嚴(yán)憲峰，張寶珍，王小星，程志強(qiáng)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，護(hù)士和助產(chǎn)士約占全球衛(wèi)生工作者的一半[1]。截至2019年底,全國(guó)注冊(cè)護(hù)士數(shù)量達(dá)到445萬(wàn)[2]。有研究表明，護(hù)士是三大壓力最大(教育工作者、衛(wèi)生工作者、社會(huì)服務(wù)者)的職業(yè)群體之一[3]。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)護(hù)理工作的高要求，高密度、高強(qiáng)度的護(hù)理工作特點(diǎn)，護(hù)護(hù)關(guān)系以及護(hù)患關(guān)系等均給護(hù)士帶來(lái)壓力[4]。護(hù)士長(zhǎng)期處于壓力情境中不僅對(duì)心理健康具有負(fù)面影響，還降低了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[5]。調(diào)查顯示,我國(guó)護(hù)士由壓力引發(fā)的焦慮、抑郁、職業(yè)倦怠患病率分別為43.4%，61.7%，62.8%[6-8]。心理靈活性是指覺(jué)察和接納個(gè)體所有經(jīng)歷的事情,包括擁有的記憶、想法、情緒和感受本身,并按照自己的價(jià)值方向堅(jiān)持或改變行動(dòng)的能力；個(gè)體不把精力用在回避痛苦等消極記憶、情緒或感受上[9]。王平[10]提出心理靈活性是心理健康的保護(hù)性因素，因此心理靈活性對(duì)促進(jìn)臨床護(hù)士心理健康具有重要的意義。本研究聚焦于臨床護(hù)士心理靈活的研究并進(jìn)行綜述,以期為解決我國(guó)臨床護(hù)士的心理問(wèn)題提供新視角,為我國(guó)開(kāi)展臨床護(hù)士心理靈活性研究提供參考。

1 心理靈活性概述

1.1 心理靈活性的來(lái)源與概念 2004年,心理靈活性這個(gè)詞語(yǔ)首次出現(xiàn)在一本名為《正念與接受:擴(kuò)展認(rèn)知行為傳統(tǒng)》的書(shū)中,但是書(shū)中卻沒(méi)有明確的定義[11]。2006年,接納與承諾療法(ACT)的創(chuàng)立人Hayes等[12]基于相關(guān)研究將心理靈活性定義為能夠靈活地、不做無(wú)謂抗?fàn)幍亟佑|當(dāng)下和接納自己內(nèi)在經(jīng)驗(yàn),堅(jiān)持符合自己價(jià)值行為,或者調(diào)節(jié)自己的行為使其符合價(jià)值。2010年,Kashdan[13]提出心理靈活性是由三大關(guān)鍵部分組成:執(zhí)行功能、默認(rèn)心理狀態(tài)及個(gè)人特征。2013年,Dionne等[14]詳細(xì)闡述了以心理靈活性為核心的ACT治療模型和以心理僵化為核心的ACT病理模型。同年, Mccracken[15]提出心理靈活性是在一種心理競(jìng)爭(zhēng)的心理情境下,以目標(biāo)為方向,一種能夠在行為上做出改變或繼續(xù)努力的能力。2015年,胡蕾等[16]認(rèn)為心理靈活性是指作為一個(gè)有意識(shí)的人，更充分地接觸此時(shí)此刻的能力，從而能在行為上做出改變或持久努力以達(dá)到既定的價(jià)值觀目標(biāo)?？v觀2006年—2015年不同學(xué)者對(duì)心理靈活性的定義,雖然定義相似,但是缺乏一些關(guān)鍵概念的解釋,科普性差。2018年,張琳娜等[17]將心理靈活性的定義簡(jiǎn)單概括為堅(jiān)持或改變行為的能力。2019年,全科小詞典對(duì)心理靈活性的簡(jiǎn)單概括進(jìn)行了補(bǔ)充,心理靈活性是指覺(jué)察和接納個(gè)體所有經(jīng)歷的事情,包括擁有的記憶、想法、情緒和感受本身,并按照自己的價(jià)值方向堅(jiān)持或改變行動(dòng)的能力[9]。至此,心理靈活性的定義不僅簡(jiǎn)單明了,還極具說(shuō)服力。

