岳百川 李盛華 盧冠錦 李 毅

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis of the knee，KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限甚至功能喪失為臨床表現(xiàn)，嚴重影響中老年人群生活質(zhì)量和心理健康的慢性退行性疾病，臨床病理學表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)增生硬化和滑膜炎癥[1-2]。KOA是發(fā)病率較高的骨關(guān)節(jié)退行性疾病之一，自20世紀中葉以來，膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率已經(jīng)翻倍[3]。王斌等[4]通過Meta分析，得出我國KOA患病率為18%。隨著KOA患病率的逐年升高，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)這一膝骨關(guān)節(jié)炎的終極治療措施的應用也越來越成熟，但是該手術(shù)所帶來的經(jīng)濟負擔不容忽視。2019年澳大利亞骨科學會預測到2030年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knell replacement，TKR)發(fā)生率將增加276%，與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement,THR)共造成53.2億澳元的醫(yī)療保健系統(tǒng)的成本壓力[5]。此外，由于受到長期慢性疼痛和活動受限甚至是殘疾的困擾，KOA患者更容易合并出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[6-7]。因此，對KOA的早期干預以減緩病情進展，提高患者的生活質(zhì)量尤為重要。近年來，人們對自噬在KOA的發(fā)生發(fā)展過程中的作用進行了深入的研究。中藥復方具有多組分、多途徑、多靶點的特點，在膝骨關(guān)節(jié)炎的防治中可以起到網(wǎng)絡化調(diào)控的作用?？梢哉{(diào)控自噬相關(guān)基因和信號通路，影響相關(guān)蛋白的表達，對早中期KOA的治療具有獨特作用。

1 自噬相關(guān)概述

自噬是細胞死亡的生物學途徑之一，對維持組織和機體內(nèi)平衡起基礎(chǔ)性作用[8-12]。當自噬受到抑制時會導致細胞死亡[13]，自噬抑制狀態(tài)參與多種運動系統(tǒng)疾患的發(fā)病過程[14-15]。自噬過程大致可以分為自噬啟動、自噬體成核、自噬小體的形成和延伸、自噬體-溶酶體融合、自噬溶酶體降解五個階段[16-17]。自噬發(fā)揮著維持營養(yǎng)物質(zhì)循環(huán)和代謝的重要生物學功能[18]，營養(yǎng)缺乏是自噬的主要啟動因素，缺氧和輻射等在自噬啟動中的作用也不容忽視[19]。雷帕霉素靶標(mammalian target of rapamycin,mTOR)是調(diào)控自噬的核心環(huán)節(jié)，其生物活性受PI3K/AKT信號通路、MAPK信號通路和AMPK信號通路和自噬相關(guān)蛋白(autophagy related protein,ATG)的調(diào)控[20]。自噬相關(guān)蛋白(ATG)在自噬過程中發(fā)揮著重要調(diào)控作用，目前已知的自噬相關(guān)蛋白有30余種[21]。PI3K/AKT/mTOR信號通路和AMPK/mTOR信號通路均與ATG1/ULK1相關(guān)，并控制磷脂酰肌醇3-磷酸(PI3P)的產(chǎn)生[22-23]。而PI3P在自噬形成過程中起關(guān)鍵作用[24]，可以刺激WIPI2的募集，并加速LC3的脂化[25]。LC3/ATG8家族蛋白脂化后參與子自噬體、自噬溶酶體形成等環(huán)節(jié)，是自噬的標志[26]。轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming grawth factor β1，TGF-β1)過度表達可以降低自噬相關(guān)蛋白LC3-II/I的比例，從而抑制自噬[27]。Deng等[28]通過制作KOA動物模型，并向其膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射氯沙坦，達到過氧化物酶體增殖物激活受體-γ(peroxisome proliferator activated receptor γ,PPARγ)表達上調(diào)的效果，同時通過滅活TGF-β1信號通路，有效抑制炎癥反應。以前認為ATG4蛋白僅參與LC3/ATG8的結(jié)合和解離，最新研究[29]表明ATG4家族蛋白存在獨立于LC3/GABARAP的脂化系統(tǒng)，即通過募集含有ATG9A的囊泡促進吞噬細胞的擴大。Beclin1是自噬的主要調(diào)節(jié)因子，是Ⅲ類PI3K復合物的核心成分[30]。新的研究[31]表明VCP/p97可以間接穩(wěn)定Beclin蛋白水平，當VCP活性受到抑制時會導致PI3P產(chǎn)生減少和早期自噬標志物WIPI2和ATG16L1的募集減少。

