趙曉宇 趙紅霞 胡妮娜 楊新鳴
(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,黑龍江哈爾濱150040;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京100700;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江哈爾濱150040)
婦科疾病的辨證以八綱辨證為綱領(lǐng),臟腑辨證和氣血辨證為主要辨證方法,個(gè)別疾病如產(chǎn)后發(fā)熱感染邪毒證采用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證[1]。六經(jīng)辨證雖不常應(yīng)用于婦科臨床,但其適用范圍廣泛,如經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等[2]?!夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》[3]為清代醫(yī)家吳謙等編撰的醫(yī)學(xué)書籍,其內(nèi)容精煉,是廣為流傳的中醫(yī)婦科學(xué)教科書,影響深遠(yuǎn)。與張仲景之六經(jīng)辨證相比,《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中涵蓋的六經(jīng)辨證理論詳盡,且可直接用于治療婦科病證,值得臨床探討。當(dāng)前學(xué)術(shù)領(lǐng)域尚未有關(guān)于《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》之婦科六經(jīng)辨證的學(xué)術(shù)地位、學(xué)術(shù)創(chuàng)新方面的研究。從六經(jīng)辨證這一角度出發(fā),研讀《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》,并對(duì)書中記載的有關(guān)六經(jīng)辨證的原文進(jìn)行歸納與總結(jié),探討婦科疾病從六經(jīng)論治的可行性與有效性,以期為中醫(yī)藥治療婦科疾病提供新的思路與方法。
四物湯乃婦人月經(jīng)、產(chǎn)后一切血病之通用方,臨床應(yīng)用時(shí)可隨證加減。書中“調(diào)經(jīng)門”“調(diào)經(jīng)證治”記載:“表熱有汗合桂草,表熱無(wú)汗合麻黃”,即經(jīng)行發(fā)熱和經(jīng)行身痛,有表證者,風(fēng)邪侵犯太陽(yáng)衛(wèi)分,癥見發(fā)熱、汗出,應(yīng)治以解肌發(fā)表、養(yǎng)血和血,選用四物湯合桂枝湯,又名桂枝四物湯。寒邪損傷太陽(yáng)榮分,癥見發(fā)熱、無(wú)汗,宜選四物湯合麻黃湯,又名麻黃四物湯以解表調(diào)經(jīng)。吳氏認(rèn)為,婦人行經(jīng)、產(chǎn)后或血海不盈,或余血未盡留滯胞宮,復(fù)感風(fēng)寒邪氣,邪氣與血相互搏結(jié),故致經(jīng)行發(fā)熱和經(jīng)行身痛等病。四物湯功擅補(bǔ)血活血,桂枝湯、麻黃湯發(fā)散邪氣,一調(diào)一散,補(bǔ)而不滯。臨床觀察表明,桂枝四物湯聯(lián)合中藥熏蒸治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng),能夠減輕痛經(jīng)癥狀,臨床療效顯著[4]。
“調(diào)經(jīng)門”“經(jīng)行身痛證治”中提到“經(jīng)來(lái)身痛有表發(fā)……經(jīng)后血多黃芪建”,即經(jīng)行身痛,若因經(jīng)行后或血去過(guò)多者,為血虛不榮,可用小建中湯加黃芪以溫中補(bǔ)虛、和中緩急?!罢{(diào)經(jīng)門”“經(jīng)后腹痛證治”指出“經(jīng)后腹痛當(dāng)歸建”。此即經(jīng)后少腹疼痛,因血去過(guò)多,是為血虛,予小建中湯加當(dāng)歸以奏溫補(bǔ)氣血、緩急止痛之效。黑龍江省名老中醫(yī)王維昌擅用小建中湯加減治療慢性盆腔炎引起的腹痛、腰骶酸痛,可有效緩解患者的臨床癥狀[5]。
