丁 鑫 錢占紅

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

中醫(yī)臨床思維是以中華傳統(tǒng)文化為基礎，在醫(yī)家長期醫(yī)療實踐活動的基礎上，運用中國古代哲學思想和方法，通過實踐認識-再實踐-再認識，反反復復，對人體的組織結(jié)構(gòu)、生理功能、病因病機、診斷和防治等進行分析、歸納、總結(jié)的過程。中醫(yī)思維的培養(yǎng)基礎在于中醫(yī)基礎教育和臨床實踐[1，2]。

1 中醫(yī)教學的現(xiàn)狀

當前的課堂教學普遍存在重視理論知識的灌輸，忽略技能與思維訓練，學生很難進入與中學文化基礎不同體系的中醫(yī)學的學習狀態(tài)。理論知識學習不求真解、死記硬背，臨床帶教老師和教學基地的缺乏導致中醫(yī)大學教育模式為理論教學與臨床實踐分段進行，這些都是中醫(yī)學生缺乏中醫(yī)思維、臨診能力的重要因素，影響了中醫(yī)人才培養(yǎng)的質(zhì)量。

2 教學改革方法

思維訓練是一個循序漸進的過程，中醫(yī)思維的培養(yǎng)，必須在中醫(yī)本科教育教學入門之時[3]。筆者在大一開展的中醫(yī)醫(yī)案學課程教學過程中體會到，只要選擇與教學內(nèi)容相對應的案例，根據(jù)學生已掌握的知識深入淺出的引導，即使學生僅有中醫(yī)基礎理論等基礎知識，仍然可以開展案例教學，通過由淺入深的大量案例學習來增加學生知識儲備、豐富其思維活動。因此，筆者提出可在各個年級開展中醫(yī)課程案例式教學。對于大三階段已經(jīng)學完中醫(yī)基礎知識的學生，其已經(jīng)能夠從理法方藥各個層次進行病案分析，筆者在中醫(yī)經(jīng)方實訓的教學中采用學生參與式案例教學方法課堂氣氛活躍、期末案例分析考試成績喜人、案例分析中醫(yī)術(shù)語運用準確、辨證思維邏輯性強；問卷調(diào)查結(jié)果顯示，學生喜歡這樣的教學方式。中醫(yī)教育“經(jīng)典為根、傳承為本、療效為魂”[4]，筆者有5年多跟師學習經(jīng)歷，感受到中醫(yī)教育如果能以傳統(tǒng)師承式教育為指引，結(jié)合課堂案例式教學方法，能夠引導學生們穩(wěn)步接受和掌握中醫(yī)思維能力。因此，針對內(nèi)蒙古醫(yī)科大學目前理論教學基地和臨床教學基地路程相隔較遠及缺乏課間帶教條件等現(xiàn)狀提出：根據(jù)大學中醫(yī)課程的安排，采用以學生為中心的遞進式案例教學結(jié)合傳統(tǒng)師承教育培養(yǎng)學生中醫(yī)臨床思維方法。

2.1 案例式教學方法

2.1.1 中醫(yī)四大基礎課程案例式教學方法的應用現(xiàn)狀

2.1.1.1 中醫(yī)基礎理論 在課程各章節(jié)安排貼近基礎知識，簡潔、典型的病案，通過對案例的閱讀、思考、分析、討論，讓學生將理論知識與臨床案例初步融合，逐步引導學生運用中醫(yī)的思維方式分析問題、解決問題，初步建立起中醫(yī)思維方式，結(jié)果有效提高了學生的學習水平和興趣，培養(yǎng)了學生初步認識并應用中醫(yī)思維的能力，為之后中醫(yī)科目的學習奠定了基礎[5，6]。

2.1.1.2 中醫(yī)診斷學 本課程的特點決定了案例式教學法應用的必然性，運用時要精選案例，以自己親診的病例為佳，通過簡潔明了的介紹來引導學生主動思考、主動學習，調(diào)動學生的積極性，體現(xiàn)出以學生為中心的教學理念。這對教師有了更高的要求，教師應對教材充分熟悉并能夠靈活掌控課堂，把握課程知識點的寬度和深度，在有豐富的臨床經(jīng)驗的基礎上熟練分析和總結(jié)臨床案例[7]。

2.1.1.3 中藥學 教學中進行案例式教學探索，貫徹的是“學生為主體，教師為主導”的理念，以案例為信息載體，指導學生在案例學習中深化對藥物功用、類藥鑒別、藥物配伍、用藥禁忌等知識的理解和掌握，同時借此啟思開智，強化訓練學生辨證用藥的思維方法，達到培養(yǎng)和鍛煉學生臨床運用中醫(yī)思維辨證用藥能力的目標[8]。

2.1.1.4 方劑學 案例式教學可鍛煉學生的臨證選方能力，強化學生的中醫(yī)理論功底，在激發(fā)學生學習中醫(yī)的興趣的同時提升了學生的中醫(yī)臨床辨證思維能力[9]。

2.1.2 中醫(yī)臨床課程案例式教學方法的應用現(xiàn)狀 中醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科、兒科4門課都是中醫(yī)臨床課程，在學生系統(tǒng)地掌握基礎知識后，按照學科的邏輯系統(tǒng)和學生認識發(fā)展的順序，循序漸進分學科的應用案例式教學。根據(jù)教學內(nèi)容結(jié)合學生實際情況，在精講各學科基礎知識的基礎上把握引入醫(yī)案的時機，將其靈活運用于課堂教學的全過程，這不僅有利于培養(yǎng)學生形成嚴密的邏輯思維能力，還可以達到教學相長的目的[10-13]。

