李鈺坤 王立勇 葉鎮(zhèn)彭 黃荏安 黃立平 李澤民

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月～2019 年12 月東莞市人民醫(yī)院小兒外科7 例十二指腸潰瘍穿孔患兒的臨床資料,其中男5 例,女2 例；發(fā)病年齡10.5～13.8 歲,平均年齡(11.7±1.5)歲。發(fā)病前1 例曾于外院行胃鏡確診十二指腸球部潰瘍,但未規(guī)范治療；1 例有胃病史,但未規(guī)范診治；5 例無(wú)明確消化性潰瘍或胃炎病史；2 例為急性蕁麻疹應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)急性穿孔,1 例為應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥物出現(xiàn)穿孔；1 例合并氨基酸代謝異常(苯丙酮尿癥),發(fā)病前較長(zhǎng)時(shí)間不規(guī)律進(jìn)食；以上病例中4 例術(shù)后檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性。全部患兒發(fā)病前均有腹痛,伴惡心嘔吐6 例,發(fā)熱5 例；7 例患兒均有腹膜刺激征及腸鳴音減弱或消失。6 例患兒術(shù)前腹部立位片提示膈下游離氣體,1 例表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛,且無(wú)氣腹征,術(shù)前診斷急性闌尾炎,腔鏡探查發(fā)現(xiàn)為十二指腸球部潰瘍穿孔。7 例患兒均為十二指腸球部前壁穿孔,穿孔直徑4～6 mm,平均直徑(5.4±0.7)mm。

1.2 方法 所有患兒均行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療。術(shù)前均予足量抗生素,留置胃管,行常規(guī)腹部準(zhǔn)備。腹腔鏡探查,確診十二指腸潰瘍穿孔部位,進(jìn)行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)+網(wǎng)膜覆蓋術(shù)。清除并沖洗穿孔處纖維滲出或炎性組織,測(cè)量穿孔直徑,對(duì)于直徑＜5 mm 的穿孔采用穿孔部位“8”字縫合,對(duì)于直徑5～10 mm 的穿孔縫合2～3 針,注意遠(yuǎn)離脆弱的潰瘍組織,并縫合足夠的漿肌層?？p合后均用部分大網(wǎng)膜覆蓋穿孔部位并固定,充分灌洗腹腔,留置文氏孔引流管,若腹腔污染嚴(yán)重,同時(shí)留置盆腔引流管。術(shù)后常規(guī)抗感染治療,質(zhì)子泵抑制劑制酸護(hù)胃,靜脈營(yíng)養(yǎng)并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患兒中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃管停留時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、治療效果、再次手術(shù)情況、并發(fā)癥(消化道出血、傷口感染、腹腔膿腫、縫合口漏、腸梗阻及呼吸道感染、心力衰竭、感染性休克)發(fā)生情況、住院時(shí)間、幽門(mén)螺桿菌治療情況；對(duì)患兒隨訪1～5 年,記錄患兒再次穿孔、便血、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及腹痛、嘔吐等腸粘連腸梗阻情況。

2 結(jié)果

7 例患兒均順利完成腹腔鏡修補(bǔ)術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間45～120 min,平均手術(shù)時(shí)間(80±20)min。術(shù)后胃管停留時(shí)間3～4 d,恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間3～5 d,腹腔引流管拔除時(shí)間3～5 d。所有患兒均痊愈出院,無(wú)再次手術(shù)患兒。未發(fā)生消化道出血、傷口感染、腹腔膿腫、縫合口漏、腸梗阻及呼吸道感染、心力衰竭、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生情況。住院時(shí)間7～11 d,平均住院時(shí)間(8.8±2.5)d。4 例術(shù)后檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性患兒于門(mén)診消化內(nèi)科正規(guī)治療后轉(zhuǎn)為陰性。隨訪時(shí)間1～5 年,未見(jiàn)再次穿孔、便血、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及腹痛、嘔吐等腸粘連腸梗阻表現(xiàn)。

3 討論

兒童消化性潰瘍較少見(jiàn),依病因分為原發(fā)性潰瘍和繼發(fā)性潰瘍,后者多與應(yīng)激因素或服用非甾體類(lèi)抗炎藥有關(guān)。消化性潰瘍以胃十二指腸潰瘍多見(jiàn),其中又以十二指腸潰瘍較多,而潰瘍穿孔是其嚴(yán)重并發(fā)癥［1,2］。本組病例符合文獻(xiàn)報(bào)道情況,其中消化性潰瘍均為十二指腸潰瘍穿孔；男性患兒居多(5∶2)；感染幽門(mén)螺桿菌者4 例；發(fā)病前有明確潰瘍病史1 例；有胃病史1 例；存在合并癥2 例,均為急性蕁麻疹應(yīng)用甲強(qiáng)龍后發(fā)生急性十二指腸潰瘍穿孔,2 例中1 例有前驅(qū)不潔飲食致胃腸炎病史,1 例為應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥物出現(xiàn)穿孔；1 例為苯丙酮尿癥患兒,起病前有明確、較突出的長(zhǎng)時(shí)間不規(guī)律進(jìn)食,術(shù)前未確診消化性潰瘍,術(shù)后13C 呼氣試驗(yàn)陰性。