“胎前諸證門”“胞阻證治”中指出“水勝陽(yáng)虛五苓效”。吳氏認(rèn)為,妊娠腹痛若因水盛陽(yáng)虛不化者,當(dāng)以五苓散利水滲濕,溫陽(yáng)化氣?!疤デ爸T證門”“轉(zhuǎn)胞證治”指出“服后探吐吐再服,不應(yīng)阿膠入五苓”,即妊娠小便不通服用舉胎四物湯無(wú)效者,為水飲停積,用五苓散加阿膠以清利。“產(chǎn)后門”“少腹痛證治”指出“尿淋澀痛蓄水證……蓄水須用五苓散”,癥見少腹硬而小便不利,淋澀脹痛者,乃蓄水作痛,宜用五苓散。黎志遠(yuǎn)教授常以五苓散治療氣化不利所致的水腫、陰癢、產(chǎn)后漏尿癥,見效頗顯[6]。臨床觀察表明,加味五苓散聯(lián)合二甲雙胍治療腎虛痰瘀型多囊卵巢綜合征,可明顯緩解患者臨床癥狀[7]。
“調(diào)經(jīng)門”“調(diào)經(jīng)證治”指出“陽(yáng)明熱合調(diào)胃湯”,即經(jīng)行發(fā)熱、身痛,邪氣傳入陽(yáng)明,里熱便結(jié),法當(dāng)養(yǎng)血清熱、瀉積通便,選用四物湯合調(diào)胃承氣湯,又名玉燭散?!杜R證指南醫(yī)案》云:“沖任隸于陽(yáng)明”,任脈通暢,沖脈充盛,皆有賴于脾胃腐化水谷,化生氣血。若陽(yáng)明不足,沖任失養(yǎng),或陽(yáng)明濁阻,瘀血結(jié)滯于胞脈,均可導(dǎo)致經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行身痛等病。程志強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)婦科病首要病機(jī)為沖任失調(diào),沖任二脈總由陽(yáng)明統(tǒng)控,故可從陽(yáng)明經(jīng)論治婦科病證[8]。張嘉曄等[9]提出陽(yáng)明虛衰,后天失養(yǎng),則輸卵管平滑肌收縮,輸送受精卵功能不得恢復(fù),發(fā)為不孕。國(guó)醫(yī)大師班秀文認(rèn)為不孕癥的發(fā)生多在陽(yáng)明,陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng),且與太陰互為表里,與人體生殖機(jī)能密切相關(guān),沖脈為血海,任主胞胎,沖任二經(jīng)隸屬陽(yáng)明之經(jīng),沖任氣虛,則胞脈不暢,雙側(cè)輸卵管不通,可導(dǎo)致婦女不孕[10]。
“調(diào)經(jīng)門”“調(diào)經(jīng)證治”強(qiáng)調(diào):“少陽(yáng)寒熱小柴并”,此即經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行身痛,若邪傳少陽(yáng)半表半里,癥見往來(lái)寒熱者,治以和解少陽(yáng)、補(bǔ)氣養(yǎng)血,當(dāng)以四物湯合小柴胡湯,名柴胡四物湯。吳氏在“產(chǎn)后門”“寒熱證治”中提出“往來(lái)寒熱陰陽(yáng)隔,柴胡四物各半湯”,即產(chǎn)后往來(lái)寒熱、陰陽(yáng)不和者,宜選柴胡四物湯。吳氏認(rèn)為,產(chǎn)后營(yíng)血虛損,陰陽(yáng)不和,故寒熱往來(lái)。以婦科圣方之四物湯補(bǔ)養(yǎng)營(yíng)血,復(fù)添調(diào)和陰陽(yáng)之小柴胡湯,補(bǔ)調(diào)結(jié)合,寒熱乃消。梅國(guó)強(qiáng)教授運(yùn)用柴胡四物湯治療月經(jīng)后期、閉經(jīng)、乳腺病等,常獲奇效[11]。
“產(chǎn)后蓐勞虛羸證治”中提到“調(diào)衛(wèi)合榮三合良,八珍去術(shù)小柴共”,此即產(chǎn)后蓐勞若因產(chǎn)后氣血兩虛,起居不慎,風(fēng)寒外襲,瘀血內(nèi)停,或過(guò)食厚味,憂勞忿怒,此乃虛中夾實(shí)證,癥見:寒熱往來(lái),臍腹脹痛,不思飲食,喜眠臥,起則頭暈昏迷,骨蒸潮熱,盜汗自汗,痰喘咳嗽,面色萎黃,肌肉瘦削,氣力難支,當(dāng)先調(diào)理脾胃使其能勝藥力,然后調(diào)其衛(wèi)氣,和其榮血,方選三合散,即八珍湯去白術(shù)加小柴胡湯。
