟功能，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，潛在并發(fā)癥較多，因此需要密切的監(jiān)測(cè)和護(hù)理。①生命體征的監(jiān)測(cè)：病人術(shù)后回重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)予以監(jiān)測(cè)24 h心電、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓(CVP)，嚴(yán)密觀察病人的心律、心率、血壓、血氧飽和度、心電圖的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。②血管活性藥使用和護(hù)理：本例病人9月25日12：55回ICU時(shí)血壓153/64 mmHg，心率每分鐘72次，遵醫(yī)囑予以鹽酸烏拉地爾注射液20 mg/h、米力農(nóng)注射液0.3 μg/(kg·min)、硝酸甘油注射液0.3μg/(kg·min)靜脈泵入。8 h后出現(xiàn)引流液增多，連續(xù)3 h引流液>200 mL，病人血壓下降至92/55 mmHg，遵醫(yī)囑予以收縮血管和增加心肌收縮力的藥物，如鹽酸多巴胺注射液、重酒石酸去甲腎上腺素注射液和垂體后葉注射液靜脈泵入，用以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)護(hù)士根據(jù)醫(yī)生給予的生命體征的目標(biāo)值及時(shí)調(diào)整用藥的劑量。病人在順利送入手術(shù)室進(jìn)行止血后，生命體征平穩(wěn)，血管活性藥的用量逐漸減停。

2.2.3 目標(biāo)導(dǎo)向性的容量管理 病人由于長期左心功能受損，術(shù)后極易因液體容量負(fù)荷過多而引起心力衰竭。目標(biāo)導(dǎo)向性的容量管理即根據(jù)病人的性別、年齡、體重、疾病種類、生命體征、并發(fā)癥等進(jìn)行容量狀態(tài)的評(píng)估，從而采取個(gè)體化的補(bǔ)液方案，尤其適用于高齡、心肺儲(chǔ)備能力下降的病人。既維持了病人有效的血容量，保證微循環(huán)灌注，又避免了組織水腫，減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。病人在回ICU后維持CVP在5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，同時(shí)監(jiān)測(cè)心輸出量及組織灌注。本例病人在回室時(shí)CVP為14 cmH2O，醫(yī)生給予的液體攝入量目標(biāo)為30 mL/kg，護(hù)士設(shè)定的每小時(shí)液體目標(biāo)入量為70～80 mL/h，以晶體為主。隨著引流液增多伴血壓下降調(diào)整目標(biāo)入量，此時(shí)以膠體為主進(jìn)行擴(kuò)容[12]。病人開胸止血術(shù)后安返ICU，此時(shí)CVP為11 cmH2O，遵醫(yī)囑24 h的液體入量為1 600～1 800 mL，出量為2 000～2 200 mL，為負(fù)平衡，護(hù)士每小時(shí)統(tǒng)計(jì)出入量，結(jié)合醫(yī)生的目標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，量出為入，使用輸液泵設(shè)定每小時(shí)的入量，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用利尿藥。該病人直至出院未出現(xiàn)下肢水腫、心力衰竭的癥狀。

2.2.4 聯(lián)合快速康復(fù)模式的呼吸道管理 快速康復(fù)是指應(yīng)用多模式且被證實(shí)有效的方法來減少手術(shù)病人生理心理方面的應(yīng)激和并發(fā)癥，加速病人的術(shù)后康復(fù)。本科室為病人組建了由2名ICU醫(yī)生、1名康復(fù)治療師、2名主管護(hù)師組成的快速康復(fù)團(tuán)隊(duì)，共同制定康復(fù)治療方案，注意事項(xiàng)以及應(yīng)急預(yù)案。病人回ICU后設(shè)置呼吸機(jī)的模式為同步間歇指令通氣(SIMV)，設(shè)置吸氣壓為8 cmH2O，吸入氧濃度為60%，呼吸頻率為每分鐘12次。病人初醒后評(píng)估肌力為3級(jí)時(shí)呼吸機(jī)改為(CAPA)模式，此時(shí)予以病人床上被動(dòng)訓(xùn)練，如手腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。氣管插管拔除后即進(jìn)行有氧訓(xùn)練如功率車Motomed、床上四肢的活動(dòng)等[13]。術(shù)后第一天進(jìn)行床邊-輪椅轉(zhuǎn)移活動(dòng)，床邊站立和日常活動(dòng)能力訓(xùn)練。每班護(hù)士聽診肺部呼吸音，結(jié)合胸片和痰培養(yǎng)結(jié)果，給予相應(yīng)的霧化吸入、叩背體療，必要時(shí)使用高頻胸廓震蕩裝置協(xié)助排痰。在康復(fù)師的指導(dǎo)下每日借助震蕩正壓呼氣裝置AOD，在病人呼氣時(shí)氣道形成正壓振蕩氣流，從而達(dá)到氣道廓清的目的，同時(shí)每日對(duì)病人進(jìn)行胸廓松動(dòng)治療。回到普通病房后在有監(jiān)護(hù)的條件下每日下床行走，如出現(xiàn)平均動(dòng)脈壓<50 mmHg或>110 mmHg，心率每分鐘<50次或>130次，呼吸頻率每分鐘<12次或>40次，血氧飽和度<88%，或者病人主觀感受差立即停止活動(dòng)。該病人術(shù)后第2日即下床坐輪椅20 min，術(shù)后第3日走廊行走300 m，住院期間未出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。

