馬慧驕 吳秋玲

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，山西 晉中 030600；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治未病中心，山西 太原 030000)

慢性胃炎是指不同原因引起的胃黏膜慢性炎癥病變，是一種常見且多發(fā)的消化系統(tǒng)疾病。該病具有長(zhǎng)期、反復(fù)、難以治愈的特點(diǎn)，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，在臨床上越來越引起重視。在全球范圍內(nèi)，目前平均有一半以上的人患有慢性胃炎[1]。有研究[2]顯示，慢性胃炎仍然是最常見的嚴(yán)重大流行性感染之一。在胃鏡檢查中，慢性胃炎占胃鏡檢查總?cè)藬?shù)的80%～90%。中醫(yī)根據(jù)臨床癥狀，將其歸屬于“胃痛”“胃痞”“呃逆”等病。柴枳四君消痞湯乃吾師吳秋玲教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)的自擬方，為四君子湯合四逆散加減所得，既具有健脾和胃之功，又具有理氣疏肝之效，對(duì)辨證屬脾虛氣滯型慢性胃炎患者效果甚佳，筆者遂跟師整理，望對(duì)臨床工作有所幫助。

1 方證來源

四君子湯收錄于宋代《太平惠民和劑局方》，原方由人參9 g，白術(shù)9 g，茯苓9 g，甘草6 g組成，有益氣健脾之效，其中人參味甘，大補(bǔ)元?dú)?，為君藥，氣能生血，血以養(yǎng)氣，氣血旺盛，脾胃得以健運(yùn)。臣以白術(shù)，性溫，味甘苦，苦燥法除中焦?jié)裥耙越∑ⅲ⑾苍飷簼?，順其性則健，逆其性則病，且能增加君藥益氣健運(yùn)之力；茯苓性平，味甘淡，為佐藥，淡滲除下焦?jié)裥埃c白術(shù)相配，增強(qiáng)其健脾祛濕之功；甘草為使，補(bǔ)脾調(diào)中。且此方把《傷寒論》“理中丸”中辛熱之干姜換成平淡之茯苓，故全方溫而不燥，補(bǔ)而不峻。四藥配伍，益氣健脾之功顯著。本方主要運(yùn)用于脾胃氣虛、運(yùn)化無權(quán)、氣血乏源導(dǎo)致的疾患，臨床以面色萎白、四肢乏力、食少氣短、舌淡苔白、脈虛弱為使用依據(jù)，是脾胃氣虛的常用方劑，也是補(bǔ)氣的基礎(chǔ)方劑。

四逆散見于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。四逆散主治有二，其一陽(yáng)郁厥逆證，表現(xiàn)為手足不溫，或腹痛，或泄利下重；其二肝脾不和證，主要表現(xiàn)為脅肋脹痛，脘腹疼痛。而本文主要追溯第2種情形。柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草4味藥配伍成方，方中柴胡為君，苦、辛，微寒，入肝膽經(jīng)，有疏肝解郁之功；肝體陰而用陽(yáng)，主疏泄與藏血，白芍苦酸，性微寒，取其酸能收、能斂之性，彰顯斂陰柔肝之功，是為臣，與柴胡合用，一疏一斂，相互為用，使肝血得補(bǔ)，肝氣得疏；佐以枳實(shí)理氣破結(jié)，與柴胡相配，升降相宜，疏通脾胃之氣機(jī)；與白芍為伍，通斂合用，共達(dá)調(diào)血和血之功；使以甘草，補(bǔ)脾調(diào)中。諸藥相合，共奏調(diào)和肝脾之效。

兩方合用，補(bǔ)而不壅滯，行而不傷正。脾氣升，胃氣降，氣機(jī)調(diào)暢，中焦運(yùn)化有力，精微物質(zhì)得以充養(yǎng)則身體自然強(qiáng)健。且其所含中藥相配伍，藥性不熱不燥，藥效溫和，適合長(zhǎng)期服用。