2 KOA與自噬

軟骨退變是KOA最主要的臨床病理學特征。隨著年齡的增長和OA的進展，軟骨中存在軟骨陷窩和細胞減少，提示軟骨細胞發(fā)生死亡并參與了OA的發(fā)展[32]。自噬障礙和線粒體受損會下調(diào)軟骨細胞的活性[33]，激活自噬可以有效減少軟骨細胞的凋亡[34]。自噬和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激互為上游，共同調(diào)控細胞死亡及維持細胞穩(wěn)態(tài)[13]。而當自噬受到抑制的時會促進內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激加劇軟骨細胞凋亡及疾病進展[35]。隨著軟骨的逐漸退化，自噬水平也會隨之降低[36]，形成惡性循環(huán)。吳獻毅[37]的研究發(fā)現(xiàn)Beclin1、LC3A、ULK1在KOA患者關(guān)節(jié)軟骨中高表達，表明自噬參與KOA的發(fā)病與修復過程。

3 中藥復方及單方調(diào)控KOA自噬水平

中醫(yī)學認為，膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證型主要有氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、肝腎虧虛證和氣血虛弱證五個證型[1-2]，西醫(yī)學研究表明KOA的發(fā)病與衰老密切相關(guān)，故而肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)是KOA發(fā)病的基本病機。臨床辨證論治中補益肝腎、強筋壯骨類中藥在大多數(shù)KOA患者中均應酌情使用。研究發(fā)現(xiàn)右歸丸、四妙散、補腎活血方、補腎強筋膠囊、消腫止痛合劑等中藥復方在調(diào)控膝骨關(guān)節(jié)炎細胞自噬水平方面具有一定優(yōu)勢[38-42]。顏春魯?shù)萚38]通過右歸丸干預KOA模型大鼠，發(fā)現(xiàn)中藥組大鼠軟骨組織中PI3K、p-Akt和p-mTOR蛋白的表達明顯降低，Beclin1的蛋白表達明顯升高，說明右歸丸提高軟骨細胞的自噬水平可能是通過抑制PI3K、pAkt和pmTOR和增強Beclin1的表達來實現(xiàn)。沈金明等[39]的研究發(fā)現(xiàn)四妙散能顯著升高LC3的表達，并導致軟骨凋亡相關(guān)蛋白Fadd、Casp3低表達，說明四妙散科通過FADD-CASP3途徑激活軟骨細胞自噬，控制KOA的進展。盧巖巖[40]通過用補腎活血方干預KOA模型大鼠，發(fā)現(xiàn)補腎活血方能使ULK1、Beclinl、LC3B、AMPK高表達，說明補腎活血方可能通過激活自噬AMPK/ULK1信號通路，抑制mTOR的表達，發(fā)揮保護軟骨的作用。彭莎等[41]的研究發(fā)現(xiàn)補腎強筋膠囊可以提高KOA模型組大鼠軟骨組織中Beclin1、LC3B-Ⅱ/Ⅰ、ULK1 mRNA和蛋白表達，并顯著降低p-mTOR蛋白表達量，認為補腎強筋膠囊可能通過AMPK/mTOR信號通路上調(diào)KOA軟骨細胞自噬。李金鵬等[42]通過運用消腫止痛合劑干預KOA模型大鼠，發(fā)現(xiàn)消腫止痛合劑在降低IL-6、MMP-3、COX-2、caspase-9、mTOR表達，上調(diào)LC3、Beclin1、p-AMPK的表達量方面優(yōu)于硫酸氨基葡萄糖，說明消腫止痛合劑可以通過AMPK/mTOR信號通路上調(diào)軟骨細胞的自噬水平，從而促進KOA軟骨的修復。錢哲[43]運用網(wǎng)絡藥理學方法，發(fā)現(xiàn)“肝腎同治”組方調(diào)節(jié)細胞自噬是治療KOA的途徑之一。林志東等[44]的研究發(fā)現(xiàn)鹿茸可以上調(diào)細胞自噬基因的表達，同時下調(diào)細胞凋亡基因的表達，說明鹿茸科可通過細胞自噬、細胞凋亡清除受損的細胞器和蛋白質(zhì)，起到維持細胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保護關(guān)節(jié)軟骨的作用。

