侯曉瑋， 莊興俊， 于英英， 趙 曉， 劉國徽

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)被廣泛應(yīng)用于肺部腫塊的診斷，具有精準(zhǔn)、操作簡(jiǎn)便、安全性高等優(yōu)點(diǎn)［1］，但肺穿刺活檢有出血、氣胸、感染及空氣栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［2］。一項(xiàng)meta分析顯示，肺穿刺活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥為氣胸和出血，發(fā)生率分別為25.3%和18.0%［3］。能夠有效降低上述并發(fā)癥發(fā)生率的主要方法是封堵穿刺針道，常用的針道封堵劑包括纖維蛋白凝膠、明膠海綿、水凝膠和0.9%氯化鈉溶液等，但均存在有效率低或價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)。本課題組的前期研究中，根據(jù)血液在血管外可以自凝的原理，使用自體靜脈血封堵肺穿刺活檢針道，可以有效降低術(shù)后氣胸的發(fā)生率，且簡(jiǎn)便、安全，無需昂貴花費(fèi)［4］。進(jìn)一步臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，自體靜脈血進(jìn)行針道封堵，只能降低氣胸的發(fā)生率，并不能解決術(shù)后患者咳血及肺內(nèi)出血的問題。因此，本研究使用白眉蛇毒血凝酶穿刺部位注射聯(lián)合自體靜脈血針道封堵，目的是進(jìn)一步降低術(shù)中術(shù)后咳血、肺出血和氣胸的發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 病例資料

2020年1月至2021年6月海軍第971醫(yī)院腫瘤科共有102例接受肺穿刺活檢的患者，其中有32例在術(shù)中給予蛇毒血凝酶穿刺點(diǎn)注射后聯(lián)合自體靜脈血進(jìn)行針道封堵。32例患者中男21例，女11例；年齡49～79歲，中位年齡67歲。肺內(nèi)病灶最大徑為1.5～4.8 cm，平均3.5 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)平掃及增強(qiáng)CT檢查高度懷疑腫瘤性病變；心肺功能及凝血功能滿足穿刺要求；能夠配合完成穿刺活檢術(shù)，簽署穿刺活檢術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能不全；合并無法糾正的嚴(yán)重出血性疾??；活動(dòng)性肺結(jié)核；動(dòng)靜脈畸形；病變包繞大血管；穿刺針道不經(jīng)過肺組織，或穿刺路徑均為肺不張的肺實(shí)變組織。本研究經(jīng)海軍第971醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

主要儀器、設(shè)備及藥品:16排螺旋CT（東芝Aquilion Two），穿刺套管針（17 G，美 國Gallini），SuperCoreTM半自動(dòng)活檢針（18 G，美國Argon），定位柵條，2%利多卡因注射液，蛇毒血凝酶（錦州奧鴻藥業(yè)），4%甲醛固定液。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部CT檢查，術(shù)前6 h禁食、水，訓(xùn)練患者配合呼吸和屏氣。

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)：根據(jù)術(shù)前CT影像，確定患者體位為仰臥位或側(cè)臥位；將定位柵條固定于預(yù)定穿刺部位胸壁體表，進(jìn)行CT掃描病變部位，根據(jù)CT掃描圖像確定穿刺點(diǎn)、穿刺路徑和深度；根據(jù)定位柵條位置在體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)，消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，鋪無菌洞巾；用0.9%氯化鈉溶液將利多卡因濃度稀釋至1%，行局部麻醉至壁層胸膜；將穿刺套管針自穿刺點(diǎn)按照預(yù)定路徑，采用分步穿刺法，將套管針穿刺到位，經(jīng)CT掃描確定套管針穿刺至腫塊內(nèi)位置滿意后，拔出針芯，插入半自動(dòng)活檢針進(jìn)行組織切割，取1～3條病變組織，用4%甲醛溶液固定，隨后送至病理科。