2 現(xiàn)代藥理學(xué)研究

現(xiàn)代研究結(jié)果顯示，人參具有增強(qiáng)免疫、延緩衰老、抗炎、抗腫瘤等藥理作用，臨床應(yīng)用療效較好[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，白術(shù)能夠抗炎、抗腫瘤，具有胃腸調(diào)節(jié)功能[4]。茯苓中茯苓多糖具有抗炎、抗氧化、增強(qiáng)免疫等作用[5]。柴胡中的柴胡皂苷具有抗炎、抗抑郁等藥理作用[6]。芍藥中所含的芍藥苷是一種水溶性單萜類糖苷，具有抗抑郁、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛、抗炎等功能[7]。枳實(shí)可有效激活抑制興奮胃腸平滑肌，減輕其張力，緩解痙攣，以調(diào)節(jié)機(jī)體胃腸道功能，改善臨床表征[8]。甘草總黃酮具有抗炎、保護(hù)胃黏膜的作用，從而減緩慢性胃炎的發(fā)生和發(fā)展[9]。

3 醫(yī)案舉隅

張某，女，30歲，出租車司機(jī)。2019年10月25日首診。主訴：反復(fù)胃脘部脹痛1年余，加重3 d?？滔拢何鸽洳棵洕M疼痛，進(jìn)食后加重，發(fā)作時(shí)揉按或熱水袋外敷減輕，食欲差，食量減少，全身乏力。3 d前生氣后上述癥狀加重，胃脘部脹痛明顯，自行口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊后癥狀稍緩解，不思飲食，眠一般，大便3 d未行，小便可，舌淡白、邊尖紅、苔白，脈虛稍弦。查體：腹部叩診鼓音明顯。胃鏡示：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛(脾虛氣滯型)，西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。治法：健脾和胃，理氣疏肝。處方：柴枳四君消痞湯(四君子湯合四逆散加減)。處方為：柴胡10 g，枳實(shí)15 g，白芍10 g，太子參15 g，茯苓 15 g，白術(shù)15 g，厚樸10 g，大腹皮15 g，陳皮10 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，分早晚溫服。

11月2日復(fù)診，患者自訴服藥后胃脘部癥狀大減，進(jìn)食量較前稍增加，大便2 d一行，質(zhì)可，矢氣多，小便可。2 d前再次與家人爭(zhēng)吵，現(xiàn)胃脘部脹痛與前相同，納差，眠欠佳，舌淡紅、苔薄白，脈弦數(shù)。上方加焦神曲15 g，知母10 g。繼服7劑。

11月9日三診，患者訴無明顯脹痛，食欲可，飯量增多，眠一般，大便暢通，質(zhì)軟，日1次，小便可。舌淡紅、苔薄白，脈弦。囑患者暢情志，規(guī)律清淡飲食。

4 案例分析

4.1 分清虛實(shí) 治標(biāo)固本 因生活方式及飲食習(xí)慣等的不同，在臨床上很少見到單一證型，往往兼有其他證型，如本案例中脾虛氣滯型。此時(shí)分清虛實(shí)顯得尤為重要，這在很大程度上會(huì)影響治療方向，甚至于決定治療效果。

《素問·經(jīng)脈別論》所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”，脾氣虛無力，水谷精微運(yùn)化受阻，胃腑失養(yǎng)，其生理功能無法正常運(yùn)行，抵御邪氣侵襲、自我修復(fù)的能力降低，久之則滯，即引發(fā)胃脘脹痛。此例患者主要的證候特點(diǎn)雖為氣滯，然觀患者舌脈為舌淡白、邊尖紅、苔白，脈虛、稍弦，提示并非一派實(shí)證之象。此例患者的證候特點(diǎn)以氣滯為主，看似為實(shí)，實(shí)則因虛致實(shí)，病久則虛實(shí)夾雜。氣滯為標(biāo)，脾虛是本。故吾師以脾虛氣滯的病機(jī)為治療原則，把握疾病的主要方面，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，治標(biāo)固本，一擊即中。

