朱春琳 董宏超

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381)

2020年12月14日世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)發(fā)布了2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)顯示：2020年全球新發(fā)乳腺癌病例達(dá)226萬例，首次超過肺癌成為全球最常見癌癥；在中國(guó)，2020年癌癥新發(fā)病例約457萬例，其中乳腺癌新發(fā)病例達(dá)41.6萬例(9.1%)，位列肺癌(17.9%)、結(jié)直腸癌(12.2%)、胃癌(10.5%)之后，居第4位，嚴(yán)重威脅我國(guó)女性的身心健康[1]。乳腺癌的西醫(yī)治療方式以手術(shù)為主，輔以化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療及放射治療等手段。中醫(yī)藥可貫穿于乳腺癌治療的全過程，配合西醫(yī)治療“增效減毒”，可調(diào)節(jié)患者的免疫功能，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

1 乳腺癌的發(fā)生與肝脾密切相關(guān)

乳腺癌屬中醫(yī)“乳巖”“乳石癰”“石奶”等范疇，其發(fā)病與肝、脾二臟密切相關(guān)。南宋·陳自明《婦人大全良方》中言：“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，巉巖崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞，血水滴瀝，此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖”，首次提出了乳巖之名并指出其病因?yàn)楦纹⒂襞?、氣血虧損。元·朱震亨《格致余論》記載：“憂怒抑郁，朝夕累積，脾氣消阻，肝氣積逆，遂呈隱核，名曰乳巖”，指出乳巖最主要的病因責(zé)之憂怒抑郁，與肝脾相關(guān)；又云：“乳房，陽明所經(jīng)；乳頭，厥陰所屬”，從經(jīng)絡(luò)角度闡明了乳腺癌與肝及脾胃的內(nèi)在聯(lián)系。明·陳實(shí)功《外科正宗》中曰：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞塞，聚結(jié)成核”。清·張璐《張氏醫(yī)通》云：“乳巖屬肝脾二臟久郁，氣血虧損”。由此可見，古代歷代醫(yī)家均認(rèn)為情志不暢是乳巖發(fā)病的主要原因，且與肝脾二臟密切相關(guān)。

現(xiàn)代中醫(yī)家在傳承的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)亦是百家爭(zhēng)鳴，然絕大多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為乳腺癌發(fā)病的基本病機(jī)為肝郁脾虛[2]。孟旭莉等[3]認(rèn)為女子以肝為先天，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，如女子思慮過多，肝氣不暢，氣滯血瘀則易成結(jié)，郁而化火則傷及脾；脾胃為后天之本，若患者脾胃虛弱，化源乏力則正氣不足，脾虛生濕，蘊(yùn)而成痰；氣郁與痰濁循肝胃兩經(jīng)膠結(jié)，久而血瘀痰凝結(jié)成于乳，發(fā)為乳巖。李杰提出乳腺癌患者多因七情太過，尤以情緒憤懣抑郁為主，影響肝經(jīng)循行，郁怒傷肝，致肝失疏泄、氣滯日久而化火；肝氣不疏則克伐脾土，或憂思傷脾，健運(yùn)失司，濕濁內(nèi)生形成痰飲，氣血痰三者互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，以致氣滯、血瘀、痰凝內(nèi)蘊(yùn)，結(jié)滯于乳絡(luò)漸成腫塊，而致乳腺癌發(fā)病，故其核心病機(jī)為肝郁脾虛[4]。

2 燮理肝脾宜貫穿乳腺癌治療全程

明·張景岳《景岳全書》記載：“乳巖屬肝脾二臟郁怒，氣血虧損，故初起小核，結(jié)于乳內(nèi)，肉色如故，其人內(nèi)熱夜熱，五心發(fā)熱，肢體倦瘦，月經(jīng)不調(diào)，用加味歸脾湯、加味逍遙散、神效栝樓散，多自消散”，從其記載所用方劑可以看出乳腺癌在治療上以燮理肝脾兩臟為主。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·乳巖》曰：“初宜服神效瓜蔞散，次宜清肝解郁湯……若反復(fù)不應(yīng)者，瘡勢(shì)已成，不可過用克伐峻劑，致?lián)p胃氣，即用香貝養(yǎng)榮湯”，亦體現(xiàn)了治療乳腺癌應(yīng)全程注重肝脾的作用。

