吳艷娜，陳嚇妹，林 新，安 瀟，葉素芳

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的惡性腫瘤，是消化道最常見的惡性腫瘤之一[1]。經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù))又稱直腸前切除術(shù)，適用于直腸癌下緣距肛門10 cm以上的，手術(shù)時尚能夠留下足夠的直腸，可在腹腔內(nèi)與乙狀結(jié)腸行對端吻合者。目前腹腔鏡直腸手術(shù)已得到了廣泛發(fā)展，但仍需要在腹部行5～8 cm輔助切口來取標(biāo)本并進(jìn)行吻合，增加術(shù)后切口疼痛、感染、粘連、切口疝等并發(fā)癥，影響了病人術(shù)后恢復(fù)的時間[2]。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)，病人腹壁只有Trocar傷口，具有創(chuàng)傷比較小、美容效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，得到了廣泛應(yīng)用[2]。再加上第四代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci surgical system,DVSS Xi)具有光學(xué)放大10～20倍的高清晰3D立體圖像，視野角度增加，其EndoWrist器械可完全模仿真人手腕動作的7個自由度，機(jī)械操作更加精確，與人相比減少了手部顫動，降低了人工成本，提高了手術(shù)效率[3]。采用DVSS Xi手術(shù)操作后并發(fā)癥、損傷和失血明顯減少，恢復(fù)更快、住院時間縮短，手術(shù)效果及美觀性明顯提高。研究顯示，圍術(shù)期的護(hù)理可提升手術(shù)效果[4]。本研究選取2020年8月—2022年2月于我院行DVSS Xi輔助完全腹腔鏡根治性直腸前切除NOSES手術(shù)的48例病人，現(xiàn)將手術(shù)中護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2022年2月于我院行DVSS Xi輔助完全腹腔鏡根治性直腸前切除NOSES手術(shù)的48例直腸癌病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：中位直腸癌或良性腫瘤(腫瘤距齒狀線5～10 cm)；腫瘤環(huán)周直徑<5 cm，腫瘤未侵透漿膜；術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(MO)。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯心、肺、腦等功能異常及手術(shù)禁忌證者。共納入病人48例，男31例，女17例；年齡38～79(64.09±2.81)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為20～30(27.99±1.61)kg/m2；術(shù)前均采用腸鏡檢查，取病變組織活檢，明確診斷為直腸癌，腫瘤直徑(3.8±1.3)cm；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期 21例，Ⅲ期19例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分1～3分，平均為2分。

1.2 手術(shù)方法 病人在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，取改良截石位，器械護(hù)士配合手術(shù)助手進(jìn)行鏡頭孔Trocar置入，建立氣腹，調(diào)節(jié)氣腹壓力12～15 mL，放入30°機(jī)器人鏡探查，確定手術(shù)方式。置入其他4個Trocar。巡回護(hù)士完成機(jī)器人車定泊，器械護(hù)士配合手術(shù)助手完成機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的連接，將各個器械鉗端相對在統(tǒng)一視野，連接固定各線路，開始手術(shù)。顯露術(shù)區(qū)，裁剪乙狀結(jié)腸系膜，分離離斷腸系膜下血管，分離解剖直腸前、后、左、右4個方位至直腸癌下方5～10 cm，并清掃完腸系膜下動脈淋巴結(jié)，使用切割器(60藍(lán)釘)離斷直腸病變上端直腸[5]。手術(shù)助手使用輸血器連接橡膠管將稀釋的碘伏清洗腸道，完成后術(shù)者使用粘有碘伏的腔鏡小紗置于病人直腸底部，再備用約20 cm的保護(hù)套(雙面涂抹液狀石蠟，白色袋子打結(jié)，另一端用7號線扎緊)放入病人盆腔，將有帶子端朝上，準(zhǔn)備好碘伏紗布，術(shù)者放在直腸癌變下端5～10 cm處，然后離斷，助手將卵圓鉗從直腸伸入病人盆腔內(nèi)，將保護(hù)套(7號線固定端)一端拉出直腸外，剪開后從標(biāo)本帶中間將用長彎鉗夾持吻合器蘑菇頭放入病人盆腔，再使用卵圓鉗將已經(jīng)切斷好的病變直腸拉入保護(hù)套內(nèi)，術(shù)者用碘伏紗布消毒四周后放入保護(hù)套，結(jié)扎保護(hù)套帶子，助手將保護(hù)套連著標(biāo)本一起拉出體外。術(shù)者將上端直腸打開小口，把吻合器蘑菇頭塞入腸道內(nèi)，7號縫線在腔鏡套扎器上做套扎(2個)，醫(yī)助套扎吻合器蘑菇頭處的腸端而后游離，再遞給一助持釘器進(jìn)行吻合。最后沖洗腹腔盆腔，放置盆腔引流管。關(guān)閉Trocar孔。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 由于病人對機(jī)器人手術(shù)缺乏相應(yīng)知識層面的了解，可能存在一定的顧慮和恐懼心理，此時由機(jī)器人?？菩〗M對病人進(jìn)行個性化的術(shù)前訪視及評估，根據(jù)其年齡、性別、職業(yè)、文化水平等差異實施個性化的心理疏導(dǎo)[6]，介紹手術(shù)當(dāng)天病人進(jìn)入手術(shù)室的流程，還可借助機(jī)器人手術(shù)圖文視頻介紹機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢以及過往成功案例消除病人的擔(dān)憂，緩解手術(shù)帶來的心理壓力。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 DVSS Xi，機(jī)器人30°鏡頭、機(jī)器人加長型腔鏡器械27件、機(jī)器人穿刺器(8 mm Trocar4個、封帽4個)、12 mm一次性 Trocar1個、機(jī)器人專用超聲刀1把、有孔雙極1把、卡地亞鉗1把、機(jī)器人機(jī)械臂防護(hù)套4個、中心立臂保護(hù)套1個，一次性結(jié)扎夾(5 mm、12 mm)、一次性弧型切割閉合器(強(qiáng)生電動60)及釘倉(60藍(lán)釘)、管狀吻器(強(qiáng)生29)。

