趙曉宇 趙紅霞 胡妮娜 楊新鳴

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱150040；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京100700；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040）

婦科疾病的辨證以八綱辨證為綱領(lǐng)，臟腑辨證和氣血辨證為主要辨證方法，個(gè)別疾病如產(chǎn)后發(fā)熱感染邪毒證采用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證[1]。六經(jīng)辨證雖不常應(yīng)用于婦科臨床，但其適用范圍廣泛，如經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等[2]?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》[3]為清代醫(yī)家吳謙等編撰的醫(yī)學(xué)書籍，其內(nèi)容精煉，是廣為流傳的中醫(yī)婦科學(xué)教科書，影響深遠(yuǎn)。與張仲景之六經(jīng)辨證相比，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中涵蓋的六經(jīng)辨證理論詳盡，且可直接用于治療婦科病證，值得臨床探討。當(dāng)前學(xué)術(shù)領(lǐng)域尚未有關(guān)于《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》之婦科六經(jīng)辨證的學(xué)術(shù)地位、學(xué)術(shù)創(chuàng)新方面的研究。從六經(jīng)辨證這一角度出發(fā)，研讀《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，并對(duì)書中記載的有關(guān)六經(jīng)辨證的原文進(jìn)行歸納與總結(jié)，探討婦科疾病從六經(jīng)論治的可行性與有效性，以期為中醫(yī)藥治療婦科疾病提供新的思路與方法。

1 從太陽(yáng)論治婦人病

四物湯乃婦人月經(jīng)、產(chǎn)后一切血病之通用方，臨床應(yīng)用時(shí)可隨證加減。書中“調(diào)經(jīng)門”“調(diào)經(jīng)證治”記載：“表熱有汗合桂草，表熱無(wú)汗合麻黃”，即經(jīng)行發(fā)熱和經(jīng)行身痛，有表證者，風(fēng)邪侵犯太陽(yáng)衛(wèi)分，癥見發(fā)熱、汗出，應(yīng)治以解肌發(fā)表、養(yǎng)血和血，選用四物湯合桂枝湯，又名桂枝四物湯。寒邪損傷太陽(yáng)榮分，癥見發(fā)熱、無(wú)汗，宜選四物湯合麻黃湯，又名麻黃四物湯以解表調(diào)經(jīng)。吳氏認(rèn)為，婦人行經(jīng)、產(chǎn)后或血海不盈，或余血未盡留滯胞宮，復(fù)感風(fēng)寒邪氣，邪氣與血相互搏結(jié)，故致經(jīng)行發(fā)熱和經(jīng)行身痛等病。四物湯功擅補(bǔ)血活血，桂枝湯、麻黃湯發(fā)散邪氣，一調(diào)一散，補(bǔ)而不滯。臨床觀察表明，桂枝四物湯聯(lián)合中藥熏蒸治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)，能夠減輕痛經(jīng)癥狀，臨床療效顯著[4]。

“調(diào)經(jīng)門”“經(jīng)行身痛證治”中提到“經(jīng)來(lái)身痛有表發(fā)……經(jīng)后血多黃芪建”，即經(jīng)行身痛，若因經(jīng)行后或血去過(guò)多者，為血虛不榮，可用小建中湯加黃芪以溫中補(bǔ)虛、和中緩急?！罢{(diào)經(jīng)門”“經(jīng)后腹痛證治”指出“經(jīng)后腹痛當(dāng)歸建”。此即經(jīng)后少腹疼痛，因血去過(guò)多，是為血虛，予小建中湯加當(dāng)歸以奏溫補(bǔ)氣血、緩急止痛之效。黑龍江省名老中醫(yī)王維昌擅用小建中湯加減治療慢性盆腔炎引起的腹痛、腰骶酸痛，可有效緩解患者的臨床癥狀[5]。

“胎前諸證門”“胞阻證治”中指出“水勝陽(yáng)虛五苓效”。吳氏認(rèn)為，妊娠腹痛若因水盛陽(yáng)虛不化者，當(dāng)以五苓散利水滲濕，溫陽(yáng)化氣?！疤デ爸T證門”“轉(zhuǎn)胞證治”指出“服后探吐吐再服，不應(yīng)阿膠入五苓”，即妊娠小便不通服用舉胎四物湯無(wú)效者，為水飲停積，用五苓散加阿膠以清利。“產(chǎn)后門”“少腹痛證治”指出“尿淋澀痛蓄水證……蓄水須用五苓散”，癥見少腹硬而小便不利，淋澀脹痛者，乃蓄水作痛，宜用五苓散。黎志遠(yuǎn)教授常以五苓散治療氣化不利所致的水腫、陰癢、產(chǎn)后漏尿癥，見效頗顯[6]。臨床觀察表明，加味五苓散聯(lián)合二甲雙胍治療腎虛痰瘀型多囊卵巢綜合征，可明顯緩解患者臨床癥狀[7]。

