金 澤，于艷玲

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150006;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150035)

橈神經(jīng)麻痹是臨床較為常見的一種周圍神經(jīng)疾病，若治療不佳會(huì)對(duì)患者日常生活產(chǎn)生不利影響。西醫(yī)治療該病給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物或?qū)I(yè)康復(fù)訓(xùn)練，但藥物服用過久會(huì)引起肝腎功能損傷，而后者則可能給患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)壓力。

筆者在臨床出診時(shí)曾遇見1例橈神經(jīng)麻痹的患者，應(yīng)用經(jīng)顱重復(fù)針刺法聯(lián)合芒針透刺治療取得了較好的療效，現(xiàn)分享如下。

患者，男，20歲，2019年9月6日就診。主訴:右側(cè)前臂麻木無力伴腕不能背伸2 d?；颊? d前軍訓(xùn)勞累，且與同學(xué)晚間飲酒，導(dǎo)致夜晚睡覺枕壓右側(cè)上肢麻木而不自知，清晨醒后出現(xiàn)右前臂麻木無力沉重感，未在意，后逐漸出現(xiàn)手腕不能背伸、手背側(cè)皮膚麻木感、拇指活動(dòng)較困難，遂來就診。查體:右上肢肌力3級(jí)，握力減弱，右手腕不能背伸，手指活動(dòng)困難，第1、2掌骨間皮膚淺感覺減退，右側(cè)肱二頭肌腱反射降低，橈骨膜肌腱反射降低。舌偏紅，苔黃膩，脈沉滑有力。查頸椎X線示:頸椎曲度變直。查肌電圖提示:傳導(dǎo)速度降低。西醫(yī)診斷:橈神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷:痿證(濕熱浸淫證)。治則:清熱利濕，舒筋活絡(luò)。給予經(jīng)顱重復(fù)針刺法聯(lián)合芒針透刺治療。取穴:病灶對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)中2/5、病灶對(duì)側(cè)感覺區(qū)中2/5、C5～T1頸夾脊、肩髃、肩髎、極泉、臂臑、手五里、曲池、尺澤、手三里、陽溪、陽池、外關(guān)、偏歷、合谷。囑患者取坐位，刺手和穴位常規(guī)消毒后，取華佗牌0.30 mm×40 mm毫針于對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)中2/5、對(duì)側(cè)感覺區(qū)中2/5斜向下成15°角刺入25～30 mm，捻轉(zhuǎn)稍加提插，由徐到疾至200 r/min以上，連續(xù)3～5 min，休息5 min后再重復(fù)刺激，一般施術(shù)3次。夾脊穴取0.30 mm×60 mm毫針于椎旁0.5寸直刺進(jìn)針50 mm;針刺極泉時(shí)，囑其大臂向外上方展開，用華佗牌0.30 mm×125 mm芒針在極泉下1寸避開腋動(dòng)脈，采用單手進(jìn)針或夾持進(jìn)針法，朝肩髃方向刺入75～100 mm，勿刺入關(guān)節(jié)腔，施以輕度提插捻轉(zhuǎn)以患者手部有觸電感為宜。芒針在肩髃處進(jìn)針向下透手五里、曲池透偏歷、陽池透四瀆，并在手五里、偏歷、四瀆加刺毫針。芒針進(jìn)針時(shí)，刺手與皮膚成30°角用力快速進(jìn)針，隨針尖深入，押手緊隨針身逐步下移，與刺手相互配合，邊進(jìn)針邊調(diào)整深度和角度，使針尖抵達(dá)或指向被透刺腧穴深部，此時(shí)刺手提按針柄，獲得針感。其余穴位進(jìn)針13～35 mm，施以提插捻轉(zhuǎn)使之得氣。得氣后在3組芒針(肩髃和手五里、曲池和偏歷、陽池和四瀆)透刺穴位和被透刺穴位上加用電針，近心端穴位連負(fù)極，遠(yuǎn)心端穴位連正極，給予疏密波，以前臂有輕微震動(dòng)感且患者耐受為宜。芒針在出針時(shí)應(yīng)輕捻緩?fù)耍脽o菌棉球壓住針孔1～2 min，防止出血或疼痛。鼓勵(lì)患者積極活動(dòng)患肢，減少后遺癥。每日治療1次，每周6次。經(jīng)過經(jīng)顱重復(fù)針刺法、芒針透刺、毫針、電針配合治療12 d后，患者右側(cè)上肢肌力恢復(fù)至5級(jí)，手腕可背伸，手指活動(dòng)自如，第1、2掌骨皮膚感覺較前明顯恢復(fù)。

