趙思楠，韓國偉，趙 丹，韓佳璇

(1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030024;2.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330004)

“晉陽中醫(yī)兒科推拿”是繼承施派中醫(yī)——張俊民中醫(yī)學術思想，結合了山西省太原市晉中民間流傳的小兒推拿手法而形成的一個中醫(yī)兒科推拿流派。該流派著重“天人合一”的整體觀念，診病強調四診合參，取穴時靈活多變，手穴、體穴配伍，且多應用對穴，隨癥加減，相輔相成，已申報為當?shù)胤俏镔|文化遺產。

韓國偉教授，碩士研究生導師，山西中醫(yī)藥大學第三中醫(yī)院小兒推拿科主任，太原市晉陽中醫(yī)兒科推拿非物質文化遺產繼承人，致力于中醫(yī)兒科推拿的教學、科研與臨床工作30余年，在應用晉陽中醫(yī)兒科推拿治療小兒常見疾病方面具有豐富的臨床經驗。韓教授在治療小兒夜啼時注重繼承與創(chuàng)新，將現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)手法相結合，對該病治療有較為獨到的見地，現(xiàn)將其臨床經驗總結如下。

1 對夜啼的認識

睡眠是人體的生理需要，也是機體功能自我修復的重要生理行為之一，良好的睡眠有助于機體消除疲勞，提高自身免疫力[1]。隨著當代社會兒童生活習慣的改變和學習壓力的不斷增加，我國學齡兒童睡眠障礙的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[2]。研究報道稱，約有25%的兒童存在不同程度和類型的睡眠障礙[3]。夜啼是兒科常見的睡眠障礙之一，指小兒在日間可安靜入睡，入夜則啼哭不安，時哭時止，或每夜定時啼哭，甚至通宵達旦的一類臨床癥狀[4]。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，處于生長發(fā)育的關鍵時期，良好的睡眠極為重要，長期夜啼可影響小兒體格生長及免疫、神經、消化系統(tǒng)等發(fā)育，且可能影響小兒心理健康，不利于其健康成長[5]。現(xiàn)代醫(yī)學并無夜啼病名，認為“夜啼”屬于驚睡，指兒童在深睡眠期的第Ⅲ、Ⅳ期(慢波睡眠中)突然驚醒，或伴尖叫、呼喊、驚恐狀表情，同時也可能伴有自主神經和行為改變[6-8]。小兒夜啼的西醫(yī)發(fā)病機制尚未明確，大部分醫(yī)者認為小兒夜啼可能是由小兒大腦皮層發(fā)育不成熟、異常放電所致，且并無較好的治療手段。西醫(yī)臨床常用鎮(zhèn)靜催眠類藥物干預，雖有一定療效，但因這些藥物多數(shù)并非為兒童所研制，且在臨床缺乏兒童的系統(tǒng)使用評價，長期使用會影響小兒中樞神經系統(tǒng)，并使其產生依賴性，造成小兒生理和心理的發(fā)育異常，一般不建議小兒使用[9]。

中醫(yī)對小兒夜啼的認識和治療有獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)認為，小兒夜啼的病因大致可分為脾寒、驚恐、心火、食積四大類，治療方法也多種多樣，如小兒推拿、穴位貼敷、中藥內服、耳穴貼壓等[10]。其中小兒推拿作為中醫(yī)外治法的重要組成部分，因其療效確切、起效迅速、無毒副作用、方便、實用、安全、易被患兒及家屬所接受等優(yōu)勢被廣泛應用于小兒夜啼的治療。

韓教授認為，脾胃受寒而致腹脹、腹痛為小兒夜啼的主要病因，脾胃受寒的原因可分為先天原因和后天原因兩大類。先天原因多因孕母素體虛寒，或恣食生冷之品導致胎稟不足，脾寒內生;后天原因多因喂養(yǎng)或護理方式不當造成寒邪內侵，氣機凝滯，不通而痛，如用冷乳哺食、穿衣較少等。小兒多“三不足，兩有余”，即肺、脾、腎不足，心、肝有余，脾為后天之本，陰中之至陰，喜溫而惡寒，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，容易受寒邪侵襲，故小兒易入夜腹痛夜啼。臨證時在辨證論治的基礎上結合小兒體質的特殊性進行治療，?？蛇_到事半功倍的效果[11]。朱丹溪曰:“凡小兒有病皆熱。”且小兒為“純陽”之體，心常有余，心藏神，屬火陽，為君主之官，故心易生熱，熱則煩，煩則易出現(xiàn)夜啼。正如《保嬰撮要》所載:“夜啼有二:曰脾寒，曰心熱也。夜屬陰，陰勝則脾臟之寒愈盛;脾為至陰，喜溫而惡寒。寒則腹中作痛……若見燈愈啼者，心熱也，心屬火，見燈則煩熱內生，兩陽相搏，故仰身而啼，其候面赤，手腹俱緩，口中氣熱是也?！币虼耍槍@類患兒韓教授常以健脾散寒、平衡陰陽為治療原則。