癌病是一種全身屬虛、局部屬實(shí)的疾病，因虛而得病，因虛而致實(shí)，故乳腺癌亦屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，治療當(dāng)扶正、祛邪兼顧。乳腺癌的治療過程可分為4個(gè)階段，即圍手術(shù)期、輔助治療期、隨訪期和姑息治療期[5]，4個(gè)階段雖各有其證候特點(diǎn)，治則上各有側(cè)重，但燮理肝脾兩臟當(dāng)貫穿治療全程，且以疏肝健脾為基礎(chǔ)。(1)圍手術(shù)期：圍手術(shù)期乳腺癌患者術(shù)前以肝郁氣滯為主而脾虛不甚，治以疏肝理氣為主、健脾益氣為輔，以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性；術(shù)后雖癌毒之邪已去，然正氣已虛，無力推動(dòng)血液運(yùn)行或因手術(shù)損傷血脈而致局部瘀血，治以健脾益氣生血為主，輔以疏肝行氣以消瘀且使補(bǔ)而不滯，以促進(jìn)患者體力恢復(fù)而為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。(2)輔助治療期：化療期間宜時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，治以健脾和胃、降逆止嘔為主，輔以疏肝理氣；放療期間多見氣陰兩虛證，治以健脾益氣、養(yǎng)陰生津?yàn)橹鳎o以疏肝理氣；內(nèi)分泌治療期間多見肝腎陰虛證，治以滋補(bǔ)肝腎為主，輔以健脾和胃、理氣解郁。(3)隨訪期：患者經(jīng)歷手術(shù)治療、放化療、內(nèi)分泌治療等然后進(jìn)入隨訪期，總體以正氣虧虛為主，可兼見氣滯、血瘀、痰結(jié)等，治以扶正培本、疏肝理氣為主，因脾為后天之本、氣血生化之源，培本以健脾為要，疏肝則有助于氣行、瘀化、痰消，以期降低腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)生存期。(4)姑息治療期：此階段患者病勢(shì)深重，證候復(fù)雜，氣血虧虛明顯又兼見氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等邪實(shí)相互裹結(jié)，既不可一味攻邪而傷正，又不可只扶正而助邪，宜扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施[6]，治療宜以健脾疏肝為基礎(chǔ)，健脾以益氣生血、疏肝以通暢氣機(jī)；若見肝陰(血)不足則加用養(yǎng)血柔肝之品，若見脾腎陽虛則加用補(bǔ)腎溫陽之品，若見肝腎陰虛則加用滋養(yǎng)肝腎之品；輔以活血化瘀、化痰祛濕、解毒散結(jié)、養(yǎng)陰清熱等藥物，以期改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)帶瘤生存期。