蛇毒血凝酶注射及自體靜脈血封堵：用0.9%氯化鈉溶液5 mL溶解蛇毒血凝酶凍干粉劑2單位并混勻，將半自動(dòng)活檢針在切割組織后拔出，迅速自套管針注入1 mL蛇毒血凝酶溶液后插入套管針針芯，囑患者保持原體位不變，觀察有無咳血、疼痛等癥狀出現(xiàn)，若患者無特殊不適，5 min后可重復(fù)上述步驟，以獲取足夠腫瘤組織。取材結(jié)束后，抽取患者自體靜脈血5 mL，取出套管針針芯后，迅速將注射器連接套管，套管退出至臟層胸膜約1 cm處，邊注入自體靜脈血邊緩慢退針直至臟層胸膜，此時(shí)將自體靜脈血注射完畢，然后拔出套管針，穿刺點(diǎn)覆蓋無菌敷料并按壓5 min。即刻再行CT檢查，明確有無氣胸等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

32例患者均成功實(shí)施肺穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果顯示腺癌20例，鱗狀細(xì)胞癌4例，大細(xì)胞癌1例，小細(xì)胞肺癌3例，轉(zhuǎn)移性腫瘤2例，結(jié)核2例。

2.2 氣胸

穿刺術(shù)中及術(shù)后即刻發(fā)生氣胸3例（9.4%），其中2例患者合并肺氣腫，均為輕度氣胸，無胸悶、喘憋等癥狀，給予吸氧等處理，1周后復(fù)查氣胸自行吸收消失。

2.3 出血

術(shù)后12例（37.5%）患者出現(xiàn)痰中帶血，2例患者出現(xiàn)整口血痰（出血量為40～60 mL），給予止血藥物治療后均痊愈。術(shù)后即刻復(fù)查CT，所有患者均可見沿針道走行分布略高密度影，應(yīng)為注入的自體靜脈血影像。9例（28.1%）患者出現(xiàn)腫塊鄰近肺葉略高密度影，應(yīng)為肺內(nèi)出血，出血范圍在腫塊周邊0.5～1 cm，患者生命體征平穩(wěn)，無心慌等不適，術(shù)后給予止血藥物治療后，1周后復(fù)查CT見肺內(nèi)出血范圍逐漸吸收減小。1例（3.1%）患者出現(xiàn)胸腔內(nèi)出血，出血量約為50 mL，患者生命體征平穩(wěn)，無心慌等不適，術(shù)后給予止血藥物治療及適量補(bǔ)液，次日復(fù)查CT未見胸腔內(nèi)出血量增多，1周后復(fù)查CT見胸腔內(nèi)出血量明顯減少。

2.4 蛇毒血凝酶注射相關(guān)癥狀

1例患者術(shù)中注入蛇毒血凝酶后出現(xiàn)胸痛，疼痛評(píng)分為6分，即刻給予布桂嗪100 mg肌內(nèi)注射，約30 min后疼痛明顯緩解，患者無心慌、胸悶等不適，生命體征平穩(wěn)。

2.5 其他并發(fā)癥

隨訪所有患者均未出現(xiàn)感染、針道種植等并發(fā)癥。

3 討論

當(dāng)前肺癌的治療已經(jīng)進(jìn)入了精準(zhǔn)靶向和免疫治療時(shí)代，獲取足夠量的腫瘤組織對(duì)肺癌的全面、精準(zhǔn)的病理和分子診斷是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵。對(duì)于無法手術(shù)的晚期肺癌患者，在治療的不同階段，都可以通過CT引導(dǎo)行肺穿刺活檢獲取腫瘤組織進(jìn)行相關(guān)基因檢測(cè)［5-6］。但肺穿刺活檢有較高的氣胸、出血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，有效降低氣胸、咳血及肺內(nèi)出血的發(fā)生率仍是臨床亟需解決的問題。

