丹 丹,李 營,辛 鑫,王 毅

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病,是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病,也稱缺血性心臟病,是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的常見類型[1]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們生活方式的轉(zhuǎn)變,以及人口老齡化等因素,冠心病的患病率和死亡率均保持上升趨勢。截至2018年,我國心血管病患病人數(shù)共計2.9億,其中冠心病1 100萬[2]。冠心病歸屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”等范疇,中醫(yī)防治冠心病手段較多且臨床療效較好[3-4]。筆者基于“陽化氣,陰成形”理論探討冠心病的中醫(yī)辨證論治,現(xiàn)簡述如下。

1 “陽化氣,陰成形”理論探討

?素問·陰陽應(yīng)象大論?言:“積陽為天,積陰為地。陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏。陽化氣,陰成形?！逼渲小瓣柣瘹?陰成形”是對陰陽二氣功能的高度概括,是人體生命活動的功能表現(xiàn)[5]。明·張介賓曰:“陽動而散,故化氣。陰靜而凝,故成形?！鼻濉堉韭斣?“天主生物,地主成物,故陽化萬物之氣,而吾人之氣由陽化之;陰成萬物之形,而吾人之形由陰成之?！标枤庵魃?、主動,具有彌散、溫煦、推動的作用,通過將體內(nèi)有形物質(zhì)轉(zhuǎn)化為無形之氣,從而維持正常的生理功能;陰氣主降、主靜,具有下降、收斂、凝聚的作用,通過將無形之氣或細(xì)小精微物質(zhì)凝聚成有形之物,從而充養(yǎng)、濡潤機(jī)體。正如?素問·生氣通天論?所言:“陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕。”陰陽對立制約,互根互用,消長平衡,“陽化氣,陰成形”是陰陽互根互用的具體表現(xiàn),“陽化氣”與“陰成形”功能一旦失衡或衰退,則諸癥俱現(xiàn)。

2 “陽化氣,陰成形”與冠心病發(fā)病的相關(guān)性

冠心病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,其危險因素包括冠心病家族史、吸煙史、肥胖、高血壓病、糖尿病、脂質(zhì)代謝異常等[6]。中醫(yī)認(rèn)為冠心病的病因包括外感寒邪、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、年老體衰等,其病機(jī)為陰陽失衡、臟腑氣機(jī)紊亂、血運(yùn)不暢,導(dǎo)致痰、瘀、毒滯留體內(nèi),發(fā)為該病。研究表明,痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物的形成與脂質(zhì)代謝異常密切相關(guān),痰瘀互結(jié)可引起血管內(nèi)皮損傷,是炎癥發(fā)生、發(fā)展的始動因素和病理產(chǎn)物[7],是動脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵[8]。筆者認(rèn)為,冠心病的本質(zhì)為陽氣虧虛,“陽化氣”功能失職,痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物在體內(nèi)互結(jié),造成“陰成形”太過的結(jié)果。臨床上冠心病患者可見反復(fù)性心前區(qū)胸悶、疼痛,伴氣短、心慌、汗出等癥狀,病情危重者甚至出現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷等陽虛證候。“陽化氣”功能減弱,則推動溫煦功能失職,精血、津液失于輸布,導(dǎo)致痰濁、瘀血內(nèi)生,阻滯心脈,故不通則痛;陽虛則寒,寒為陰邪,主凝滯、收引,可致脈絡(luò)不通,故寒凝則痛。若“陽化氣”功能太過,陰液被耗,精血不足,“陰成形”相對不足,血脈失去濡養(yǎng),不榮則痛。

綜上所述,筆者認(rèn)為冠心病由“陽化氣,陰成形”失調(diào)所致,患者陽化氣不足,體內(nèi)有形物質(zhì)不能轉(zhuǎn)化為無形之氣,生成痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物,阻滯心脈發(fā)為胸痹。

3 溫陽化氣是冠心病的基本治法

心為君主之官,位于胸中,藏神,主血脈。心在五行中屬火,為陽中之陽,心血暢行全賴于心陽鼓動?；谛牡纳硖攸c(diǎn)及冠心病“陽化氣,陰成形”失調(diào)的核心病機(jī),治療應(yīng)采用溫陽化氣的治法,扶陽氣以化陰寒,使痰濁、水濕、血瘀等病理產(chǎn)物自行消散,并在溫陽的同時固護(hù)陰液,達(dá)到“陽密乃固”的狀態(tài)。張仲景在?金匱要略?中列舉了瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白桂枝湯等多種治療胸痹心痛的方劑,其藥物多為溫經(jīng)散寒之品,如?金匱要略?所言:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。”譚元生等[9]運(yùn)用舒冠滴丸治療陽虛痰瘀互結(jié)型心絞痛療效確切,證明該藥具有較好的抗心肌缺血、梗死的作用。史愛武[10]采用溫陽益氣、化瘀通絡(luò)法治療不穩(wěn)定性心絞痛,結(jié)果顯示該療法可有效抑制血漿內(nèi)皮素分泌,促進(jìn)一氧化氮釋放,改善心肌供血,緩解心絞痛。

