過俊杰 左文仁 盧子杰 徐 彥

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

尿石癥為泌尿系結石的統(tǒng)稱，具有高發(fā)病率、高復發(fā)率等特點，根據(jù)其發(fā)病性質(zhì)可將其歸于中醫(yī)學“石淋”范疇。我國尿石癥患病率高達6.4%，南方地區(qū)已突破10%，且呈逐年上升趨勢[1]。尿石癥病因較為復雜，結石形成機制不明，可能與種族、代謝、飲食習慣、氣候環(huán)境等因素有關[2]。手術治療是解決尿石癥結石的重要手段，包括體外震波碎石術、輸尿管鏡碎石取石術、經(jīng)皮腎鏡取石術等，但術后復發(fā)率較高，研究顯示術后10年復發(fā)率可達30%～50%[3]，給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔與巨大的心理壓力。現(xiàn)代醫(yī)學主要從結石成分的代謝途徑進行藥物和機械干預，缺乏長遠有效的預防方法[4]。中醫(yī)學通過辨別體質(zhì)、瘥后防復等一系列“治未病”措施對尿石癥患者進行整體調(diào)治，在降低尿石癥復發(fā)方面具有顯著優(yōu)勢。

“瘥后防復”作為中醫(yī)學“治未病”理論的重要組成部分，是指疾病康復或痊愈后，余邪未盡、正氣未復，人體尚處于氣血未和、陰陽未平的鞏固階段，此時從飲食、情志、起居等多方面進行調(diào)攝，以防病情反復或出現(xiàn)后遺癥[5]。隨著我國“大健康”理念的提出，“瘥后防復”理論也顯示出其獨特的指導價值，對預防尿石癥復發(fā)具有顯著的臨床效果，體現(xiàn)了中醫(yī)調(diào)理的特色與優(yōu)勢。筆者通過分析尿石癥復發(fā)的主要原因、病機關鍵，并在“瘥后防復”理論指導下探析相應的治法治則，以期為臨床預防尿石癥復發(fā)提供思路方法。

1 食復、勞復、氣復為尿石癥復發(fā)的主要原因

結石的形成與人體津液代謝密切相關，尤以脾、腎、肝三臟為要。脾釀濕熱、煎熬水液，腎氣不足、水行無力，肝郁氣滯、水行不暢，均會導致津液輸布異常。

1.1 食復——脾釀濕熱，煎熬水液 脾胃為中焦之樞紐，氣血之海，后天之本，主運化水谷精微。尿石癥患者術后初愈，整體表現(xiàn)為臟腑虛弱，脾胃之氣未復，邪氣雖衰而濕熱余邪留戀?！夺t(yī)學正傳·淋閉》[6]言：“原其為病之由，皆膏粱之味，濕熱之物，或燒酒炙肉之類，郁遏成痰，以致脾土受害乏力，不能運化精微，清濁相混，故使肺金無助，而水道不清，漸成淋閉之候?！比粜g后飲食無節(jié)，恣食肥甘酒熱或難以消化之物，積而不消，困阻中焦，則脾胃運化失司，易釀濕生熱，造成濕熱內(nèi)蘊。而濕熱是結石發(fā)生發(fā)展的重要病理因素，蓋濕熱久蘊下焦，熏蒸膀胱，煎灼津液，煉而為石，此為食復，正如《諸病源候論·時氣食復候》[7]所言：“夫病新瘥者，脾胃尚虛，谷氣未復。若即食肥肉、魚膾、餅餌、棗、栗之屬，則未能消化，停積在于腸胃，使脹滿結實，因更發(fā)熱，復為病者，名曰食復也?！?/p>

1.2 勞復——腎氣不足，水行無力 《素問·逆調(diào)論》[8]200言：“腎者，水臟，主津液”，腎主水，為先天之本，乃精之處、氣之根，具有調(diào)節(jié)人體水液運行轉輸、蒸騰氣化的作用。腎中精氣充足，氣化開闔有權，人體水液代謝輸布有序，尿液便能排泄順暢，則結石不易復發(fā)[9]。手術難免損傷人體正氣，腎中精氣亦有耗泄，若術后急于復工，或房勞過度，或熬夜勞累等調(diào)攝不當均可致過勞。而腎之精氣宜封藏不宜泄，過勞則進一步耗氣傷精，日久腎氣虧虛，無力推動水液的正常運行，水液停滯則尿渣沉積體內(nèi)發(fā)為結石，此為勞復，正如《中藏經(jīng)》[10]所言：“砂者，此由腎氣弱……虛傷真氣，瀉熱漸弱，結聚成砂?！?/p>