雖然目前在中藥干預KOA軟骨自噬方面進行了較多的研究，但是受限于中藥復方成分復雜的原因?qū)е聦τ跈C制的深入研究較為困難，也不能排除中藥通過其他途徑干預軟骨細胞自噬，仍然需要進一步創(chuàng)新中醫(yī)藥研究方法。

4 中藥單體調(diào)控KOA自噬水平

隨著生物信息學尤其是網(wǎng)絡藥理學的發(fā)展，為人們通過已發(fā)表文獻中篩選中藥有效成分和靶點信息提供了便捷的途徑。中藥單體以其成分單一、便于研究的特點被大量應用于KOA防治的基礎(chǔ)研究和臨床研究。研究[45-46]表明，淫羊藿苷能顯著上調(diào)Beclin1、LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ、ULK1、FIP200、ATG13蛋白的表達進而影響自噬水平。青藤堿是一種主要存在于中藥青風藤的生物堿，具有抗炎鎮(zhèn)痛等多種生物學作用[47]。鄭潔等[48]觀察不同劑量的青藤堿干預KOA兔關(guān)節(jié)軟骨自噬水平，發(fā)現(xiàn)青藤堿能顯著下調(diào)關(guān)節(jié)軟骨中Atg-5、Atg-12的mRNA表達和Beclin-1、LC3-Ⅱ的表達，同時發(fā)現(xiàn)青藤堿能顯著上調(diào)PI3K/akt/mTOR信號通路中PI3K、akt和mTOR的表達，說明青藤堿通過抑制PI3K/akt/mTOR信號通路，上調(diào)KOA兔關(guān)節(jié)軟骨自噬水平。商連斌等[49]通過檢測續(xù)斷總皂苷干預的KOA模型大鼠，發(fā)現(xiàn)續(xù)斷總皂苷組大鼠軟骨組織中p-PI3K、P-akt、p-mTOR的表達水平顯著降低，鏡下觀察發(fā)現(xiàn)該組大鼠軟骨病理損傷較輕，說明續(xù)斷總皂苷可抑制PI3K/akt/mTOR信號通路，上調(diào)軟骨細胞自噬水平保護關(guān)節(jié)軟骨；另一項研究[50]通過檢測續(xù)斷總皂苷干預KOA模型大鼠軟骨組織中Atg3、Atg4、Atg7表達水平，發(fā)現(xiàn)三者均顯著降低，進一步證實了續(xù)斷總皂苷可以激活軟骨細胞自噬保護關(guān)節(jié)軟骨。

5 小結(jié)與展望

自噬是維持關(guān)節(jié)軟骨細胞穩(wěn)態(tài)的重要生物學機制之一，自噬活性降低則不能及時清除受損的細胞器和蛋白質(zhì)，導致軟骨修復缺乏必要的物質(zhì)基礎(chǔ)和能量，使軟骨細胞減少，最終軟骨退變。

目前尚未開發(fā)出調(diào)控軟骨自噬扭轉(zhuǎn)KOA進展的藥物，中醫(yī)藥具有多成分、多靶點等優(yōu)勢。辨證用藥是中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的核心，今后的研究中既不能放棄中藥復方網(wǎng)絡化調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，又要借助中藥單體的研究幫助明確其作用機制。未來應該堅持創(chuàng)新中醫(yī)藥科研方法，讓現(xiàn)代分子生物學理論更好地契合中醫(yī)藥理論。充分發(fā)揮中藥尤其是中藥復方干預KOA軟骨自噬的優(yōu)勢，以期為中醫(yī)藥防治KOA提供理論依據(jù)和研究方向。