2.1.3 四大經(jīng)典課程案例式教學方法的應用現(xiàn)狀

2.1.3.1 內(nèi)經(jīng) 其是一門銜接中醫(yī)基礎課程和臨床課程的中間課程，其所闡述的醫(yī)學理論與知識是分析生理，病理、指導疾病診斷、治療及預后的重要武器，對學生從理論知識向臨床應用的過渡、培養(yǎng)學生中醫(yī)臨床辨證思維具有重要的實用價值[14]。

2.1.3.2 傷寒論 金匱要略 溫病學 這3大臨床經(jīng)典課程，理、法、方、藥一脈貫通，是兼有基礎理論和臨床雙重性質(zhì)的學科，因此課堂教學中合理使用案例教學可提高課堂效率，有助于學生中醫(yī)臨床辨證思維及病例分析能力的訓練[15-17]。

2.1.4 案例式教學方法實施的前提條件 (1)需要精選和課程教學內(nèi)容相關(guān)的醫(yī)案；(2)師資隊伍應具有廣博的相關(guān)學科知識、豐富的醫(yī)學臨床經(jīng)驗、較強的邏輯分析能力、課堂駕馭及學習指導能力；(3)案例式教學法是以“學生為中心”的教學模式，這就要求學生必須課前有足夠的時間和精力充分準備；(4)熟讀經(jīng)典，是培養(yǎng)學生中醫(yī)思維的必由之路，每位名醫(yī)的成長都有著刻苦鉆研中醫(yī)經(jīng)典的歷程；(5)案例式教學方法的有效開展需要足夠?qū)W時。

2.1.5 案例式教學方法開展存在的問題 (1)教學課時所限不能滿足案例式教學方法的充分開展；(2)案例式教學是以小組為單位的教學方法，現(xiàn)今大班制教學不利于本教學方法的有效開展。

2.2 師承教育 中醫(yī)臨床思維模式的建立是中醫(yī)人才培養(yǎng)的核心，而師承教育因其注重臨證實踐的特點，對建立中醫(yī)臨床思維模式具有明顯優(yōu)勢，故師承教育是必不可少的中醫(yī)教學模式。但中醫(yī)師承教育必須以院校教育為基礎，以院校教育為主體、師承教育為補充的多途徑人才培養(yǎng)模式更符合當今社會對中醫(yī)人才的需求。中醫(yī)臨床思維模式的建立是中醫(yī)院校教育與師承教育相結(jié)合的核心與契合點[18，19]。

2.2.1 師承教育的導師與學生 導師是師承教育的關(guān)鍵所在，學校能安排的符合中醫(yī)師承教育的導師往往較少，對此實施以下方案：(1)“校內(nèi)、校外導師制度”(包括生源地名中醫(yī))。通過選拔上崗制度、績效考核制度、有效激勵政策，更多地選拔學校所在地或生源地的校外優(yōu)秀中醫(yī)師資進入師承導師隊伍。(2)根據(jù)學生個體意愿,校內(nèi)導師的師承學生需進行綜合考核方式的選拔，跟師期間采用階段性考核進行滾動式篩選。(3)校內(nèi)安排不了跟師的學生，可以實行“校外導師制度”。(4)在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代背景下，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+師承教育”新模式[20]。(5)取代傳統(tǒng)的一師定終身的模式，采用學習不同階段、不同級別、不同專業(yè)的導師制模式[21，22]。(6)在師承導師少、學生多的形式下，為實現(xiàn)教育公平，可將傳統(tǒng)師承教學“一對一”形式，轉(zhuǎn)化為“一對多、多對一、多對多”的多種形式[23]。

2.2.2 師承教育學生考核方式 培養(yǎng)學生中醫(yī)臨床思維能力前提是學生主動參與。防止師承帶教流于形式，學生跟師期間要完成一定數(shù)量的跟師門診、跟師心得筆記、典型醫(yī)案分析及經(jīng)典讀書體會的書寫。學校通過層層遞進式的考核內(nèi)容實現(xiàn)中醫(yī)學生大學本科全程師承的教育模式[24]。

2.2.3 師承教育跟師時間 師承教育應安排在寒暑假，學生在一段時間內(nèi)可以安排固定的跟診時間和導師，這樣可以提高學生臨床學習效果。

3 小結(jié)

中醫(yī)歷經(jīng)千載而不衰的原因在于其龐大的理論體系，而支撐著這一體系的是中醫(yī)思維。建立中醫(yī)臨床思維的前提是對中醫(yī)理論掌握的深度和寬度，只有通過教師的正確引導和閱讀大量古籍文獻才能增加學生知識儲備和豐富思維活動。鍛煉思維還需要不斷的實踐，遞進式案例教學方法是通過案例分類從基礎知識的訓練到整個案例的集體討論、分組討論及獨立思考，最后是臨床實踐，這種由局部到整體、理論到臨床、由淺入深的案例分析是逐步遞進培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的一個過程。

基于中醫(yī)學實踐性、經(jīng)驗性的特點，完全依賴院校的培養(yǎng)無法使中醫(yī)教育得到最好的發(fā)展。在院校培養(yǎng)的大平臺下融入師承教育，學生課程安排與多樣化的跟診學習有機結(jié)合，保證所有學生都有參與師承的教育機會。遞進式案例教學模式結(jié)合傳統(tǒng)師承教育有效地培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維，今后仍需不斷完善。