1.2 心理靈活性的理論背景 心理靈活性是ACT的核心[18]。它以功能性語(yǔ)境主義為哲學(xué)背景[19]，以關(guān)系框架理論[20]為理論基礎(chǔ)。

功能性語(yǔ)境主義為現(xiàn)代科學(xué)哲學(xué)流派,融合了語(yǔ)境主義與實(shí)用主義[21]。語(yǔ)境主義將心理事件看作是由現(xiàn)在所處周圍環(huán)境的刺激與具體情景(過(guò)去的經(jīng)歷)之間不斷相互作用的結(jié)果,并強(qiáng)調(diào)認(rèn)知的重要性[22]。實(shí)用主義強(qiáng)調(diào)以目標(biāo)為導(dǎo)向,采取有效的行為。因此,心理治療師對(duì)個(gè)人進(jìn)行ACT時(shí),需結(jié)合個(gè)人過(guò)去的經(jīng)歷去分析個(gè)人心理活動(dòng)狀態(tài)的發(fā)生發(fā)展過(guò)程,鼓勵(lì)個(gè)人悅納自己的負(fù)性情緒,并依據(jù)個(gè)人要達(dá)到的治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)性化治療。同時(shí),個(gè)人需朝著目標(biāo)給予行動(dòng)。

關(guān)系框架理論(BRT或RFT)是美國(guó)心理學(xué)家海斯等在斯金納關(guān)于“言語(yǔ)行為”[23]的觀點(diǎn)基礎(chǔ)上提出的有關(guān)人類語(yǔ)言和認(rèn)知的行為分析觀點(diǎn)。關(guān)系框架理論認(rèn)為人類語(yǔ)言與認(rèn)知的核心是給事物建立任意聯(lián)系,并改變事物的原有功能[24]。人類給事物建立任意聯(lián)系主要通過(guò)相互推衍、聯(lián)合推衍兩種方式形成關(guān)系網(wǎng)絡(luò)框架。在這種關(guān)系網(wǎng)絡(luò)框架下,某一事件的功能發(fā)生了改變,與之相關(guān)事件的功能也會(huì)發(fā)生改變,這就叫做轉(zhuǎn)換[25]，如觸景生情。相互推衍指從一個(gè)方向上習(xí)得的關(guān)系就能推衍出另一個(gè)相反方向的關(guān)系[25]，如當(dāng)你知道1顆蘋(píng)果的重量重于1顆梨的重量時(shí),你可以推理出1顆梨的重量要比1顆蘋(píng)果的重量輕。聯(lián)合推衍指相互推衍的2個(gè)或多個(gè)關(guān)系之間相互聯(lián)合、合并,可以推衍出第3個(gè)或更多事物之間的關(guān)系[25],如蘋(píng)果的重量>梨的重量，梨的重量>柑橘的重量,那么你能推出蘋(píng)果的重量>柑橘的重量。葛紅玥[26]的研究表明：人在建立聯(lián)系的過(guò)程中所具備的推衍能力具有兩面性,一方面?zhèn)€人可以通過(guò)聯(lián)系對(duì)即將發(fā)生的情景預(yù)先在腦海中進(jìn)行演示,從而提高反應(yīng)選擇與適應(yīng)能力；另一方面,個(gè)人對(duì)所建立的聯(lián)系過(guò)度考慮,心理反應(yīng)會(huì)受限,心理靈活性下降。因此,關(guān)系框架理論與心理靈活性模型和心理僵化模型有著密切的聯(lián)系。心理靈活性模型是基于關(guān)系框架理論的行為改變模型,是接納承諾療法的六大治療過(guò)程,其主要包括6個(gè)方面:接納,認(rèn)知解離,以己為景,關(guān)注當(dāng)下,明確價(jià)值與承諾行動(dòng),與之相反的6個(gè)方面即心理僵化模型:經(jīng)驗(yàn)性回避、認(rèn)知融合、概念化自我、脫離當(dāng)下、價(jià)值不清與無(wú)效行為[27]。賴熊等[28]的研究表明心理靈活性模型的6個(gè)方面相互聯(lián)系又相互促進(jìn)，是個(gè)不可分割的整體。胡知仲等[29]的研究表明心理僵化模型的6個(gè)方面是相互聯(lián)系又相互影響的,打破了特定的心理問(wèn)題是由特定的心理病理過(guò)程導(dǎo)致的傳統(tǒng)模式,這6個(gè)方面可同時(shí)對(duì)同一心理問(wèn)題產(chǎn)生不同程度的影響。