研究發(fā)現(xiàn)，肺穿刺活檢過程中穿刺路徑≥4 cm可能增加氣胸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)距胸壁超過2 cm的腫塊進(jìn)行穿刺，氣胸的發(fā)生率明顯增高，合并肺氣腫患者的氣胸發(fā)生率明顯增高，合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是肺穿刺活檢后出現(xiàn)氣胸的危險(xiǎn)因素［7］。一項(xiàng)Meta分析的數(shù)據(jù)提示，在肺細(xì)針穿刺的過程中，腫塊體積小、經(jīng)過肺實(shí)質(zhì)的穿刺路徑長，與氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)［3］。在臨床中也發(fā)現(xiàn)，直徑＜2 cm、距離胸壁遠(yuǎn)、靠近縱隔的腫塊，往往有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。諸多學(xué)者也在不斷探索降低肺穿刺中發(fā)生氣胸和出血的方法，如使用纖維蛋白凝膠、明膠海綿、水凝膠等封堵穿刺針道，以降低氣胸的風(fēng)險(xiǎn)［8-10］。國內(nèi)有研究者采用明膠海綿-蛇毒血凝酶混合封堵劑用于肺穿刺活檢［11］，能夠同時(shí)降低氣胸和出血的發(fā)生率。但上述這些針道封堵劑價(jià)格較貴，且可能存在肉芽腫性炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)栓塞、過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。本課題組在前期研究中，采用自體靜脈血封堵針道，肺穿刺活檢術(shù)后氣胸發(fā)生率為7.3%，明顯低于未行針道封堵的21.4%［4］。國外也有學(xué)者采用相同的方法，肺穿刺活檢后氣胸發(fā)生率由26.3%降至14.1%［12］。但單純使用自體血封閉針道，并不能降低出血的發(fā)生率。肺內(nèi)出血造成血凝塊阻塞氣道，患者有窒息風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)出血刺激氣道引發(fā)劇烈咳嗽，有進(jìn)一步誘發(fā)或加重氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。因此同時(shí)降低氣胸和出血的發(fā)生率，是臨床需解決的問題。

本研究在采用自體靜脈血封閉針道之前，先予蛇毒血凝酶注射，目的是減輕腫塊穿刺處出血情況，結(jié)果采用蛇毒血凝酶聯(lián)合自體靜脈血注射后，32例患者中氣胸發(fā)生率為9.4%，明顯低于國外報(bào)道的25.3%［3］。3例發(fā)生氣胸的患者中有2例合并肺氣腫，肺氣腫患者的氣胸發(fā)生率為18.2%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的34.0%。雖然32例患者的出血發(fā)生率為37.5%，但此32例患者全部為高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，僅有2例出血約50 mL。值得注意的是，治療中大多數(shù)患者無明顯不適癥狀，1例患者出現(xiàn)較為明顯的胸痛，考慮原因?yàn)槟[塊距離胸壁較近，蛇毒血凝酶溶液浸潤至胸壁，對(duì)肋間神經(jīng)產(chǎn)生刺激所致，給予止痛處理后胸痛逐漸緩解。1例合并肺氣腫的患者在術(shù)中穿刺針未到位的情況下即發(fā)生氣胸，即刻在臟層胸膜下注射自體靜脈血進(jìn)行針道封堵，隨即進(jìn)行胸腔內(nèi)置管，抽盡胸膜腔內(nèi)所進(jìn)空氣，復(fù)查CT見胸膜腔內(nèi)氣體未再增多，考慮注射的自體靜脈血凝固后發(fā)揮了補(bǔ)片作用，控制了氣胸繼續(xù)進(jìn)展。

蛇毒血凝酶從長白山白眉蝮蛇蛇毒中提取純化，其中有效成分包括凝血X因子和蛇毒血凝酶，應(yīng)用于外科局部止血［13-14］。將蛇毒血凝酶溶液經(jīng)同軸套管針原位直接注入，蛇毒血凝酶浸潤至腫塊穿刺破損處后可以發(fā)揮局部止血作用。注入蛇毒血凝酶后，再進(jìn)行自體靜脈血封堵針道，具有抽取簡(jiǎn)便、患者無需額外花費(fèi)、無需等待封堵劑配置時(shí)間和沒有化學(xué)合成物封堵劑潛在的不良反應(yīng)等諸多優(yōu)點(diǎn)。本研究初步證實(shí)了蛇毒血凝酶聯(lián)合自體靜脈血封閉針道，可以同時(shí)降低氣胸和嚴(yán)重出血的發(fā)生率，方法簡(jiǎn)便、安全，適用于穿刺路徑長、腫塊小、腫塊周邊血供豐富的病例。本研究的不足之處在于病例尚少，未進(jìn)行病例對(duì)照研究，今后需要擴(kuò)大研究樣本，并在技術(shù)操作的細(xì)節(jié)和流程上進(jìn)一步規(guī)范化。