對(duì)于婦科雜證熱入血室,吳氏提出“熱入血室經(jīng)適斷,邪熱乘虛血室潛。寒熱有時(shí)如瘧狀,小柴胡加歸地丹”,同時(shí)引用《傷寒論》第143、144、145、216條原文加以論證。本病癥見經(jīng)水適斷,寒熱發(fā)作有時(shí)如瘧狀,或夜則譫語(yǔ),或中風(fēng)發(fā)熱惡寒,經(jīng)水適來(lái),脈遲身涼,胸脅滿如結(jié)胸狀,此為熱入血室,當(dāng)以小柴胡湯和解少陽(yáng),血自下,下者愈。吳氏認(rèn)為此乃邪熱未盡,于行經(jīng)時(shí)乘虛潛藏于血室,故令血結(jié),寒熱有時(shí)發(fā)如瘧狀。肝主血室,肝與膽為表里,膽因肝受邪而病寒熱,故投小柴胡湯,加當(dāng)歸、生地黃、牡丹皮以清血分熱。此外,吳氏強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)須注意,有寒熱如瘧之證,方可應(yīng)用小柴胡湯,不得概投本方。臨床觀察表明,小柴胡湯在婦科術(shù)后應(yīng)用效果較好,可以緩解患者發(fā)熱、胸腹脹痛、惡心嘔吐等癥,穩(wěn)定患者術(shù)后72 h內(nèi)體溫,促進(jìn)排氣,加快傷口愈合,改善超敏C反應(yīng)蛋白水平[12]。殷健操等[13]治療1例新冠肺炎產(chǎn)婦,治療后期從“熱入血室”切入,予小柴胡湯加減,治療后該患者的舌象、癥狀均有所改善,且核酸檢測(cè)結(jié)果迅速?gòu)年?yáng)性轉(zhuǎn)為陰性。
“調(diào)經(jīng)門”“經(jīng)行吐瀉證治”提到“經(jīng)瀉……鴨溏清痛理中湯”,即經(jīng)行泄瀉,鴨溏清徹冷痛,病機(jī)為中焦脾胃虛寒,治以溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾,方選理中湯?!陡登嘀髋啤费裕骸皨D人有經(jīng)未來(lái)之前,泄水三日,而后行經(jīng)者,人以為血旺之故,誰(shuí)知是脾氣之虛乎?”強(qiáng)調(diào)經(jīng)行泄瀉責(zé)之脾虛,行經(jīng)時(shí)氣血下注血海,脾虛不能運(yùn)化水濕,濕滲大腸則致本病。臨床研究表明,理中湯可有效緩解脾虛型經(jīng)行泄瀉患者的臨床癥狀,提高臨床療效[14]。門九章教授常用理中湯等經(jīng)方治療寒凝血瘀型繼發(fā)性閉經(jīng),以調(diào)理脾胃,顧護(hù)胃氣,可顯著改善患者的臨床癥狀[15]。
吳氏提出:“婦人疝病,攻沖刺痛,多因風(fēng)冷寒濕客于胞門血室,故其病皆屬厥陰肝經(jīng)?!薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“諸疝皆屬于肝”,又云:“邪客于足厥陰之絡(luò),令人卒疝暴痛”,說(shuō)明婦人疝病的發(fā)生與足厥陰肝經(jīng)密不可分。厥陰肝經(jīng)循行與婦科疾病關(guān)系密切,生理上女子以肝為先天,婦科疾病發(fā)生及傳變的病機(jī)在于肝之疏泄和藏血功能失調(diào)[16-17]。故現(xiàn)代醫(yī)家在婦科疾病診療中強(qiáng)調(diào)從厥陰論治的重要性。此外,張斌教授認(rèn)為癥瘕多因足厥陰肝經(jīng)之氣機(jī)阻滯,瘀血內(nèi)停,致血、氣、痰、水互結(jié)于下腹,血結(jié)為癥,氣聚為瘕[18],治療原則為軟堅(jiān)散結(jié)、活血行氣,以桂枝茯苓丸加減。
“產(chǎn)后門”“產(chǎn)門不閉證治”指出“初產(chǎn)因傷必腫疼……甘草湯洗腫傷平”。吳氏認(rèn)為產(chǎn)后玉門不閉因初產(chǎn)傷重者,必腫而疼,可辨為少陰病,濃煎甘草湯洗之,其腫傷自平?!秱摗费裕骸吧訇幉《眨释凑?,可與甘草湯?!薄鹅`樞·經(jīng)脈》云:“腎足少陰之脈……其直者……循喉嚨,挾舌本。”足少陰腎經(jīng)經(jīng)脈循行經(jīng)過(guò)咽喉,仲景以甘草湯治療少陰病之腫痛,腎開竅于二陰,故吳氏活用甘草湯治療婦人產(chǎn)后因傷腫痛而產(chǎn)門不閉者,亦獲良效。
綜上所述,六經(jīng)辨證可以作為婦科疾病的辨證方法及遣方用藥的基礎(chǔ),隨著中醫(yī)臨床實(shí)踐的不斷發(fā)展,六經(jīng)辨證將成為今后治療婦科疾病的新趨勢(shì)。因此,探索六經(jīng)辨證在婦科病中的更多運(yùn)用,不僅可以擴(kuò)展六經(jīng)辨證的適用范圍,而且可以為婦科疾病的辨治提供新思路,對(duì)當(dāng)今婦科疾病的臨證及研習(xí)有重要的參考價(jià)值。