兒童消化性潰瘍尤其是十二指腸潰瘍穿孔往往起病急,且無(wú)特異性臨床表現(xiàn)［3,4］。兒童十二指腸潰瘍穿孔術(shù)前診斷主要依賴(lài)于彌漫性腹膜炎及氣腹征［5］,但兒童尤其是嬰幼兒往往無(wú)主訴癥狀,同時(shí)缺乏典型腹部體征,早期多表現(xiàn)為全身癥狀如發(fā)熱、嘔吐、腹脹及腹瀉等,穿孔后患兒全身情況迅速惡化,此時(shí)應(yīng)考慮到十二指腸潰瘍穿孔,及時(shí)完善腹腔穿刺及腹部平片［6-10］；而較多文獻(xiàn)提及氣腹征陰性的腹膜炎病例,于手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)并最終確診胃十二指腸穿孔［5,6,10］。針對(duì)診斷難度大的病例文獻(xiàn)報(bào)道有采用改良攝片技術(shù)［8,11］以及綜合B 超、CT 等檢查協(xié)助診斷［12,13］。作者認(rèn)為,腹部平片應(yīng)是所有懷疑外科急腹癥患兒必備的檢查,根據(jù)病情可選擇腹部平片或左側(cè)臥位攝片。B 超檢查準(zhǔn)確性高度依賴(lài)于檢查者本身水平。CT 檢查對(duì)于疑難病例且患兒家庭經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)前提下可考慮完善,但其高準(zhǔn)確率有賴(lài)于增強(qiáng)CT 以及患兒的充分鎮(zhèn)靜或配合,這對(duì)于危重病兒尤其是危重嬰幼兒往往難以實(shí)施。而除了影像學(xué)檢查,更應(yīng)以患兒臨床資料以及病情變化進(jìn)行綜合判斷,對(duì)于已有全腹腹膜炎或懷疑有穿孔患兒應(yīng)積極手術(shù)探查［5,8,10］。

近年來(lái)消化性潰瘍穿孔研究熱點(diǎn)主要在治療方面,特別是腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù),主要以腹腔鏡下潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)為主要診療手段,其中又以穿孔修補(bǔ)、網(wǎng)膜覆蓋(網(wǎng)膜修補(bǔ)術(shù))為主要術(shù)式。多個(gè)研究表明,腹腔鏡術(shù)式效果佳［14-16］。但一些薈萃分析結(jié)果則顯示,腹腔鏡術(shù)式對(duì)比開(kāi)腹并不具備明顯優(yōu)勢(shì),這可能與可供納入分析的研究數(shù)較少有關(guān)系［17-19］。而針對(duì)兒童進(jìn)行的多項(xiàng)回顧性分析表明,腹腔鏡術(shù)式應(yīng)用于兒童消化性潰瘍穿孔安全可靠,具有減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［4,20-24］。與此同時(shí),王建堯等［21］指出,腹腔鏡穿孔修補(bǔ)手術(shù)難度大,需注意其局限性,更嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。本組全部病例均采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療。亦有成人病例的研究表明,單純穿孔修補(bǔ)對(duì)比穿孔修補(bǔ)聯(lián)合網(wǎng)膜覆蓋術(shù),在患兒術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)并發(fā)癥方面并無(wú)區(qū)別［25］。作者認(rèn)為,對(duì)于選擇腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù),除了考慮手術(shù)效果本身,還應(yīng)重視腹腔鏡的診斷價(jià)值。腹腔鏡本身具備檢查功能,可通過(guò)較小的創(chuàng)傷達(dá)到探查腹腔的效果,對(duì)于兒童外科急腹癥,特別是嬰幼兒及學(xué)齡前兒童,往往不能確切表達(dá)癥狀,且腹部體征不典型,容易漏診；而部分嚴(yán)重的內(nèi)科疾病,如原發(fā)性腹膜炎、嚴(yán)重急性侵襲性腸炎、腹型過(guò)敏性紫癜等,其臨床表現(xiàn)有時(shí)極似外科急腹癥,對(duì)難以鑒別的病例腹腔鏡診斷是很好的選擇。對(duì)于行穿孔修補(bǔ)術(shù)同時(shí)是否予網(wǎng)膜覆蓋術(shù)目前在小兒外科領(lǐng)域大多文獻(xiàn)均報(bào)道手術(shù)方式為穿孔修補(bǔ)+網(wǎng)膜覆蓋術(shù),該術(shù)式亦是潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的常見(jiàn)術(shù)式,目前仍缺乏相關(guān)的兒童病例研究對(duì)比單純穿孔修補(bǔ)與加做網(wǎng)膜覆蓋術(shù)的效果。作者認(rèn)為由于兒童十二指腸潰瘍和消化性潰瘍穿孔少見(jiàn),研究案例少,單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以形成較有說(shuō)服力的研究結(jié)果支持手術(shù)方式的變更,且加做網(wǎng)膜覆蓋術(shù)本身對(duì)患兒創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間并未明顯延長(zhǎng),對(duì)患兒手術(shù)效果以及術(shù)后恢復(fù)影響小,目前仍應(yīng)以穿孔修補(bǔ)術(shù)+網(wǎng)膜覆蓋術(shù)為主要手術(shù)方式。

綜上所述,兒童十二指腸潰瘍穿孔多無(wú)前驅(qū)消化性潰瘍或胃炎病史,幽門(mén)螺桿菌感染、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、非甾體類(lèi)抗炎藥等藥物及不規(guī)律飲食是引起兒童十二指腸潰瘍穿孔的主要病因,腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療兒童十二指腸潰瘍穿孔安全、有效,其創(chuàng)傷小、臨床效果佳。