4.2 用藥精準(zhǔn) 有如掌兵 此病例患者反復(fù)胃脘部脹痛常達(dá)一年之久，衍生出食少納呆，倦怠乏力等癥狀，應(yīng)以補(bǔ)氣為主。與原方相比，此方用太子參代替人參。吾師認(rèn)為，一則，太子參較人參補(bǔ)氣作用緩和，對(duì)身體的刺激比較小，避免虛不受補(bǔ)，牽連本體。二則患者病久則郁，郁而較易傷陰化火，太子參既可益氣，又可滋陰。結(jié)合患者舌邊尖紅，生氣后病情加重，可知用太子參一舉兩得?；颊呶鸽洳棵洕M，查體腹部鼓音明顯，考慮其年紀(jì)尚輕，各臟腑功能尚健，雖虛不至受攻伐之氣反噬，故在陳皮理氣醒脾的基礎(chǔ)上加用厚樸、大腹皮增強(qiáng)下氣除滿之效以減輕患者的痛苦癥狀。二診中患者納差，加用神曲以健脾和胃，消食化滯。與家人爭(zhēng)吵后再次出現(xiàn)反復(fù)癥狀，結(jié)合患者弦數(shù)之脈象，得出其兼有陰虛火旺之癥，吾師用知母以滋陰兼清熱。不難看出，在臨床中吾師善用古方，辨證準(zhǔn)確，用藥精準(zhǔn)，直達(dá)病所。

4.3 理念先行 重治未病 患者三診，其癥狀已趨于穩(wěn)定，囑患者暢情志，規(guī)律飲食。吾師運(yùn)用中醫(yī)調(diào)理脾胃，重視“治未病”，即在治療疾病的過程中，不僅要改善患者癥狀，更需注重預(yù)防及防止復(fù)發(fā)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“治未病”理念為中醫(yī)防治疾病的理論基礎(chǔ)，經(jīng)歷代醫(yī)家的發(fā)展，目前其內(nèi)涵包括未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)[10]。三診時(shí)著重強(qiáng)調(diào)瘥后防復(fù)：(1)從飲食上指導(dǎo)。注意飲食規(guī)律，患者作為出租車司機(jī)，應(yīng)按時(shí)進(jìn)餐、營(yíng)養(yǎng)均衡、合理膳食。飲食清淡溫和，以保護(hù)胃腸道。畢竟疾病痊愈“三分藥物，七分調(diào)養(yǎng)”。(2)情緒調(diào)節(jié)。五臟與其五志一一對(duì)應(yīng)，彼此之間相互影響，怒喜思悲恐等情緒，皆可引起脾胃升降失調(diào)，使脾胃運(yùn)化功能下降?！夺t(yī)碥·五臟生克說》曰：“木能疏土而脾滯以行”，肝疏泄失調(diào)，氣機(jī)阻滯，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，則出現(xiàn)痞滿、噯氣、呃逆、反酸等癥狀。此例患者生氣易復(fù)發(fā)，正是肝氣犯胃之表現(xiàn)。故精神應(yīng)保持恬淡虛無，避免焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，氣血調(diào)暢，則疾病不再發(fā)生。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“恬淡虛無，真氣從之；精神內(nèi)守，病安從來”。

5 小結(jié)

現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、工作壓力大、飲食習(xí)慣差導(dǎo)致慢性胃炎頻發(fā)，積極防治慢性胃炎已經(jīng)刻不容緩。西醫(yī)治療雖能取得一定的效果，但不良作用明顯，且臨床癥狀較易反復(fù)。中醫(yī)在治療該病時(shí)，以整體觀念為指導(dǎo)思想，以辨證論治為實(shí)踐方式，獲得顯著療效。筆者跟師學(xué)習(xí)，見其運(yùn)用自擬柴枳四君消痞湯治療慢性胃炎達(dá)到了理想的效果。臨床上善用古方而又不拘泥于古方，往往能取得驚人的療效。若能結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，使宏觀之“方”與微觀之“藥”相得益彰，更有利于臨床醫(yī)生靈活化裁，進(jìn)一步推動(dòng)中醫(yī)藥的發(fā)展。