2 心理靈活性的常用測(cè)評(píng)工具

2.1 接納與行動(dòng)問(wèn)卷第2版(the Acceptance and Action Questionnaire-Ⅱ,AAQ-Ⅱ) AAQ-Ⅱ是來(lái)源于Hayes等[30]開(kāi)發(fā)的接納與行動(dòng)問(wèn)卷第一版,并經(jīng)過(guò)Bond等[31]于2011年修訂而成,是廣泛用來(lái)測(cè)量心理靈活性的量表。該量表包括7個(gè)條目,采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,從“從未”到“總是”分別計(jì)1～7分,總分越高表明心理靈活性越低。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.88,3個(gè)月與12個(gè)月的重測(cè)信度分別為0.81與0.79[32]。目前,多種翻譯版本的接納與行動(dòng)問(wèn)卷第二版在不同人群中得到了廣泛的認(rèn)可。Yavuz等[33]的研究證實(shí)土耳其版本的接納與行動(dòng)問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.84。Karekla等[34]的研究表明希臘版本的接納與行動(dòng)問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.92。曹靜等[35]于2013年將此量表在大學(xué)中進(jìn)行漢化,中文版的接納與行動(dòng)問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.88,重測(cè)信度為0.80,信效度良好。

2.2 認(rèn)知融合問(wèn)卷-7(the Cognitive Fusion Questionnaire-7) 該問(wèn)卷由Gillanders等[36]于2014年編制,是國(guó)外專門用于評(píng)估認(rèn)知融合的評(píng)估工具。該問(wèn)卷包括7個(gè)條目,采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,從“從不正確”到“總是正確”分別計(jì)1～7分,總分越高表明認(rèn)知融合水平越高,心理靈活性越低。該量表的有效性和可靠性已經(jīng)得到充分證實(shí),且已被翻譯成韓語(yǔ)[37]、日語(yǔ)[38]、德語(yǔ)[39]等多種語(yǔ)言進(jìn)行運(yùn)用。目前,該量表尚未在中國(guó)引進(jìn)與應(yīng)用。

2.3 認(rèn)知融合問(wèn)卷-13(the Cognitive Fusion Questionnaire-13) 該問(wèn)卷由Gillanders等[40]于2010年編制。該量表共有13個(gè)條目,分為2個(gè)維度,分別測(cè)量人的認(rèn)知融合與認(rèn)知解離,認(rèn)知融合維度包含9個(gè)條目,認(rèn)知解離維度包含4個(gè)條目。每個(gè)條目采取Likert 7級(jí)評(píng)分法,從“明顯不符合”到“明顯符合”分別計(jì)1～7分。認(rèn)知融合維度總分越高,認(rèn)知融合程度越高,心理靈活性水平越低;認(rèn)知解離維度為反向計(jì)分,總分越高,認(rèn)知解離程度越高,認(rèn)知融合程度越低,心理靈活性水平越高。量表在臨床樣本中的Cronbach′s α系數(shù)為0.88,在非臨床樣本中的Cronbach′s α系數(shù)為0.86,1個(gè)月的重測(cè)信度為0.82[40]。張維晨等[41]將該量表進(jìn)行漢化并進(jìn)行文化調(diào)適后形成單維度的中文版認(rèn)知融合問(wèn)卷-9(the Cognitive Fusion Questionnaire-9),該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.92,重測(cè)信度為0.72。中文版認(rèn)知融合問(wèn)卷-9(the Cognitive Fusion Questionnaire-9)在國(guó)內(nèi)健康心理學(xué)領(lǐng)域中常用[42-43]。