2.2.5 出血的護(hù)理 出血是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，研究顯示經(jīng)心尖途徑的術(shù)后出血發(fā)生率為22.8%～77.0%[14]，因術(shù)中經(jīng)過左室心尖，如果心尖荷包縫合欠佳、左室壓力太高、容易造成縫合部位滲血，同時(shí)手術(shù)易損傷肋間動(dòng)脈。術(shù)后要密切觀察引流液、血壓及尿量，維持收縮壓在100～120 mmHg，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、凝血功能等。?dāng)病人出現(xiàn)連續(xù)3 h引流液>200 mL/h的情況時(shí)護(hù)士除了遵醫(yī)囑給予血制品和止血藥物的輸注外，還要做好病人再次手術(shù)準(zhǔn)備。病人在護(hù)士和醫(yī)生陪同下順利送入手術(shù)室，及時(shí)進(jìn)行開胸止血術(shù)，術(shù)中探查到肋間動(dòng)脈活動(dòng)性出血，予以縫扎、電凝及重新放置胸腔引流管等處理、止血效果滿意。同時(shí)護(hù)士還要做好預(yù)防病人腹股溝局部血管穿刺處的出血護(hù)理，病人回室后即刻用1 000 g沙袋壓迫4～6 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12 h，絕對(duì)臥床24 h，期間每小時(shí)觀察穿刺處有無滲血和血腫，監(jiān)測(cè)有無足背動(dòng)脈搏動(dòng)，肢體的顏色和皮膚溫度等。該病人未出現(xiàn)局部血管穿刺處出血的情況。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察

2.2.6.1 心臟傳導(dǎo)阻滯 由于主動(dòng)脈瓣與房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的希氏束和左束支解剖關(guān)系毗鄰，瓣膜輸送過程中壓迫傳導(dǎo)束區(qū)心肌，造成組織水腫、缺血或壞死等，引發(fā)各種傳導(dǎo)異常[15]。研究指出40%傳導(dǎo)異常發(fā)生在置入過程中，術(shù)后1周發(fā)生率在50%左右，因此常規(guī)術(shù)中放置心外膜臨時(shí)起搏器。護(hù)士需密切觀察心率、心律情況，每日行心電圖檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心律失常。嚴(yán)格臨時(shí)起搏器的交接班，嚴(yán)密觀察臨時(shí)起搏器的感知和起搏功能，參數(shù)設(shè)置，電池電量，起搏導(dǎo)線是否在位、連接是否緊密等。本例病人2021年9月25日回室后心電圖示竇性心律右束支傳導(dǎo)阻滯QT間期延長，2021年9月28日心電圖示正常，遵醫(yī)囑停用臨時(shí)起搏器，未出現(xiàn)惡性心律失常。

2.2.6.2 瓣周漏 有研究顯示，術(shù)后瓣周漏的發(fā)生率為70%，中度以上瓣周漏會(huì)增加1年死亡風(fēng)險(xiǎn)和再住院率[16]。目前雖然還不能完全消除，但是已有相應(yīng)的預(yù)防措施。術(shù)前醫(yī)生利用增強(qiáng)CT、三維超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖等檢查，對(duì)主動(dòng)脈瓣環(huán)的大小及根部的形態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，利于選擇合適的瓣膜尺寸和置入瓣膜的深度，從而減少瓣周漏的發(fā)生。術(shù)后3 d每日做床邊超聲心動(dòng)圖判斷瓣膜情況[17]，護(hù)士除觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)之外還需重點(diǎn)關(guān)注病人有無頭痛、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，有無血紅蛋白尿，監(jiān)測(cè)血清游離血紅蛋白和乳酸脫氫酶水平，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。本例病人術(shù)后心臟超聲顯示未見明顯瓣周漏。

2.3 出院指導(dǎo) 囑病人遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，養(yǎng)成健康的生活方式。服用利尿劑定期復(fù)查血鉀，防止低血鉀導(dǎo)致惡性心律失常；服用抗栓藥期間定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，觀察有無皮下出血點(diǎn)、鼻出血、血尿等抗凝過量的癥狀，有無腦栓塞、四肢活動(dòng)障礙等抗凝不足的癥狀，如有以上癥狀及時(shí)就醫(yī)。病人出院前1 d由專門的抗凝藥劑師至床邊進(jìn)行抗凝藥物服用及復(fù)查指導(dǎo)，并發(fā)放隨訪手冊(cè)、藥物指導(dǎo)手冊(cè)，建立專門用于聯(lián)系的微信群。日常生活中囑病人攝入高蛋白、豐富維生素、低脂肪的均衡飲食，少量多餐，避免過量進(jìn)食增加心臟負(fù)擔(dān)；保持情緒穩(wěn)定，大便通暢等。每日監(jiān)測(cè)血壓、脈搏,定期復(fù)查，不適隨診。

3 小結(jié)

盡管經(jīng)心尖途徑置入瓣膜術(shù)后護(hù)理同一般外科手術(shù)術(shù)后護(hù)理有諸多相近之處，但是由于該病人同時(shí)置入主動(dòng)脈瓣和二尖瓣使手術(shù)的難度提高，手術(shù)時(shí)長明顯增加，加上病人伴有二次手術(shù)、高齡、合并基礎(chǔ)病等高危因素，并發(fā)癥的發(fā)生率高于其他手術(shù)，使術(shù)后護(hù)理難度隨之增加。因此要求護(hù)理人員對(duì)于新技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)前不僅要詳細(xì)了解手術(shù)的方式和注意事項(xiàng)，還要做好病人身體狀況的評(píng)估和準(zhǔn)備，做好病人和家屬的心理護(hù)理。術(shù)后更要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，密切觀察病人的病情變化，及時(shí)識(shí)別各種可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并處理，還要多學(xué)科緊密合作完成病人的心功能和呼吸功能等方面的護(hù)理。我科對(duì)于此類手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)已經(jīng)進(jìn)行了初步總結(jié)，但是隨著該項(xiàng)手術(shù)的繼續(xù)開展，還有待進(jìn)一步總結(jié)和完善。