2.1.3 手術(shù)室DVSS Xi布局管理 術(shù)前需對冷光源顯示器、攝像系統(tǒng)、氣腹及二氧化碳供氣裝置、超聲刀及沖洗裝置等術(shù)中設(shè)備進(jìn)行調(diào)試，確保其工作狀態(tài)良好無誤。同時檢查手術(shù)用床及其配套體位架[7]。另一方面，由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)需要將床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)與手術(shù)床對接，至器械臂環(huán)抱目標(biāo)[8]，才能進(jìn)行手術(shù)。因此，手術(shù)間各儀器設(shè)備恰當(dāng)?shù)姆植伎梢员苊鈨x器設(shè)備之間的碰撞，手術(shù)床擺放前應(yīng)為床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)預(yù)留足夠的轉(zhuǎn)移空間，在轉(zhuǎn)移過程中應(yīng)保持無菌套在無菌狀態(tài)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 手術(shù)安全核查 手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士嚴(yán)格按照規(guī)章制度進(jìn)行核查，核查過程中與病人本人共同進(jìn)行，內(nèi)容包括科室、床號、姓名、性別、住院號、過敏史、手術(shù)部位、家族史、影像資料、手術(shù)方式等，核對準(zhǔn)確無誤后方可進(jìn)行護(hù)理操作[9]。將病人安置于手術(shù)床上，并為其建立靜脈通道。

2.2.2 手術(shù)體位調(diào)節(jié) 病人氣管插管全身麻醉后取改良截石位，安置肩托于兩側(cè)肩部，調(diào)整頭低腳高30°，向右傾斜20°適當(dāng)降低病人左腿高度,防止與機(jī)械臂碰撞[10]。注意麻醉架放置的位置給機(jī)械臂足夠的空間，也要避免機(jī)械臂壓迫病人的頭面部，有利于麻醉醫(yī)師觀察病人。手術(shù)中間隔1 h左右要查看病人遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)情況。體位應(yīng)滿足最基本的安全、舒適、暴露手術(shù)視野等要求，并根據(jù)手術(shù)方式及病人體型調(diào)整機(jī)器人機(jī)械臂和鏡頭臂活動的范圍，原則為床旁機(jī)械臂的中心柱、觀察孔、手術(shù)目標(biāo)區(qū)域在一條直線上。另外，要防止發(fā)生墜床等意外。安置好病人體位后巡回護(hù)士評估機(jī)械臂的活動范圍是否得當(dāng)，確保鏡頭臂和機(jī)械臂的活動范圍可滿足醫(yī)生在術(shù)中的各項操作[11]。