1.3 氣復——肝郁氣滯，水行不暢 “百病生于氣”，氣乃推動水液運行的主要動力，氣行則水行，氣滯則水停。生理狀態(tài)下，肝主疏泄，能敷布陽和之氣，以疏調(diào)臟腑氣機，調(diào)理三焦水道，從而促進尿液排出順暢，則結石不易復發(fā)?！夺t(yī)學入門》[11]有言：“內(nèi)因七情，心腎氣郁……干于肝經(jīng)，廷孔郁結，初則熱淋、血淋，久則火爍為砂石淋。”肝主情志，喜條達而惡抑郁，凡尿石癥新瘥，喜怒不節(jié)、情志不調(diào)者易傷肝，造成肝氣郁結。肝氣郁結，氣機疏泄失職，三焦脈絡壅塞，水路不通，則尿行不暢，結石積聚，此為氣復，正如《三因極一病證方論》[12]所言：“治石淋。多因憂郁，氣注下焦，結所食咸氣而成，令人小便磣痛不可忍。”

2 調(diào)理脾、腎、肝是預防尿石癥復發(fā)的關鍵

《素問·上古天真論》[8]1云：“法于陰陽，和于術數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱。”尿石癥瘥后應予健脾清利、補腎益氣、疏肝理氣之法調(diào)理，并配合飲食、起居調(diào)攝及情志調(diào)節(jié)，謹防食復、勞復、氣復。

2.1 健運脾胃，清利水道 濕熱型尿石癥患者以青壯年居多，主要表現(xiàn)為小便渾濁黃赤，伴尿頻、尿急、尿澀痛等尿路刺激癥狀，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)，兼見倦怠乏力、食少納呆、便溏等脾虛表現(xiàn)，故術后調(diào)理當以清利、健脾為要?！霸谙抡撸咧?，可選用五苓散加減，其中茯苓、豬苓、澤瀉、石韋、滑石、車前子等淡滲利濕通淋之品引濕熱之邪自小便而出，此乃因勢利導之法。濕熱久蘊，易傷津液，豬苓、茯苓淡滲通利而不傷陰，兼顧護陰液；澤瀉通利水道，又能瀉三焦蓄熱，乃利水良品；石韋與滑石合用即為石韋散，為清熱滲濕常用藥對。慎用梔子、大黃、木通等苦寒清熱之品，防通淋太過傷津以及苦寒敗胃傷陽?！爸瘟苤ǎ撜哒{(diào)養(yǎng)中州”，可予四君子湯顧護中焦脾胃。脾主運化水濕，喜燥惡濕，李時珍言“土愛暖而喜芳香”，臨證健脾的同時常佐芳香運脾化濕之品，如厚樸、蒼術、白豆蔻等，酌加木香、砂仁消脹行氣，焦山楂、炒麥芽消食和中，以求納運相助。脾胃健運，運化功能漸復，則水液輸布正常，濕熱滋生乏源，結石可一治而久安，無食復之虞。

尿石癥瘥后飲食調(diào)攝尤為重要，宜食清淡、易消化之品，忌肥甘厚味，保證寒溫適宜、五味調(diào)和。同時，尿石癥瘥后應每日補充足量水分，保證尿量，可用金錢草、鮮玉米須煎水代茶飲以利小便。亦可實施個體化飲食干預，如：草酸鈣結石患者，需減少菠菜、馬鈴薯、豆類等富含草酸鈣食物的攝入；尿酸鹽結石患者應限制高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、啤酒等，多食用蔬菜水果堿化尿液。

2.2 補腎固本，益氣行水 老年人腎精不足、腎氣虛衰，故氣虛型尿石癥多見于老年人，主要表現(xiàn)為尿石癥反復發(fā)作，纏綿不愈，伴面色無華、頭暈眼花、腰膝酸軟、不耐勞作、尿頻清長或余瀝不凈、脈細無力等腎氣不足表現(xiàn)。故術后當重視補腎之法，臨證常用腎氣丸加減，配伍五味子、芡實、蛤蚧等酸斂之品以加強固腎攝氣之功，使水納有權；腎虛日久，累及腎陽者，可選用真武湯、右歸丸等溫補腎陽之方，酌加制附片、淫羊藿、肉桂、巴戟天等溫腎助陽之品，以增化氣行水之功，推動尿液運行?！把鼮槟I之府，亦是結石之病所”，故當重視護腎強腰，川牛膝、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、狗脊等均為補腎、強腰膝之佳品，臨證可重用之。其中川牛膝既能補腎壯腰，又兼有利濕、活血之功；杜仲性甘溫，乃補腎強腰妙藥，《本草匯言》[13]載：“凡下焦之虛，非杜仲不補?！蹦昀象w虛者，其天癸漸衰，腎精不足，酌予黃精、紫河車、鹿角膠等益腎固精，可發(fā)揮事半功倍之效。

“腰為腎之府”，此類患者平素應時刻注重腰部保暖，避免外邪侵襲，并進行適量的腰部運動，可結合按摩或針刺腎俞、腰陽關、命門、太溪、涌泉等強腎保健要穴，保持腰部氣血充足、經(jīng)脈通暢。“房室勿令竭乏”，房勞過度亦傷腎，尿石癥瘥后當節(jié)制欲望，保證充足睡眠。遵四時養(yǎng)生之規(guī)律，順應冬季腎主蟄藏的特性，尤其天寒時注意防寒保暖，早臥晚起，以求斂陽護陰。