按語:橈神經(jīng)是臂叢后束的主要神經(jīng)，由C5～T1的神經(jīng)根組成，支配肌肉主要為伸肌，主要功能為伸肘、伸腕和伸指。橈神經(jīng)位置表淺，是臂叢神經(jīng)中最易受損的神經(jīng)[1]。橈神經(jīng)麻痹是臨床較為常見的一種周圍神經(jīng)疾病，多由外傷、酗酒、肱骨骨干骨折、感染、頸椎病及手臂長(zhǎng)時(shí)間放置位置不當(dāng)引起，主要表現(xiàn)為不能伸腕和伸指，前臂不能旋后，橈骨骨折、前臂屈曲力明顯減弱，前臂背面和拇指及第l、2掌骨間隙背面皮膚的感覺減退或消失，典型癥狀為垂腕[2]。目前西醫(yī)治療橈神經(jīng)麻痹時(shí)根據(jù)致病因素的不同采取相應(yīng)的治療措施，如有骨折則處理骨折[3-4]，如有神經(jīng)斷傷一般需神經(jīng)縫合，有瘢痕壓迫時(shí)行神經(jīng)松解術(shù)等。藥物治療以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主，可口服B族維生素類藥物如甲鈷胺等或肌內(nèi)注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等;若由炎癥導(dǎo)致且為早期，可應(yīng)用地塞米松或潑尼松以減少神經(jīng)水腫。疼痛明顯者加用扶他林等藥物以鎮(zhèn)痛。該病后期多采用微波、紅外線、肌電生物反饋配合手功能康復(fù)訓(xùn)練等，但醫(yī)療費(fèi)用較為昂貴，給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)壓力，且長(zhǎng)期口服藥物對(duì)患者肝腎功能損害較大，而針灸不失為一種治療該病經(jīng)濟(jì)、安全有效的方法。

橈神經(jīng)麻痹可歸屬于中醫(yī)“垂腕癥”或“腕癱風(fēng)”范疇，以肢體軟弱無力、不得隨意運(yùn)動(dòng)、日久而致肌肉萎縮或肢體癱瘓為特征，中醫(yī)認(rèn)為該病屬于痿證，一般由氣血虛弱或感受濕熱外邪或因跌打損傷導(dǎo)致瘀血阻滯，致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻遏，使宗筋失養(yǎng)弛縱，不能束骨而利關(guān)節(jié)，致使肌肉軟弱無力。《七松巖集常見病證辨治》載:“痿證在里，屬精神氣血之不足……由氣血不得充周之故?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚种赋?“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿。”認(rèn)為濕熱也是痿證致病因素之一。根據(jù)中醫(yī)辨證理論，結(jié)合患者體質(zhì)與發(fā)病原因，臨床常以補(bǔ)益氣血、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)等為痿證的治療原則。本案結(jié)合患者濕熱體質(zhì)，以清利濕熱、舒筋活絡(luò)為治療原則。

近年來臨床多用針灸治療橈神經(jīng)麻痹，各家均有特色。殷博涵等[5]采用靳三針(痿三針包括合谷、曲池、尺澤;攣三針包括尺澤、極泉、內(nèi)關(guān);肩三針包括肩Ⅰ針即肩髃，肩Ⅱ針在肩髃同水平前2寸、肩Ⅲ針在肩髃水平后2寸等穴位)聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯(黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，桃仁10 g，紅花10 g，甘草泡地龍15 g，川芎10 g，赤芍10 g)治療橈神經(jīng)麻痹患者1例，治療2周后，患者右手及前臂的力量均明顯改善，且肌力大致恢復(fù)正常，腕下垂癥狀消失。朱雪梅等[6]研究顯示，陽池穴合谷刺法治療橈神經(jīng)麻痹療效確切，優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。張盾盾等[7]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療(口服甲鈷胺，并配合康復(fù)訓(xùn)練及肌電生物反饋)基礎(chǔ)上加用循經(jīng)皮下留置針及溫針灸治療橈神經(jīng)損傷，療效更優(yōu)。尤明惠[8]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)加電針治療橈神經(jīng)麻痹的療效優(yōu)于常規(guī)針刺加電針，患者手指運(yùn)動(dòng)及伸腕功能恢復(fù)更顯著。