筆者認(rèn)為冠心病的病因病機(jī)復(fù)雜、證型多樣,臨證時須在溫陽化氣的基礎(chǔ)上,根據(jù)疾病標(biāo)本緩急靈活用藥、隨癥加減,做到補(bǔ)中有通、通中有補(bǔ)、標(biāo)本兼治,使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。對于冠心病病程較長、痰濕瘀血內(nèi)停日久化生郁熱者,可酌加梔子、黃連等清熱利濕之品,丹參、川芎、延胡索等活血化瘀之品。此外,苦寒之品不可久用,久用則加重陽氣耗損。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,52歲,2021年3月12日初診。主訴:胸部間斷性憋悶、疼痛2個月余,加重3 d?；颊?個月前勞累后出現(xiàn)左胸部憋悶、隱痛,伴心慌、氣短等不適,前往社區(qū)醫(yī)院就診,查心電圖顯示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,ST-T段改變,患者未予以重視,近3 d感風(fēng)寒后胸痛、憋悶癥狀加重,遂至我院心病科門診診治?，F(xiàn)癥見:左心前區(qū)憋悶、疼痛,活動后加重,伴心慌,氣短,乏力,畏寒,汗出,頭暈,睡眠差,多夢易醒,食少腹脹,二便調(diào),舌質(zhì)暗淡、苔白膩、邊有齒痕,脈沉滑。西醫(yī)診斷:冠心病不穩(wěn)定性心絞痛。中醫(yī)診斷:胸痹(陽虛痰凝證)。治法:溫陽益氣,化痰宣痹。方用枳實(shí)薤白桂枝湯加減,處方:枳實(shí)15 g,薤白15 g,厚樸30 g,瓜蔞15 g,桂枝20 g,法半夏9 g,陳皮10 g,茯苓15 g,黃芪20 g,丹參10 g,川芎10 g,石菖蒲15 g,龍骨30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),麥冬10 g,炙甘草6 g。10劑,水煎取汁400 m L,日1劑,早晚溫服。

2021年3月23日復(fù)診:患者胸部憋悶、疼痛癥狀明顯減輕,心慌、氣短等癥狀均較前好轉(zhuǎn),納眠可,二便調(diào),余無不適,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。守前方14劑,鞏固療效。隨訪1個月后,諸癥悉除。

按語:本案患者為中年女性,平素嗜食肥甘厚膩,脾胃運(yùn)化失常,聚濕成痰,阻滯氣機(jī),加之氣候驟冷,陰寒之邪乘虛侵襲,損傷陽氣,溫煦失職,胸陽不振,脈絡(luò)痹阻不通,故胸悶疼痛不舒、心慌氣短;痰濁閉阻,心神失養(yǎng),故失眠多夢;脾氣虧虛,運(yùn)化失司,散精之力不足,水濕失運(yùn),困阻中焦,故食少腹脹;氣虛失于固攝,故汗出;痰濁上阻頭竅,故頭暈;陽氣虧虛,溫煦不及,故畏寒,結(jié)合舌、脈象,可辨為陽氣虧虛、痰凝阻滯證,治療應(yīng)以溫補(bǔ)陽氣、化痰宣痹之法為主,故選用枳實(shí)薤白桂枝湯加減。?金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治?曰:“胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之。”本案患者氣短、乏力、畏寒、汗出,故加黃芪補(bǔ)益心氣;法半夏、陳皮化痰散結(jié);丹參、川芎活血行氣,使血行則無以致瘀,氣行則濕無所聚;茯苓健脾祛濕;龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神斂汗;佐以麥冬甘寒養(yǎng)陰,取陰中求陽之意,增強(qiáng)溫陽益氣之功,抑制燥烈傷陰;甘草調(diào)和諸藥,為使藥,與石菖蒲、桂枝等藥共用,辛甘化陽以溫補(bǔ)心脾陽氣。諸藥相合,共奏豁痰泄?jié)?、通陽宣痹之功?使痰濁得化、心陽得通、氣機(jī)得宣,故邪祛正安,諸癥得解。

5 小結(jié)

綜上所述,“陽化氣,陰成形”是人體生命活動的功能表現(xiàn),冠心病則是“陽化氣,陰成形”失衡的結(jié)果。研究表明,“陽化氣”主要概括的是新陳代謝中能量代謝的過程,而“陰成形”主要概括的是新陳代謝中物質(zhì)代謝的過程[11]。筆者認(rèn)為,在“陽化氣,陰成形”的理論指導(dǎo)下,采取個性化的中西醫(yī)結(jié)合診療方案,對冠心病的臨床治療具有積極意義。臨證時須詳審冠心病病程階段與證候虛實(shí),結(jié)合標(biāo)本緩急及夾雜邪氣辨證論治,切不可拘泥一證一方。