2.4 心理靈活性綜合問(wèn)卷(the Comprehensive Assessment of ACT Processes,CompACT) 該問(wèn)卷是由Francis等[44]于2016年編制,用于評(píng)估心理靈活性的全貌，共23個(gè)條目,3個(gè)維度(經(jīng)驗(yàn)開(kāi)放性、行為意識(shí)、價(jià)值行動(dòng)),采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,從“從未”到“總是”分別計(jì)0～6分,經(jīng)驗(yàn)性開(kāi)放性維度中的3個(gè)條目(條目7、條目8、條目10)、價(jià)值行動(dòng)維度的8個(gè)條目采用反向計(jì)分法,得分累加，總分越高心理靈活性越低。研究顯示量表各維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.90，0.87和0.90[44]。我國(guó)學(xué)者將該量表進(jìn)行漢化并調(diào)試,形成中文版的3個(gè)維度15條目的CompACT,并將中文版的CompACT應(yīng)用于金融工作人員中證實(shí)具有良好的信效度[45]。

3 心理靈活性對(duì)臨床護(hù)士的影響

近年來(lái),越來(lái)越多的研究者關(guān)注臨床護(hù)士的心理靈活性,心理靈活性對(duì)臨床護(hù)士的心理健康與護(hù)理工作具有十分重要的意義。徐英萍等[46]在40名夜班護(hù)士的樣本中發(fā)現(xiàn),有50%的夜班護(hù)士伴有焦慮情緒,55%的護(hù)士伴有抑郁情緒,且心理靈活性與焦慮、抑郁情緒高度相關(guān),心理靈活性水平越高的夜班護(hù)士焦慮抑郁發(fā)生的概率越低,心理健康水平越高。多數(shù)研究結(jié)果表明,臨床護(hù)士的心理靈活性水平與工作投入水平呈正相關(guān),即心理靈活性水平高的護(hù)士對(duì)工作越敬業(yè)[47-48]。高水平的工作投入有利于提高護(hù)士的工作能力[49]與工作績(jī)效[50],促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升[51],降低護(hù)士的離職意向[51]。Duarte等[52]的研究報(bào)道腫瘤科護(hù)士的心理靈活性水平與職業(yè)倦怠呈負(fù)相關(guān)。 Sarabia-Cobo等[53]對(duì)分布在西班牙51個(gè)城市的97個(gè)老年中心的291名老年護(hù)士進(jìn)行職業(yè)倦怠與心理靈活性相關(guān)性調(diào)查時(shí),研究結(jié)果與Duarte等[52]的研究結(jié)果相似,即心理靈活性越低,臨床護(hù)士越倦怠自身的護(hù)理工作。Purpora等[54]的研究指出,臨床護(hù)士的職業(yè)倦怠就意味著病人護(hù)理不足,病人安全風(fēng)險(xiǎn)增加和護(hù)理質(zhì)量的下降。

4 臨床護(hù)士心理靈活性的干預(yù)

針對(duì)臨床護(hù)士心理靈活性的干預(yù)措施相對(duì)缺乏,現(xiàn)有的干預(yù)措施主要是ACT與冥想訓(xùn)練。

4.1 ACT ACT是基于正念技術(shù)的第三代行為治療技術(shù)，它的最終目標(biāo)不是減輕個(gè)人的臨床癥狀,而是幫助個(gè)體覺(jué)察早已存在的內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)，掌握有效的應(yīng)對(duì)方式來(lái)應(yīng)對(duì)不良情緒,按照個(gè)體的價(jià)值觀做出行為改變，最終提高個(gè)體的心理靈活性[55]。Waters等[56]將35名醫(yī)護(hù)人員按報(bào)名順序分為ACT組17人、對(duì)照組18人,ACT組由ACT治療師以團(tuán)體形式(8～12名)向其講授正念結(jié)合價(jià)值行動(dòng)的各種技能,同時(shí)要求參與者在培訓(xùn)課程即將結(jié)束時(shí)討論如何將正念結(jié)合價(jià)值行動(dòng)的各種技能運(yùn)用到生活中,培訓(xùn)時(shí)間為09：00～17:00(1 d),對(duì)照組在3個(gè)月后接受ACT。結(jié)果發(fā)現(xiàn),3個(gè)月后干預(yù)組醫(yī)護(hù)人員的心理壓力水平明顯低于對(duì)照組,同時(shí)正念水平提高,認(rèn)知解離增加,心理靈活性水平提高。Barrett等[57]將42名社會(huì)工作者與醫(yī)護(hù)人員隨機(jī)分為線上ACT 22人與線上認(rèn)知行為療法組20人,線上ACT組接受為期2周的ACT課程,線上認(rèn)知行為療法組接受為期2周的認(rèn)知行為療法課程,兩組第1周需完成第1節(jié)、第2節(jié)課程,第2周需完成第3節(jié)課程,研究人員在兩組人員完成線上基線調(diào)查后通過(guò)電子郵件發(fā)送各自網(wǎng)站課程登錄密碼。2周后的干預(yù)結(jié)果顯示兩組社會(huì)工作者與醫(yī)護(hù)人員的壓力、倦怠水平相較于基線有所下降,心理健康水平得到提高。然而,由于干預(yù)時(shí)間短,兩組心理靈活性水平在干預(yù)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前短暫的ACT滿足了醫(yī)護(hù)人員的時(shí)間,更具可行性,但是研究的樣本量較小,其有效性還待進(jìn)一步研究證實(shí)。