2.3 疏肝解郁，理氣利水 氣郁型尿石癥好發(fā)于中年女性，主要表現(xiàn)為排尿不暢，小溲澀滯不爽、滴瀝難盡，或腰腹部脹滿不適，平素煩躁易怒，情志抑郁，善太息，其脈象多弦澀。尤在涇在《金匱翼·諸淋》[14]中提道：“夫散熱利小便，只能治熱淋、血淋而已，其膏、石、沙淋，必須開郁行氣”，強調(diào)治淋重在行氣利水。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，且輸尿管走行于少腹兩側，乃肝經(jīng)循行部位，故術后當以疏肝理氣為要，方選逍遙散或木香順氣散加減，藥用柴胡、枳殼、香附、木香、青皮、佛手等入肝經(jīng)之品。尿石癥屬下焦之病，以下行為順，烏藥、小茴香、荔枝核走氣分，乃順下焦之氣代表藥；枳實、枳殼亦可利氣下行，漱石以出?！皩⒂抵?，必先升之”，少佐升麻、桔梗使氣機升降相宜，起上開下行之效。

3 驗案舉隅（徐彥主診）

李某，男，39歲。2019年11月25日初診。

主訴：尿路結石反復發(fā)作12年余?；颊?2年前因左腎絞痛于外院診斷為左輸尿管結石，行手術碎石取石后痊愈，出院后結石反復發(fā)作，并于2014、2017、2019年在我院行腎臟輸尿管鈥激光碎石取石術治療。為求預防結石復發(fā)遂來求診?？淘\：尿石癥反復發(fā)作，小便色黃，時有灼熱澀痛，形體肥胖，精神倦怠，便溏不爽，口苦，舌淡紅、苔薄黃微膩，脈細滑。平素暴飲暴食，嗜食肥甘。西醫(yī)診斷：復發(fā)性尿路結石；中醫(yī)診斷：石淋（脾虛濕熱證）。治以益氣健脾、清利水道。予六君子湯合五苓散加減。處方：

黨參12g，炒白術15g，茯苓15g，姜半夏6g，陳皮10g，豬苓10g，澤瀉10g，焦山楂10g，雞內(nèi)金10g，冬葵子20g，炙甘草3g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。囑清淡飲食，忌油膩、辛辣、生冷之品，平時大量飲水，勤排尿。

2019年12月15日二診：患者小便顏色轉清，灼熱澀痛略有緩解，神疲、便溏較前好轉，舌苔黃膩漸化。予初診方繼服3月余。

隨訪至今，患者結石未再復發(fā)。

按：患者為中年男性，經(jīng)多次結石手術后難免損傷脾胃正氣，以致中焦脾氣不足，運化失健，故見神疲乏力、便溏不爽、舌淡脈細等脾虛之象，加之患者瘥后飲食不節(jié)，嗜食肥甘，釀生濕熱，癥見口苦、尿黃伴灼痛、舌苔薄黃微膩等濕熱之征。濕熱久蘊，煎熬尿液，結聚為石，致尿石癥反復發(fā)作，纏綿不愈。辨證為脾虛濕熱證，治以健脾、通利為要，予六君子湯益氣健脾以固本。方中黨參補中益氣，炒白術補氣健脾，茯苓健脾滲濕，陳皮、姜半夏理氣燥濕，炙甘草調(diào)和諸藥；患者下焦?jié)駸嶂竺黠@，“治濕不利小便，非其治也”，故取五苓散通利小便之意，方中豬苓、澤瀉清熱滲濕，通利水道，引濕熱之邪自小便而出，又能顧護陰液不傷津；雞內(nèi)金消臟腑經(jīng)絡積滯，其力持久緩和，使砂石不易積聚，乃預防尿石癥復發(fā)之妙品，又能健脾胃、消食積；焦山楂善化肉食積滯，消食和中以助運；冬葵子藥性滑利，行津液、利小便，暢通下焦水道，為通利下竅之要藥。二診時患者癥狀均明顯好轉，效不更方。藥證合拍，配合飲食調(diào)攝，故取效顯著。

4 結語

預防尿石癥復發(fā)仍是現(xiàn)代醫(yī)學的一大難題，故將“瘥后防復”理論應用于尿石癥的防治具有重要意義，也符合現(xiàn)代醫(yī)療“預防為主”的宗旨。調(diào)理脾、腎、肝三臟是預防尿石癥復發(fā)的關鍵所在，結合尿石癥病因病機分別采用健脾清利、補腎益氣、疏肝理氣等法進行防治，并配合飲食、起居、情志調(diào)攝，可獲良效。