2.2.3 皮膚護(hù)理 護(hù)理過程要做好手術(shù)造成的皮膚損傷和機(jī)械臂的垂直壓力對病人皮膚的擠壓力，重點保護(hù)好病人的頭面部。安置手術(shù)體位后要確保床單平整，在病人肩托、臀部、腳架上放置啫喱墊，保護(hù)病人[12]。由于手術(shù)過程中要使病人體位保持固定，在未得到手術(shù)醫(yī)生的允許下不能進(jìn)行微調(diào)，同時在病人皮膚薄弱處粘貼泡沫敷料保護(hù)皮膚。

2.2.4 體溫管理 巡回護(hù)士提前建立良好手術(shù)環(huán)境，保持室溫22～25 ℃，相對濕度40%～60%。術(shù)前在手術(shù)床準(zhǔn)備好加溫毯并做好預(yù)熱，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒時應(yīng)采取加熱過的消毒液以防止熱量散發(fā)[13]。術(shù)中輸注液體使用加熱儀器進(jìn)行加溫處理，術(shù)中腹腔沖洗使用放置于44 ℃恒溫箱內(nèi)的滅菌注射用水。術(shù)中全程咽溫監(jiān)測，并詳細(xì)做好監(jiān)測記錄，及時采取相應(yīng)的保暖措施，使病人核心體溫維持在36 ℃以上[14]。手術(shù)間的溫度要適時調(diào)整，手術(shù)開始前可以設(shè)置在25 ℃，到鋪無菌單。手術(shù)開始后室溫不能低于22 ℃，機(jī)器人系統(tǒng)準(zhǔn)備下機(jī)將室溫調(diào)回25 ℃，促進(jìn)病人復(fù)蘇。

2.2.5 DVSS Xi系統(tǒng)連接 巡回護(hù)士設(shè)置機(jī)器人手術(shù)車，選擇好解剖位置、手術(shù)車位置，進(jìn)行Deploy for Draping外展機(jī)械臂。器械護(hù)士套機(jī)械臂保護(hù)套，嚴(yán)格無菌操作。巡回護(hù)士進(jìn)行智能對接引導(dǎo)Deploy for DOCKING，機(jī)械臂打開，吊桿旋轉(zhuǎn)，調(diào)整至合適的起始位置。巡回護(hù)士將手術(shù)車推至手術(shù)區(qū)域，根據(jù)定位將激光標(biāo)志移至距離觀察孔。進(jìn)行機(jī)械臂與Trocar對接，手術(shù)助手將鏡頭調(diào)整至手術(shù)區(qū)域最遠(yuǎn)位置，進(jìn)行目標(biāo)自動定位Targeting。隨后進(jìn)行LAAIBI操作。L：將機(jī)械臂與套管架全部連接鎖定，調(diào)整合適位置[15]。A：平行布局，臂與臂之間一拳距離。A：所有小臂指向目標(biāo)位置。I：器械移動范圍，調(diào)整關(guān)節(jié)。B：釋放腹壁壓力(扶住穿刺器，摁三下大臂按鈕)。I：進(jìn)氣孔遠(yuǎn)離病人。鏡頭引導(dǎo)下正確安裝機(jī)器人器械,并將器械鉗端相對在統(tǒng)一視野,連接好各線路,開始手術(shù)[16]。

2.2.6 嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù) DVSS Xi輔助完全腹腔鏡下根治性直腸前切除NOSES術(shù)中最主要的問題就是無瘤技術(shù)問題，在腹腔內(nèi)離斷場管、吻合器蘑菇頭從肛門進(jìn)入腹腔、直腸標(biāo)本從肛門取出時等操作都有造成腹盆腔感染的危險，為病人術(shù)后康復(fù)造成阻礙。為盡可能減少其發(fā)生，術(shù)前為病人充分做好腸道準(zhǔn)備，手術(shù)助手會使用輸血器連接橡膠管將稀釋的碘伏清洗腸道，手術(shù)醫(yī)生將碘伏腔鏡小紗置于病人直腸底部，再離斷腸管時消毒，器械護(hù)士準(zhǔn)備碘伏液浸泡達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械頭端，制作約20 cm的保護(hù)套(雙面涂抹液狀石蠟，白色袋子打結(jié)，另一端用7號線扎緊)從肛門置入，手術(shù)助手從保護(hù)套內(nèi)將吻合器蘑菇頭置入腹腔內(nèi)，手術(shù)醫(yī)生把標(biāo)本放置于保護(hù)套內(nèi)后扎緊保護(hù)套里端，手術(shù)助手立即將保護(hù)套連同標(biāo)本取出[17]。手術(shù)過程中要熟練手術(shù)操作技巧，護(hù)士密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)，為病人術(shù)后恢復(fù)保駕護(hù)航。