《素問·痿論》指出:“治痿獨(dú)取陽明。”橈神經(jīng)的分布與陽明經(jīng)走形重疊[9]，故選穴多以陽明經(jīng)穴位為主。肩髃、臂臑、手五里、曲池、手三里、偏歷、陽溪、合谷可激發(fā)陽明經(jīng)氣，同時(shí)這些穴位大都分布于伸肌或伸肌肌腱，針刺可達(dá)到益氣養(yǎng)血通絡(luò)之效。極泉、肩髎、尺澤、外關(guān)、陽池為局部取穴，可起到疏經(jīng)活絡(luò)、濡養(yǎng)經(jīng)筋的作用。C5～T1為在現(xiàn)代解剖基礎(chǔ)上發(fā)展而來的經(jīng)驗(yàn)效穴，有治病求本之功。

經(jīng)顱重復(fù)針刺法由國(guó)家名老中醫(yī)孫申田創(chuàng)立，是通過一定的手法，如快速捻轉(zhuǎn)頭針至200 r/min，連續(xù)3～5 min，以達(dá)到一定刺激量，使積累刺激強(qiáng)度穿過高阻抗顱骨而作用于相對(duì)應(yīng)的大腦皮質(zhì)，從而激活和調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)細(xì)胞而起到治療作用[10]。該案通過針刺刺激患者手部運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺區(qū)，并施以經(jīng)顱重復(fù)針刺法，使刺激量達(dá)到一定的程度，激活大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞，從而使運(yùn)動(dòng)和感覺功能恢復(fù)。經(jīng)顱重復(fù)針刺法是一種治療腦及周圍神經(jīng)疾病的方法，簡(jiǎn)便、價(jià)廉、操作方便、無不良反應(yīng)，臨床可用于治療各種疾病。該法雖有輕微創(chuàng)傷，但這種創(chuàng)傷患者完全可以接受。如李昌鑫[11]采用經(jīng)顱重復(fù)針刺法治療卒中后抑郁，連續(xù)治療4周后發(fā)現(xiàn)，療效與口服鹽酸舍曲林片治療相當(dāng)，均可緩解卒中后抑郁患者抑郁情緒，提高日常生活能力和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，且經(jīng)顱重復(fù)針刺法起效更快。李晨陽[12]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱重復(fù)針刺法在遠(yuǎn)期療效、改善偏頭痛患者癥狀及情感功能方面的療效優(yōu)于常規(guī)針刺。

《靈樞·官針》言:“九針之宜，各有所為;長(zhǎng)短大小，各有所施也，不得其用，病能弗移?！敝赋鲂枰鶕?jù)病情選取針具。對(duì)于邪氣入絡(luò)較廣或某些頑固性疾病，用芒針針刺可有意想不到的效果。芒針透刺在臨床可治療不同疾病，如賈澤坤等[13]用芒針透刺治療卒中后中樞性疼痛的療效優(yōu)于口服普瑞巴林;杜茜茜[14]應(yīng)用芒針透刺法治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹恢復(fù)期取得了較好的療效;龐金榜等[15]證實(shí)芒針透刺在治療婦科子宮疾病方面也有很好的療效。正如《針灸大成》所言:“有病遠(yuǎn)道者，必先使氣至病所?！笔┬g(shù)要求方向準(zhǔn)確、輕捻徐入，方能使氣至病所[16]。

綜上，應(yīng)用芒針透刺治療橈神經(jīng)麻痹是因其神經(jīng)分布比較薄淺且以局部肌肉癱瘓為主，利用芒針一針透刺多穴、刺激量大等特點(diǎn)，激發(fā)經(jīng)脈之氣，進(jìn)一步提高治療療效。楊兆剛認(rèn)為，芒針要在主穴上施行不同的手法，同時(shí)變換針刺方向、深度，可使感應(yīng)向不同區(qū)域放散，可以反射地調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)及大腦皮層功能，從而達(dá)到增加機(jī)體抗病能力、治愈疾病的目的[17]。同時(shí)借助電針疏密波，能加快新陳代謝，促進(jìn)氣血運(yùn)行，提高神經(jīng)細(xì)胞的氧利用率，促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)和再生[18-19]?？傊?，經(jīng)顱重復(fù)針刺法聯(lián)合芒針透刺、電針治療橈神經(jīng)麻痹，可通過激發(fā)手陽明大腸經(jīng)氣血，改善患肢的血液循環(huán)，有助于橈神經(jīng)麻痹的恢復(fù)。