2 從陽(yáng)明論治婦人病

“調(diào)經(jīng)門”“調(diào)經(jīng)證治”指出“陽(yáng)明熱合調(diào)胃湯”，即經(jīng)行發(fā)熱、身痛，邪氣傳入陽(yáng)明，里熱便結(jié)，法當(dāng)養(yǎng)血清熱、瀉積通便，選用四物湯合調(diào)胃承氣湯，又名玉燭散?！杜R證指南醫(yī)案》云：“沖任隸于陽(yáng)明”，任脈通暢，沖脈充盛，皆有賴于脾胃腐化水谷，化生氣血。若陽(yáng)明不足，沖任失養(yǎng)，或陽(yáng)明濁阻，瘀血結(jié)滯于胞脈，均可導(dǎo)致經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行身痛等病。程志強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)婦科病首要病機(jī)為沖任失調(diào)，沖任二脈總由陽(yáng)明統(tǒng)控，故可從陽(yáng)明經(jīng)論治婦科病證[8]。張嘉曄等[9]提出陽(yáng)明虛衰，后天失養(yǎng)，則輸卵管平滑肌收縮，輸送受精卵功能不得恢復(fù)，發(fā)為不孕。國(guó)醫(yī)大師班秀文認(rèn)為不孕癥的發(fā)生多在陽(yáng)明，陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，且與太陰互為表里，與人體生殖機(jī)能密切相關(guān)，沖脈為血海，任主胞胎，沖任二經(jīng)隸屬陽(yáng)明之經(jīng)，沖任氣虛，則胞脈不暢，雙側(cè)輸卵管不通，可導(dǎo)致婦女不孕[10]。

3 從少陽(yáng)論治婦人病

“調(diào)經(jīng)門”“調(diào)經(jīng)證治”強(qiáng)調(diào)：“少陽(yáng)寒熱小柴并”，此即經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行身痛，若邪傳少陽(yáng)半表半里，癥見往來(lái)寒熱者，治以和解少陽(yáng)、補(bǔ)氣養(yǎng)血，當(dāng)以四物湯合小柴胡湯，名柴胡四物湯。吳氏在“產(chǎn)后門”“寒熱證治”中提出“往來(lái)寒熱陰陽(yáng)隔，柴胡四物各半湯”，即產(chǎn)后往來(lái)寒熱、陰陽(yáng)不和者，宜選柴胡四物湯。吳氏認(rèn)為，產(chǎn)后營(yíng)血虛損，陰陽(yáng)不和，故寒熱往來(lái)。以婦科圣方之四物湯補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)血，復(fù)添調(diào)和陰陽(yáng)之小柴胡湯，補(bǔ)調(diào)結(jié)合，寒熱乃消。梅國(guó)強(qiáng)教授運(yùn)用柴胡四物湯治療月經(jīng)后期、閉經(jīng)、乳腺病等，常獲奇效[11]。

“產(chǎn)后蓐勞虛羸證治”中提到“調(diào)衛(wèi)合榮三合良，八珍去術(shù)小柴共”，此即產(chǎn)后蓐勞若因產(chǎn)后氣血兩虛，起居不慎，風(fēng)寒外襲，瘀血內(nèi)停，或過(guò)食厚味，憂勞忿怒，此乃虛中夾實(shí)證，癥見：寒熱往來(lái)，臍腹脹痛，不思飲食，喜眠臥，起則頭暈昏迷，骨蒸潮熱，盜汗自汗，痰喘咳嗽，面色萎黃，肌肉瘦削，氣力難支，當(dāng)先調(diào)理脾胃使其能勝藥力，然后調(diào)其衛(wèi)氣，和其榮血，方選三合散，即八珍湯去白術(shù)加小柴胡湯。