2.2.7 密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程及需要 器械護(hù)士主動靈活地傳遞所需器械、敷料及物品，各類物品做到心中有數(shù)。手術(shù)中機(jī)器人系統(tǒng)、專用器械也會出現(xiàn)功能性故障，巡回護(hù)士和器械護(hù)士掌握機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)配合的特殊性，時刻關(guān)注顯示屏上和各個機(jī)械臂上的信號，因手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作臺在無菌區(qū)域之外，其無法直觀了解機(jī)械臂的活動實況，護(hù)士應(yīng)及時與手術(shù)醫(yī)生溝通，及時告知異常情況[14]。在手術(shù)過程中如果器械鉗口張不開，鉗口就要使用緊急釋放扳手。若手術(shù)操作臺沒有操縱器械，結(jié)果器械自己在動，或者是手術(shù)操作臺在操縱器械但是器械不動，這種情況就使用緊急停止按鈕，然后根據(jù)提示解決問題。若術(shù)中機(jī)械臂出現(xiàn)異常，器械護(hù)士要根據(jù)機(jī)械臂及攝像臂頂部LED狀態(tài)指示燈快速準(zhǔn)確判斷故障原因，與手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士能夠以最快的速度找出原因并排查處理，保證手術(shù)正常進(jìn)行。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后將病人截石位復(fù)位時要先將病人一條腿緩慢放平，使病人有一個適應(yīng)過程，間隔3～5 min待血壓平穩(wěn)后再放平另一條腿，以減少或避免體位所致病人血流動力學(xué)改變[10]。應(yīng)注意觀察雙腿是否出現(xiàn)腫脹、出血等情況，如有異常反應(yīng)及時報告醫(yī)生。妥當(dāng)固定病人下肢，以防發(fā)生墜床等意外，并協(xié)助麻醉師將病人平安送回病房。

2.3.2 引流標(biāo)識管理 根治性直腸前切除NOSES術(shù)后放置的引流管包括盆腔引流、肛管、尿管，盆腔引流管、肛管使用黃色標(biāo)識；尿管使用橙色標(biāo)識，引流管應(yīng)低于引流口的位置， 防止逆行感染[18]。妥善固定并保持引流通暢，搬運(yùn)病人時避免意外脫管。

2.3.3 機(jī)器人系統(tǒng)及專用器械處理 手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士及時登記器械使用次數(shù)，器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)助手將機(jī)器人專用器械推出，將頭端進(jìn)行預(yù)處理，清理結(jié)痂保濕[19]，整理好后與供應(yīng)中心機(jī)器人器械專員交接，及時清洗消毒滅菌[20]。巡回護(hù)士將機(jī)器人手術(shù)車遠(yuǎn)離病人，推至合適的空曠位置，再按STERILE STOW ,無菌收攏機(jī)械臂，撤出機(jī)械臂和中心立柱的無菌保護(hù)套，長按STOW收攏，關(guān)閉系統(tǒng)，整理相應(yīng)線路。

3 結(jié)果

48例病人術(shù)中生命征平穩(wěn)，手術(shù)時間98～213 min，平均128.4 min；術(shù)中出血為10～12 mL，平均10.7 mL；術(shù)后第1天進(jìn)流食，術(shù)后第1天下床活動，術(shù)后均無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后住院時間為5～6 d，均順利出院。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，DVSS Xi在微創(chuàng)外科領(lǐng)域應(yīng)用也越來越廣泛，它具有裸眼3D放大15倍手術(shù)視野的效果，機(jī)械臂手腕比人類手動操作更加靈活，在消除無效顫抖的基礎(chǔ)上，能夠更加精準(zhǔn)、更加細(xì)致、更加高質(zhì)量地進(jìn)行微創(chuàng)外科手術(shù)。再加上應(yīng)用無腹部切口的NOSES術(shù)，病人疼痛輕、康復(fù)快、住院時間短，美容效果好、滿意度高[21]。因此，完善的機(jī)器人手術(shù)配合流程、熟練的機(jī)器人系統(tǒng)操作，合理的機(jī)器設(shè)備布局、全面的手術(shù)護(hù)理管理，能夠有效確保DVSS Xi輔助完全腹腔鏡下根治性直腸前切除NOSES術(shù)順利進(jìn)行，促進(jìn)手術(shù)病人快速康復(fù)、提升手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。