4.2 冥想干預(yù) 冥想是一系列自我調(diào)節(jié)的集合,通過(guò)對(duì)注意和覺(jué)知的訓(xùn)練,更加自主地控制覺(jué)知過(guò)程,培育出諸如平和、清明、專注等特定能力[58]。Kasai等[59]將具有冥想經(jīng)驗(yàn)的佛教緬甸人作為觀察組(97人),觀察組每天16:00起床后需在16:00～21：00進(jìn)行每次1 h共10次的冥想訓(xùn)練,在冥想訓(xùn)練期間保持沉默而不思考任何事情,并且深深地專注于自己呼吸的吸入和呼出,對(duì)照組(81人)為緬甸兩家醫(yī)院沒(méi)有冥想經(jīng)驗(yàn)的骨科護(hù)士。結(jié)果表明,在冥想早期階段,觀察組的抑郁、憤怒、疲勞、敵意緩解以及活力增加,而壓力、焦慮的緩解以及靈活性水平的提高只有在冥想訓(xùn)練1年后才能實(shí)現(xiàn)。由此可見(jiàn),冥想訓(xùn)練對(duì)個(gè)體的心理健康顯示出較好的效果,但是不能排除兩組生活環(huán)境的差異,未來(lái)應(yīng)嚴(yán)格分組,進(jìn)一步研究冥想訓(xùn)練對(duì)護(hù)士心理靈活性的影響。

5 展望

綜上所述,關(guān)于臨床護(hù)士心理靈活性的研究在國(guó)內(nèi)處于起步階段,關(guān)注較少。臨床護(hù)士心理靈活性水平與心理健康及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有很大關(guān)系,提高心理靈活性水平可以緩解臨床護(hù)士的心理問(wèn)題并間接促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升?，F(xiàn)有的研究存在以下問(wèn)題并有待完善:①研究?jī)?nèi)容單一：目前大多數(shù)研究是科室臨床護(hù)士心理靈活性與其他心理變量的相關(guān)性研究,缺乏臨床護(hù)士心理靈活性的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析,因此建議使用接納與承諾療法問(wèn)卷第二版與認(rèn)知融合問(wèn)卷評(píng)估臨床護(hù)士的心理靈活性現(xiàn)狀。②研究質(zhì)量有待提高：目前短暫的ACT雖然適用于臨床護(hù)士,但是存在樣本量小等缺陷,亟需開(kāi)展多中心、大樣本研究。冥想訓(xùn)練雖然能提高臨床護(hù)士的心理靈活性水平,但是分組方法存在缺陷,亟需進(jìn)一步驗(yàn)證冥想訓(xùn)練對(duì)護(hù)士心理靈活性的影響。③干預(yù)措施單一：現(xiàn)有提高臨床護(hù)士心理靈活性水平的措施主要是兩種，接納與承諾療法和冥想訓(xùn)練,而心理靈活性模型的六大方面是相互促進(jìn)與相互影響的,因此可以從心理靈活性模型出發(fā),探討正念訓(xùn)練對(duì)臨床護(hù)士心理靈活性的影響。