2 臨床治療

晉陽中醫(yī)兒科推拿以“陰陽為本、八卦為體、五行為用”為診療學術思想，重視“對穴-對法”的運用。操作時手法瀟灑，剛勁有力且不失柔韌，治療3歲以上的夜啼患兒常配合耳穴貼壓，療效顯著。

2.1 推拿治療

(1)推拿經驗方 ①陰池-陽池。二者位于小天心兩側，靠拇指側者為陽池，靠小指側者為陰池。操作時醫(yī)者用兩拇指指側從小天心處分向兩側，重分陽池30次，輕分陰池10次?！锻颇镁裎ⅰ吩?“正面掌肱交界之橫紋兩頭，即陰陽二穴。小指邊為陰穴，大指邊為陽穴。就橫紋上兩指中分向兩邊抹，為分陰陽。治寒熱往來，膨脹泄瀉，嘔逆，臟腑結閉。”二穴主治臟腑一切寒熱之證，可平衡陰陽，調和氣血，正所謂“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。②一窩風-小天心。一窩風位于小兒手背腕橫紋正中凹陷處，小天心位于大、小魚際交接凹陷處。醫(yī)者操作時一手拇指按揉一窩風，同時食指按揉小天心，按揉一窩風約300次，小天心約100次，按揉一窩風力度稍重于小天心。一窩風適用于因受寒或食積等引起的小兒腹痛，配合小天心，可治療心經有熱而導致的驚惕不安、煩躁、口臭等。③三關-天河水。推三關:醫(yī)者用食、中二指指腹自腕推向肘，300～500次。清天河水:醫(yī)者用食、中二指指腹自腕橫紋推向肘橫紋，100～300次。三關主治一切虛寒病證，推三關可補脾散寒?！夺樉拇蟪伞份d:“心經有熱作痰迷，天河水過洪池?！鼻逄旌铀瓤汕逍闹兄疅幔挚涉?zhèn)靜、寧心、安神。④內勞宮-外勞宮。內勞宮位于掌心，為屈指時中指端與無名指端之間的中點;外勞宮位于手背處，與內勞宮位置相對。操作時，醫(yī)者一手拇指按揉內勞宮，同時食指按揉外勞宮，按揉外勞宮約300次、內勞宮約100次，按揉外勞宮力度稍大于內勞宮。外勞宮適用于一切寒證，可溫陽散寒，祛脾胃之寒邪，配合內勞宮，可清心除煩安神。⑤腹-脾俞。醫(yī)者囑患兒仰臥位，用掌面順時針摩腹約100次。脾俞位于第11胸椎棘突下，督脈旁開1.5寸處，用拇指螺紋面在兩側脾俞按揉約300次。二者配合可健脾消食，緩解小兒因腹部脹滿、疼痛不適導致的夜啼。⑥捏脊。醫(yī)者將兩手拇指置于小兒脊柱兩側，用拇指指腹與食指、中指指腹對合，夾持皮膚，自下而上推進4次，再自上而下推進2次。韓教授認為，背部屬陽，督脈為“陽脈之?！保瑠A脊而上，自下而上捏脊可振奮一身陽氣，疏通經絡，調達氣血，改善臟腑功能，自上而下捏脊，可清小兒心火，祛除煩躁，二者配合，可從陰引陽、從陽引陰，達到調和陰陽之功?，F(xiàn)代研究顯示，脊椎不僅是人體軀干的重要骨性支架結構，也是腦脊髓通向軀體各臟腑組織、發(fā)出神經根的地方和通道，因此捏脊療法可調節(jié)周圍神經，也可影響中樞神經系統(tǒng)，使大腦皮層和自主神經系統(tǒng)的抑制性加強，興奮性降低[12]。

(2)常規(guī)推拿方 即頭面四大手法。頭面四大手法包括開天門、推坎宮、揉太陽、揉耳后高骨，每個手法20～30次?！邦^為諸陽之會”，頭面部多分布氣血旺盛的陽經，通過頭面四大手法可調節(jié)小兒氣血陰陽，使其心寧神安，且在頭面部進行推拿可有效改善小兒全身血液循環(huán)，調節(jié)周圍神經興奮性，抑制過于興奮的中樞神經，使興奮和抑制處于相對平衡的狀態(tài)，從而有效調節(jié)大腦皮質功能[13]。韓教授操作時，多先對小兒進行手部操作，然后再進行頭面部操作，以緩解小兒恐懼不適的心理，增加患兒對醫(yī)者的熟悉感和信任感，從而提高治療效果。

2.2 耳穴貼壓 耳穴是分布于耳郭上的腧穴，與人體的臟腑、經絡有密切聯(lián)系，人體五臟六腑及各器官在耳郭上均有相應的代表區(qū)，正如《靈樞·口問》所言:“耳者，宗脈之所聚也?！倍ǒ煼ㄗ鳛橹嗅t(yī)傳統(tǒng)療法之一，早在《黃帝內經》中就有記載，該法具有作用廣泛、奏效迅速、操作簡單、不良作用少、易被接受等優(yōu)點[14]。耳穴貼壓作為耳穴療法的重要組成部分之一，在治療小兒夜啼時，韓教授常選取脾、心、神門、內分泌、交感等穴位。具體操作:應用75%酒精棉球消毒耳穴，用拇指和食指以適當?shù)牧Χ劝慈喽?～5次，然后取0.5 cm×0.5 cm的醫(yī)用膠布將王不留行籽固定于所取穴位。