對(duì)于婦科雜證熱入血室，吳氏提出“熱入血室經(jīng)適斷，邪熱乘虛血室潛。寒熱有時(shí)如瘧狀，小柴胡加歸地丹”，同時(shí)引用《傷寒論》第143、144、145、216條原文加以論證。本病癥見經(jīng)水適斷，寒熱發(fā)作有時(shí)如瘧狀，或夜則譫語(yǔ)，或中風(fēng)發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，脈遲身涼，胸脅滿如結(jié)胸狀，此為熱入血室，當(dāng)以小柴胡湯和解少陽(yáng)，血自下，下者愈。吳氏認(rèn)為此乃邪熱未盡，于行經(jīng)時(shí)乘虛潛藏于血室，故令血結(jié)，寒熱有時(shí)發(fā)如瘧狀。肝主血室，肝與膽為表里，膽因肝受邪而病寒熱，故投小柴胡湯，加當(dāng)歸、生地黃、牡丹皮以清血分熱。此外，吳氏強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)須注意，有寒熱如瘧之證，方可應(yīng)用小柴胡湯，不得概投本方。臨床觀察表明，小柴胡湯在婦科術(shù)后應(yīng)用效果較好，可以緩解患者發(fā)熱、胸腹脹痛、惡心嘔吐等癥，穩(wěn)定患者術(shù)后72 h內(nèi)體溫，促進(jìn)排氣，加快傷口愈合，改善超敏C反應(yīng)蛋白水平[12]。殷健操等[13]治療1例新冠肺炎產(chǎn)婦，治療后期從“熱入血室”切入，予小柴胡湯加減，治療后該患者的舌象、癥狀均有所改善，且核酸檢測(cè)結(jié)果迅速?gòu)年?yáng)性轉(zhuǎn)為陰性。

4 從太陰論治婦人病

“調(diào)經(jīng)門”“經(jīng)行吐瀉證治”提到“經(jīng)瀉……鴨溏清痛理中湯”，即經(jīng)行泄瀉，鴨溏清徹冷痛，病機(jī)為中焦脾胃虛寒，治以溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾，方選理中湯?！陡登嘀髋啤费裕骸皨D人有經(jīng)未來(lái)之前，泄水三日，而后行經(jīng)者，人以為血旺之故，誰(shuí)知是脾氣之虛乎？”強(qiáng)調(diào)經(jīng)行泄瀉責(zé)之脾虛，行經(jīng)時(shí)氣血下注血海，脾虛不能運(yùn)化水濕，濕滲大腸則致本病。臨床研究表明，理中湯可有效緩解脾虛型經(jīng)行泄瀉患者的臨床癥狀，提高臨床療效[14]。門九章教授常用理中湯等經(jīng)方治療寒凝血瘀型繼發(fā)性閉經(jīng)，以調(diào)理脾胃，顧護(hù)胃氣，可顯著改善患者的臨床癥狀[15]。

5 從厥陰論治婦人病

吳氏提出：“婦人疝病，攻沖刺痛，多因風(fēng)冷寒濕客于胞門血室，故其病皆屬厥陰肝經(jīng)?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸疝皆屬于肝”，又云：“邪客于足厥陰之絡(luò)，令人卒疝暴痛”，說(shuō)明婦人疝病的發(fā)生與足厥陰肝經(jīng)密不可分。厥陰肝經(jīng)循行與婦科疾病關(guān)系密切，生理上女子以肝為先天，婦科疾病發(fā)生及傳變的病機(jī)在于肝之疏泄和藏血功能失調(diào)[16-17]。故現(xiàn)代醫(yī)家在婦科疾病診療中強(qiáng)調(diào)從厥陰論治的重要性。此外，張斌教授認(rèn)為癥瘕多因足厥陰肝經(jīng)之氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)停，致血、氣、痰、水互結(jié)于下腹，血結(jié)為癥，氣聚為瘕[18]，治療原則為軟堅(jiān)散結(jié)、活血行氣，以桂枝茯苓丸加減。

6 從少陰論治婦人病

“產(chǎn)后門”“產(chǎn)門不閉證治”指出“初產(chǎn)因傷必腫疼……甘草湯洗腫傷平”。吳氏認(rèn)為產(chǎn)后玉門不閉因初產(chǎn)傷重者，必腫而疼，可辨為少陰病，濃煎甘草湯洗之，其腫傷自平?！秱摗费裕骸吧訇幉《眨释凑?，可與甘草湯?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……其直者……循喉嚨，挾舌本。”足少陰腎經(jīng)經(jīng)脈循行經(jīng)過(guò)咽喉，仲景以甘草湯治療少陰病之腫痛，腎開竅于二陰，故吳氏活用甘草湯治療婦人產(chǎn)后因傷腫痛而產(chǎn)門不閉者，亦獲良效。

7 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，六經(jīng)辨證可以作為婦科疾病的辨證方法及遣方用藥的基礎(chǔ)，隨著中醫(yī)臨床實(shí)踐的不斷發(fā)展，六經(jīng)辨證將成為今后治療婦科疾病的新趨勢(shì)。因此，探索六經(jīng)辨證在婦科病中的更多運(yùn)用，不僅可以擴(kuò)展六經(jīng)辨證的適用范圍，而且可以為婦科疾病的辨治提供新思路，對(duì)當(dāng)今婦科疾病的臨證及研習(xí)有重要的參考價(jià)值。