3 從燮理肝脾論治乳腺癌的臨床應(yīng)用

燮理肝脾是重視肝脾功能失調(diào)在乳腺癌發(fā)生發(fā)展過程中作用的體現(xiàn)，是乳腺癌治療過程中多種調(diào)和肝脾功能治法的統(tǒng)稱，以疏肝健脾為基礎(chǔ)。王祥麒教授提倡治療乳腺癌時(shí)應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼治，在調(diào)和肝脾、化痰散結(jié)的基礎(chǔ)上，佐以清熱解毒、調(diào)和沖任、寧心安神等藥物，在臨床上常采用經(jīng)驗(yàn)方柴胡郁金湯(基礎(chǔ)方由柴胡、枳殼、郁金、白芍、香附、陳皮、青皮、旋覆花、甘草等組成)加減[7]。項(xiàng)璇等[8]認(rèn)為正氣不足、肝郁脾虛、心神失養(yǎng)乃乳腺癌的主要病因病機(jī)，與肝脾關(guān)系尤為密切，治宜疏肝健脾、寧心安神，選藥常以炒白芍、郁金、炒青皮、五花飲等疏肝理氣解郁，善用炒白術(shù)、黃芪、山藥、茯苓等健脾益氣；并配合季節(jié)性用藥，于春季應(yīng)肝主升發(fā)喜用炒白術(shù)、炒白芍等，于長(zhǎng)夏濕氣困脾喜用廣藿香、佩蘭、炒白扁豆等醒脾化濕和胃。舒鵬提出乳腺癌以肝陰不足為基本病機(jī)，因而提出治療乳腺癌時(shí)強(qiáng)調(diào)柔肝養(yǎng)陰以培本固源，同時(shí)注重調(diào)理脾胃、扶正祛邪以達(dá)“養(yǎng)正積自除”的目的[9]。在臨床觀察研究方面，盛志娟等[10，11]觀察自擬疏肝健脾方(由當(dāng)歸9 g，甘草6 g，白術(shù)20 g，白芍10 g，柴胡25 g，茯苓20 g，山梔子10 g，王不留行30 g，川楝子15 g，生姜20 g組成)在肝氣郁結(jié)型乳腺癌新輔助化療中的臨床效果，對(duì)照組予以FEC(環(huán)磷酰胺+表柔比星+5-Fu)方案化療，治療組在其基礎(chǔ)上予以口服疏肝健脾方，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疏肝健脾方可以增強(qiáng)肝氣郁結(jié)型乳腺癌新輔助化療效果(4周期總有效率治療組97.06%高于對(duì)照組的92.31%)，并可明顯降低化療引起的胃腸道及骨髓抑制反應(yīng)。胡友廷等[12]分析益氣健脾疏肝湯(藥物組成：薏苡仁、黃芪各30 g，柴胡、白術(shù)、郁金、山慈菇各10 g，黨參、白芍、茯苓、當(dāng)歸、八月札、路路通各15 g，石見穿20 g)對(duì)乳腺癌術(shù)后化療患者影響，發(fā)現(xiàn)益氣健脾疏肝湯有利于改善患者免疫功能，增強(qiáng)其抗腫瘤免疫反應(yīng)的能力，提高機(jī)體抗腫瘤效應(yīng)和生活質(zhì)量。在體外實(shí)驗(yàn)研究方面，王圓圓等[13]探討了疏肝健脾飲對(duì)人乳腺癌MCF-10AT細(xì)胞增殖抑制及誘導(dǎo)凋亡的作用，疏肝健脾飲由柴胡12 g，青皮12 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，莪術(shù)9 g組成，研究發(fā)現(xiàn)，疏肝健脾飲能夠顯著抑制乳腺癌MCF-10AT細(xì)胞增殖及誘導(dǎo)凋亡，其抑制率隨作用時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增加，呈現(xiàn)時(shí)間依賴效應(yīng)；尚有其他研究[14]表明，疏肝健脾飲可通過干預(yù)VEGF-C、VEGFR-3、COX-2的表達(dá)而影響淋巴管的生成,抑制乳腺癌癌前病變。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥可貫穿乳腺癌治療的全過程，配合西醫(yī)治療手段“增效減毒”效果確切，已被大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)。古今歷代醫(yī)家均認(rèn)為乳腺癌的發(fā)生與肝脾兩臟密切相關(guān)，故治療乳腺癌當(dāng)以燮理肝脾兩臟功能為要，燮理肝脾又以疏肝健脾為基礎(chǔ)，疏肝以使氣機(jī)條暢、邪氣不得積聚，健脾以使氣血生化有源、正氣得以穩(wěn)固。臨證時(shí)依據(jù)患者證候特點(diǎn)，疏肝、健脾各有側(cè)重，若并見肝陰(血)不足或肝腎陰虛之證，可加養(yǎng)血柔肝、滋補(bǔ)肝腎之品；輔以活血化瘀、化痰祛濕、解毒散結(jié)、養(yǎng)陰清熱等法，上述諸法相互配合從而達(dá)到對(duì)本病的治療作用。在乳腺癌治療過程中注重肝脾兩臟的作用，從燮理肝脾論治乳腺癌具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。