3 病案舉隅

患兒，男，4歲，2020年9月20日初診。其母代訴:患兒夜寐不安1個月余。患兒平素形體瘦弱，納食不香，喜肉類及油炸食品，蔬菜及水果攝入較少?；純?個月前因食冷飲后出現(xiàn)夜眠差，哭鬧不止并伴腹痛，翻身頻繁，喜趴著睡。初起家長并未重視，未予系統(tǒng)治療，后出現(xiàn)煩躁，口臭，便干，3～4 d一行。查體:面色黃，唇紅，舌尖紅，苔薄黃，指紋紫滯，脈沉弦滑?；純盒母纹⒎文I未見明顯異常，排除發(fā)熱、口瘡、腸套疊等疾病引起的啼哭。中醫(yī)診斷:夜啼(脾寒型)。治法:健脾散寒，清心除煩，平衡陰陽。處方:分推陰池(3 min)、陽池(1 min)，同時按揉一窩風(3 min)及小天心(1 min)，按揉外勞宮(3 min)、內勞宮(1 min)，推三關(2 min)，清天河水(1 min)，揉腹(3～5 min)，按揉脾俞(3 min)，捏脊自下而上4次，后自上而下2次。操作時以散寒為主的穴位力度宜重，時間宜長，配合頭面四大手法為起式，以捏脊療法為收式結束操作。推拿結束后，在患兒耳穴脾、心、神門、交感、內分泌進行耳部貼壓療法，囑家長每日睡前輕輕按壓5～10 min，以患兒耐受為度。施以上述操作后患兒當夜未哭鬧，輾轉減少，煩躁減輕，晨起大便解。治療3次后，患兒夜啼癥狀改善明顯，偶有發(fā)作，但其神情倦怠，面色黃，語聲低微，不欲飲食，舌苔白。治以健運脾胃、安神定志為主，調整推拿處方如下:補脾經(3 min)，按揉板門(3 min)，運內八卦(3 min)，順時針揉腹(3 min)，點揉天樞穴(1 min)，按揉足三里(3 min)，點揉脾俞(1 min)，自下而上捏脊4次，配合頭面四大手法(2 min)。治療7次后，患兒夜臥安，精神可，面色轉潤，進食量增加，大便調。

按語:韓教授認為，小兒夜啼病機與心、脾密切相關。明·萬全指出:“小兒脾常不足者，脾司土氣。兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故不足?！毙号K腑嬌嫩，脾胃對水谷精微運化能力差，飲食不當容易損傷脾胃。該患兒平素嗜肥甘厚味，致脾胃虛弱，形體消瘦，外加冷飲，導致寒邪凝滯脾胃，氣機不通，不通則痛，故在1個月前突然出現(xiàn)夜間腹痛，哭鬧不止的現(xiàn)象，正所謂“胃不和則臥不安”。小兒為純陽之體，有“陽常有余，陰常不足”的生理特點，且根據(jù)中醫(yī)五行相生，心為脾之母，母病及子，子病犯母，二者相互影響。雖很多患兒初期是因脾胃虛寒所致的夜啼，但病情日久容易化熱，擾亂心神。故治療時要在辨證論治的基礎上考慮小兒特殊的生理病理特點，治以健脾散寒、清心除煩、平衡陰陽，并囑家長注意對小兒的日常調護，合理搭配飲食。

4 討論

韓教授多從脾胃論治小兒夜啼，強調日常重視小兒的喂養(yǎng)方式和護理方式。小于6個月的嬰幼兒給予母乳時切不可冷乳哺食，母親也需盡量避免服用過于寒涼的食物;大于6個月搭配奶粉的小兒，家長要格外注意奶粉的配比濃度，不可過高或過低，避免引起小兒胃腸不適;搭配輔食的小兒要少食增加胃腸負擔、產氣較多的食物，如玉米、紅薯、豆類等，也要避免攝入過于滋膩的食物。此外，給小兒營造良好的睡眠環(huán)境也十分重要，避免讓小兒養(yǎng)成不良的入睡習慣，如拍抱入睡、奶睡、過晚入睡、睡前進行過于興奮的游戲或在睡前哺食過飽等[15]。小兒推拿作為我國特有的自然療法，對小兒是一種有序的、良性的雙向刺激，可作為治療小兒夜啼的首選方法。韓教授作為晉陽中醫(yī)兒科推拿的繼承人，繼承了前人的學術思想，并不斷創(chuàng)新，注重結合現(xiàn)代醫(yī)學，提出了“對穴-對法”治療理念，操作時手法輕巧、柔和、滲透，臨床效果較好，值得推廣與學習。